黎青云，蘭海生，黃玉婷，李金柳，陳志英，顧亞麗

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色）

0 引言

腸造口在臨床上常用來代替肛門進行排便的一種術(shù)式，因其解剖位置特殊以及糞便反復(fù)排出等因素，導(dǎo)致術(shù)后存在諸多護理問題。再加上，近年快速康復(fù)的普及、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用等種種原因，患者住院天數(shù)普遍縮短，導(dǎo)致造口患者及其主要護理人員在住院期間學(xué)習(xí)掌握的相關(guān)造口操作實踐及護理知識嚴(yán)重不足，而造口護理專業(yè)性較強，造口護理欠佳常易引起造口并發(fā)癥，因此，出院后腸造口患者需要得到專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助[1-2]。

2019 年末，一種新型冠狀病毒肺炎在武漢出現(xiàn)，并逐漸在湖北乃至全國其他省份傳播開來[3]，由于新冠肺炎病毒是一種新發(fā)現(xiàn)的病原體，人群普遍缺乏免疫力，易感性高，國家衛(wèi)健委將COVID-19 納入法定傳染病乙類，采用甲類傳染病進行防控和管理，如何在嚴(yán)峻的疫情時期保證腸造口患者既不增加感染風(fēng)險，又能得到安全有效的造口護理，是目前我科亟需解決的問題。“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”具有個性化、不受時間和地域限制等特點，基于此，本研究選取我院60 例結(jié)、直腸癌術(shù)后造口患者作為研究對象，旨在探究基于“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”互動平臺的延續(xù)性護理干預(yù)對患者院外自護能力及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院于2020 年2 月至2020 年5 月期間胃腸外科60 例傷口造口門診的結(jié)、直腸癌術(shù)后造口患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各30 例。其中對照組中女性11 例，男性19 例；年齡分布在36～66 歲，平均年齡（53±9.68）歲。試驗組中女性12 例，男性18 例；年齡分布在38～65 歲，平均年齡（48.73±7.93）歲；通過對兩組患者一般資料比較，樣本間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知曉本研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行結(jié)、直腸癌根治術(shù)及造口術(shù)治療；②患者或家屬具有使用微信、超星學(xué)習(xí)通進行網(wǎng)絡(luò)信息交流學(xué)習(xí)的能力；③患者及家屬均自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史者；②合并嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙者；③溝通障礙患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

①給予患者常規(guī)護理干預(yù)，住院期間由責(zé)任護士發(fā)放造口護理宣傳手冊，進行造口護理操作示范，指導(dǎo)患者及家屬正確護理造口的方法和日常生活注意事項；②與患者溝通交流，做好心理護理，鼓勵家屬給予患者更多支持；③出院前對患者或家屬進行2 次造口護理培訓(xùn)，提升造口護理能力；④出院當(dāng)日把患者或家屬納入科室“玫瑰園”造口護理微信群，定時在微信群推送造口護理的知識，以提高其對造口護理知識的認(rèn)識程度。分別于干預(yù)后3 個月通過問卷調(diào)查或電話調(diào)查等進行隨訪，詢問病情，并根據(jù)疑問進行指導(dǎo)。

1.3.2 研究組

研究組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”干預(yù)措施，具體步驟如下：

（1）出院前或門診就診結(jié)束后由造口專科護士對患者進行微信、QQ、抖音、超星學(xué)習(xí)通APP 等聊天等社交網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺的使用教學(xué)工作，并邀請患者或家屬加入網(wǎng)絡(luò)教學(xué)小組微信群，記錄好患者的基本信息。

（2）構(gòu)建科室“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”平臺。選取2 名造口治療師負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的備課、授課；2 名造口專科護士負(fù)責(zé)干預(yù)后3 個月的問卷的發(fā)放及電話隨訪工作，并詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容；2 名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中疑問解答。

