郭治偉

腸球菌屬絕大多數(shù)在人體的消化道中定植,可以引起包括皮膚感染、尿路感染、傷口感染、血流感染和腹腔感染等多種臨床感染癥狀,對(duì)老年患者的生命健康會(huì)造成極大的影響和危害［1］。腸球菌屬在自然情況下,具有強(qiáng)大的生存和傳播能力,并且非常容易獲得抗菌藥物的耐藥性,因此老年患者長(zhǎng)期抗菌藥物的不合理使用,必然會(huì)導(dǎo)致腸球菌屬耐藥菌株的增加以及體內(nèi)定植菌量的增多。隨著多重耐藥腸球菌屬的不斷出現(xiàn),臨床預(yù)防和治療面臨極大的困難和挑戰(zhàn),而且菌株及其容易在院內(nèi)以多種方式傳播,所以必須要高度關(guān)注［2,3］。本研究通過(guò)檢測(cè)2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的老年患者尿液中分離的559 株腸球菌,并進(jìn)行腸球菌屬分布和常用抗菌藥物耐藥性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的疑似尿路感染的老年患者規(guī)范留取的尿液標(biāo)本,經(jīng)35℃培養(yǎng)18～24 h,取純的菌株采用WalkAway 96 全自動(dòng)微生物分析儀系統(tǒng)鑒定到種,分離得到559 株腸球菌。

1.2 標(biāo)本采集 采集清潔中段尿時(shí),先讓患者用清水和肥皂或清潔劑,清洗外陰(或龜頭),再排出前段尿(幾毫升)后,不停止尿流,用無(wú)菌容器直接接取中段尿；以留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時(shí),先夾住導(dǎo)管下部10～20 min,以獲取足量尿液,并用70%酒精消毒采樣口或靠近尿道的導(dǎo)尿管管壁,拿注射器抽取尿標(biāo)本。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿路感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年患者；家屬了解并支持本次研究的老年患者；經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合尿路感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年患者；尿液經(jīng)培養(yǎng)有3 種或3 種以上細(xì)菌生長(zhǎng)的老年患者。

1.4 藥敏試驗(yàn) 采用WalkAway 96 全自動(dòng)微生物分析儀系統(tǒng)和配套的革蘭陽(yáng)性藥敏板PC33 進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。用一次性專用取菌針沾取血平板上的菌落,再用環(huán)形帽刮掉取菌針邊緣多余的細(xì)菌,將取菌針插入接種水中混勻并倒入加樣槽中,用專用加樣器將菌懸液加到藥敏板上,然后放入機(jī)器自動(dòng)孵育24 h 和讀取結(jié)果。以衛(wèi)生部臨檢中心提供的糞腸球菌ATCC29212為標(biāo)準(zhǔn)菌株,所有生化鑒定試驗(yàn)和抗菌藥物敏感性結(jié)果均在控。

1.5 分析方法 應(yīng)用WHONET5.6 軟件,對(duì)所有分離出的腸球菌屬進(jìn)行菌種分布及抗菌藥物敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 疑似尿路感染老年患者尿液標(biāo)本中分離出腸球菌屬559株,其中糞腸球菌158株,占比28.3%,屎腸球菌399 株,占比71.4%,其他腸球菌2 株,占比0.3%(占比較少,故表格未做統(tǒng)計(jì))。見(jiàn)表1。

2.2 糞腸球菌對(duì)各藥物的耐藥率 糞腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、紅霉素、利福平、四環(huán)素、高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為51.9%、56.3%、78.5%、78.5%、79.1%、34.2%、37.3%、36.7%和53.8%；糞腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素完全敏感。見(jiàn)表1。

2.3 屎腸球菌對(duì)各藥物的耐藥率 屎腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、紅霉素、利福平、四環(huán)素、高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為68.4%、69.2%、88.2%、86.7%、88.0%、39.6%、38.3%、37.3%和54.1%；屎腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素完全敏感。見(jiàn)表1。

表1 557 株腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果［株(%)］

2.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析 所有分離出的腸球菌中高濃度氨基糖苷類藥物耐藥的有352 株,占總數(shù)的63.2%。屎腸球菌對(duì)一般抗菌藥物的耐藥性高于糞腸球菌,但兩者對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素均高度敏感。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率>75%。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率>50%。