（3）“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”的實施。選擇安靜、設(shè)備齊全、光線明亮的房間，增添文字圖片資料，影像設(shè)施，造口模型等作為直播間和錄播間。每周定時由2 名造口治療師通過超星學(xué)習(xí)通APP 進行在線直播，實現(xiàn)與患者之間的面對面線上直播教學(xué)。如造口治療師在造口模型演示造口袋更換的同時，講解護理操作的技巧和難點及注意事項等，并模擬造口常見并發(fā)癥，周圍皮膚刺激性皮炎的處理等。造口患者或家屬通過視頻直播，進行造口護理操作的學(xué)習(xí)、模仿。造口師可以隨時進行連線抽查且根據(jù)患者或家屬的學(xué)習(xí)狀態(tài)定教學(xué)進度，還可及時發(fā)現(xiàn)并指出錯誤。對患者提出的疑問，進行當(dāng)場解答。

（4）錄制課程內(nèi)容。造口師提前錄制課程內(nèi)容。讓患者或家屬在空余時間登錄超星學(xué)習(xí)通學(xué)習(xí)軟件或?qū)⒁曨l發(fā)送至聊天群進行課程錄像授課。授課內(nèi)容包括：造口案例講解，常見造口并發(fā)癥的預(yù)防和處理、飲食及日常生活注意事項、疫情期間如何做好心理調(diào)適及長期居家時適宜、合理的生活方式等。通過視頻講解、文字要求使患者或家屬在有限時間內(nèi)學(xué)習(xí)造口的相關(guān)知識。

（5）定期開展支架式“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”。①設(shè)置問題情境，在微信群里發(fā)送造口相關(guān)圖片介紹并討論。包括出現(xiàn)造口粘膜出血怎么辦？怎么預(yù)防造口脫垂？造口周圍皮膚為什么會糜爛?患者或家屬自由發(fā)言，互相探討，通過在線討論，加深患者或家屬對造口相關(guān)知識的認(rèn)識。使其感受到并發(fā)癥帶來的危機感，最后由造口師進行總結(jié)發(fā)生原因及預(yù)防措施。讓患者或家屬充分意識到造口相關(guān)并發(fā)癥是可以預(yù)防的，才能積極做好造口護理，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和信心。②搭建問題支架，如何檢查造口？檢查哪些內(nèi)容？造口日常護理注意事項？飲食選擇？引導(dǎo)患者思考，輪流回答并記錄，討論中得出正確答案并圈出誤區(qū)③在線分享，由治療效果好，生活態(tài)度積極向上的患者在群分享自身的感受及攜帶造口的日常生活，鼓勵線上互相交流造口護理經(jīng)驗和生活經(jīng)驗同時釋放情緒，線上分享學(xué)習(xí)的收獲和存在的不足。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者在干預(yù)后對造口知識掌握情況，以及自我管理能力水平；比較兩組患者在干預(yù)前、后焦慮、抑郁評分改變情況，以及兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用問卷星錄入形成二維碼通過微信發(fā)送至患者或其家屬手機或平板電腦上，掃描二維碼或直接點擊鏈接，進入問卷填寫的頁面，參與在線問卷填寫。無法操作手機的患者可以由家屬代為答卷。

①焦慮、抑郁評估：用Zung 焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[4]評定患者情緒，兩個量表總項目均為20 項，以4 級評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估，20 項加和所得粗分乘以1.25，取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，說明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

②比較兩組干預(yù)后自我管理能力：自我管理能力采用CKD 量表評價[5]，即飲食、治療、軀體活動、心理等4 個維度，每項10 分，分?jǐn)?shù)越高證明自我管理能力越高。

③比較兩組干預(yù)后造口知識掌握情況：參照王勤編制的《造口相關(guān)知識問卷》，考核內(nèi)容主要為健康教育內(nèi)容，分值0～100 分，得分越高表示造口知識掌握越好[6]。

④比較兩組腸造口并發(fā)癥情況：造口周圍皮炎、造口狹窄、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

本研究基于SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)開展統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s 表示，用t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后造口知識掌握情況比較

基于以上分別對研究組和對照組施加的影響后，得到兩組干預(yù)后造口知識掌握情況比較表，見表1 所示。研究組的造口知識掌握評分（89.84±3.48）分，高于對照組的造口知識掌握評分（81.06±4.34）。通過差異性分析后，此時P＜0.05，表明研究組和對照組具有顯著差異。

表1 兩組干預(yù)后造口知識掌握情況比較

2.2 兩組干預(yù)后自我管理能力比較

通過對飲食情況、治療情況、心里健（8.83±0.29）康情況以及軀體活動指數(shù)四部分內(nèi)容，綜合比較研究組和對照組在干預(yù)后的自我管理能力水平，其結(jié)果見表2 所示。

表2 兩組干預(yù)后自我管理能力差異性分析（±s，分）

表2 兩組干預(yù)后自我管理能力差異性分析（±s，分）

組別 例數(shù) 研究組 對照組 t 值 P 值飲食情況 30 8.83±0.29 7.93±0.23 13.306 0.001治療情況 30 9.05±0.24 8.08±0.24 12.484 0.001心里健康情況 30 8.94±0.33 8.08±0.24 11.399 0.001軀體活動指數(shù) 30 8.98±0.37 8.26±0.29 8.356 0.001

從上表可知，研究組的評分均要高于對照組的評分（P＜0.05），且研究組與對照組的自我管理能力差異性顯著。

2.3 兩組患者干預(yù)前、后焦慮、抑郁評分改變情況比較

通過對兩組患者干預(yù)前、后焦慮、抑郁評分進行差異性分析，得到下表3，從表中可得出，干預(yù)后，兩組的SAS 評分、SDS 評分均下降，且研究組低于對照組，兩組間P值均小于0.05，表明研究組和對照組之間差異性顯著。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

通過對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行χ2檢驗，見表4所示，結(jié)果表明研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，且研究組與對照組之間具有明顯的差異。

表3 兩組患者干預(yù)前、后焦慮、抑郁評分差異性分析

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

3 討論

結(jié)直腸癌全球平均每年發(fā)病率高達120 萬例，死亡率約占50%[7]。腸造口手術(shù)作為治療結(jié)、直腸癌常見手術(shù)之一，雖然能挽救患者生命，但它也改變了患者正常的生理排泄通道，這就極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮心理，從而影響生活質(zhì)量。更嚴(yán)重的是，許多患者在原發(fā)疾病痊愈出院后，因缺乏又發(fā)生了造口并發(fā)癥，嚴(yán)重影響軀體、心理和社會功能。路潛等[8]通過對造口術(shù)后病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人對造口知識的掌握程度較低，病人希望了解其相關(guān)知識。孫婧[9]等研究顯示，出院準(zhǔn)備期患者及照顧者因內(nèi)短時間不能完全掌握腸造口護理技能，不能熟練使用造口產(chǎn)品等的擔(dān)憂。因此，腸造口患者出院后繼續(xù)給予專業(yè)造口的護理和指導(dǎo)，從而使其具備良好的造口護理能力，做好自我管理，恢復(fù)自信，盡早回歸家庭和社會具有重要的意義。