3 討論

腸球菌是一種常見(jiàn)的條件致病菌,其所致感染中最常見(jiàn)的為尿路感染,且大多數(shù)患者由糞腸球菌和屎腸球菌引起,其他腸球菌偶見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道,腸球菌在近年來(lái)引起尿路感染的細(xì)菌中居第二位,由于廣譜抗菌藥物的大量盲目應(yīng)用,腸球菌已成為醫(yī)院感染的常見(jiàn)菌［4］。腸球菌尿路感染常發(fā)生在危重患者身上,這些患者的合并癥可能會(huì)干擾診斷,導(dǎo)致死亡率增加和更差的預(yù)后。老年患者免疫力普遍低下,很多患者都有尿路插管,尿道中的腸球菌在插管等操作時(shí)很容易引起血流相關(guān)感染［5］。對(duì)于有多重耐藥腸球菌感染或定植的患者,在可能的有創(chuàng)操作前一定要做好評(píng)估或者經(jīng)驗(yàn)預(yù)防用藥。據(jù)相關(guān)報(bào)道［6,7］,利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素仍是治療腸球菌感染最有效的藥物。但也有研究［8］表明,屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥,在經(jīng)驗(yàn)用藥選擇時(shí)應(yīng)考慮這一耐藥風(fēng)險(xiǎn)。由于腸球菌屬的種間藥物敏感性差異較大,所以臨床標(biāo)本中分離的腸球菌一般應(yīng)鑒定到種的水平。兩種腸球菌的耐藥情況接近其他相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道［9］,而其耐藥性變遷的事實(shí)值得關(guān)注。腸球菌可在長(zhǎng)期低劑量接觸抗菌藥物后產(chǎn)生耐藥性變異,變成耐藥菌株,臨床上抗感染過(guò)程中要掌握適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?避免低劑量抗生素長(zhǎng)期作用于細(xì)菌而誘導(dǎo)耐藥株的產(chǎn)生。

糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率超過(guò)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”中75%的標(biāo)準(zhǔn)要求,因此應(yīng)當(dāng)暫停紅霉素對(duì)治療腸球菌引起尿路感染的應(yīng)用,除非根據(jù)醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果耐藥率下降,再恢復(fù)臨床應(yīng)用。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星雖然體外抗菌藥物敏感性試驗(yàn)顯示耐藥率高,但藥物主要經(jīng)腎臟排泄,尿中濃度高,可根據(jù)臨床療效酌情使用。

高濃度氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌占1/2 以上,臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎使用慶大霉素或鏈霉素與β-內(nèi)酰胺類或糖肽類經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療老年患者尿路腸球菌的感染。本研究也顯示,糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率超過(guò)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”中50%的標(biāo)準(zhǔn)要求。因此臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)參照抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,在敏感的前提下,使用慶大霉素或鏈霉素與作用于細(xì)胞壁的抗生素聯(lián)合治療,提高患者治愈率并根除致病菌。

本院老年患者普遍住院時(shí)間長(zhǎng),大多數(shù)患者長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物,使腸道菌群平衡遭到破壞,增加胃腸道腸球菌的定植及感染致病的風(fēng)險(xiǎn),所以一定要足量、科學(xué)的合理用藥,在提高治療效果的同時(shí),降低腸球菌的定植,減少引起感染或感染復(fù)發(fā)的幾率。

醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療環(huán)境及設(shè)備在腸球菌院內(nèi)感染的傳播中起到非常關(guān)鍵的作用,必須加強(qiáng)手部衛(wèi)生、環(huán)境消毒及對(duì)攜帶多重耐藥腸球菌的患者進(jìn)行隔離等感染控制措施［10,11］,積極實(shí)施“篩查和消滅”,嚴(yán)格控制多重耐藥腸球菌在醫(yī)患間或者患者間的傳播。

綜上所述,老年患者由腸球菌引起的尿路感染,應(yīng)關(guān)注細(xì)菌耐藥性的變遷,并根據(jù)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理選藥用藥,這有助于延緩耐藥菌的產(chǎn)生,并達(dá)到理想的預(yù)防和治療效果；同時(shí)還必須加強(qiáng)醫(yī)院感染管理控制,切斷傳播途徑,預(yù)防為主、防治結(jié)合。