疫情期間，各地醫(yī)療機構(gòu)積極開展防控工作，調(diào)整開診時間，限制接診人數(shù)，實行提前預(yù)約掛號和分時段錯峰就診措施[6]。因而造口門診及住院造口患者隨次數(shù)減少，為其健康管理和疾病管理帶來不便。微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院新冠病毒免費義診專區(qū)截至2 月3 日12 點訪問量超過7959.63 萬，累計提供醫(yī)療咨詢服務(wù)近92.24 萬人次，疫情期間，在線咨詢醫(yī)療服務(wù)切中了當(dāng)下的需求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不僅將有力減輕醫(yī)院壓力，舒緩醫(yī)療資源不平衡的難題，而且可以減少醫(yī)患之間的接觸，消除部分交叉感染的威脅[7]。延續(xù)性護理是為有醫(yī)療護理需求的出院患者提供的醫(yī)療護理、健康促進、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護理服務(wù)的連續(xù)和延伸[8-9]。而今互聯(lián)網(wǎng)可創(chuàng)造院內(nèi)、院外、線上、線下全程醫(yī)療健康管理服務(wù)模式，使延續(xù)性護理干預(yù)更加便捷、及時，且能使護理內(nèi)容更加豐富、生動，從而提高護理效果[10-11]。

本研究在疫情期間利用網(wǎng)絡(luò)結(jié)合多種手段通過不同平臺進行線上授課教學(xué)醫(yī)療服務(wù)，結(jié)果顯示干預(yù)后：（1）干預(yù)后，兩組患者對造口知識掌握以及自我管理能力評分均升高，且研究組高于對照組（P＜0.05），疫情期間，患者雖來院次數(shù)減少，以居家為主，通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，患者的自我管理能力和掌握造口知識水平有提高。說明，通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)實現(xiàn)面對面教學(xué)，也可實時遠(yuǎn)程監(jiān)控患者的學(xué)習(xí)狀態(tài)。造口治療師根據(jù)患者學(xué)習(xí)反饋，調(diào)整教學(xué)的內(nèi)容，提前錄制造口相關(guān)知識或造口護理的疑問點、重點、要點等，通過圖片、文字的形式給患者布置作業(yè)。通過直播形式實現(xiàn)對患者的作業(yè)的一一檢查和指導(dǎo)，從而提高教學(xué)的質(zhì)量，使患者在足不出戶也一樣實現(xiàn)面對面、一對一的造口護理指導(dǎo)和幫助，更有效的掌握造口相關(guān)知識，逐步實現(xiàn)自我護理，做好自我管理，重拾信心，減輕家庭負(fù)擔(dān)，早日回歸社會。（2）兩組的SAS、SDS 評分均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）；說明在容易產(chǎn)生焦慮情緒的新型冠狀病毒肺炎流行期間，基于“網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”的延續(xù)性護理，能緩解腸造口患者的焦慮、抑郁情緒，分析其原因為，網(wǎng)絡(luò)平臺微信群里都是造口患者，患者更容易接受同伴傳遞的信息，更愿意和同伴溝通交流關(guān)于造口帶來的生理和心理問題，同為造口患者他們更能了解作為一個造口病人在術(shù)后對造口護理知識的需求和心理常出現(xiàn)的問題，因此，同伴之間的相互溝通更有利于端正對造口的態(tài)度，增強病人治愈信心，從而緩解造口帶來的焦慮、抑郁情緒。另外網(wǎng)絡(luò)動態(tài)的在線討論、直播教學(xué)也利于造口治療師掌握造口患者的情緒、心理狀態(tài)，能及時與患者溝通，給予個性化的心理疏導(dǎo)。（3）干預(yù)后，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的延續(xù)性護理干預(yù)能有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，究其原因，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中，通過視頻講解和直播、錄播的模擬日常并發(fā)癥處理操作，患者學(xué)會觀察是否發(fā)生了造口并發(fā)癥，掌握簡單的并發(fā)癥的處理方法，阻止了病情進一步惡化。通過在線討論、分享，激發(fā)患者的學(xué)習(xí)欲望，體會到并發(fā)癥的可防控，從而重視造口護理。最終達到降低造口并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，造口患者可以在新冠疫情期間接受院方針對性、連續(xù)性的護理指導(dǎo)和幫助。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在疫情防控的關(guān)鍵時期，實現(xiàn)了腸造口患者即不增加感染風(fēng)險，又能安全有效的造口護理，值得臨床推廣應(yīng)用。