許沂鵬，姚一博，王琛

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

肛瘺是臨床常見的結直腸肛門良性疾病，其中瘺管累及30%以上外括約肌的經括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺，與炎性腸病、放射治療、惡性疾病、伴有肛門失禁和慢性腹瀉有關的肛瘺，以及女性前側肛瘺均為復雜性肛瘺[1]。手術是目前治療肛瘺最有效的方法。由于復雜性肛瘺病灶走行復雜、位置隱匿且累及較多括約肌，手術不當將影響肛門功能且容易復發(fā)，是公認的疑難疾病[2]。術后由于管壁上皮殘留、組織纖維瘢痕增生和深部腔隙引流不暢，致瘺管不愈或假性愈合導致復發(fā)[3-4]。復發(fā)的肛瘺因局部解剖結構紊亂、瘢痕增生明顯且多伴肛門功能減退，再次手術難度增加。復發(fā)性肛瘺治療成功與否主要取決于兩個方面：一是術前明確診斷及病灶形態(tài)；二是術中對內口及深部瘺管的有效處理。本文根據(jù)本中心治療經驗結合國內外相關研究文獻，對復發(fā)性肛瘺的治療方法和理念做一述評，以期為臨床提供參考。

1 全面評估，明確診斷

1.1 明確發(fā)病原因

肛瘺可以分為腺源性和非腺源性，后者病因多為炎性腸病、結核、外傷、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等。實驗室檢查有助于明確病因，根據(jù)血常規(guī)、CRP可以了解有無急性感染；血沉、T-SPOT、PPD等有助于鑒別炎性腸病和結核；腫瘤特異性指標和免疫炎性因子也有助于鑒別診斷。對于排糞次數(shù)較多或近期體重明顯改變的患者尤其要重視內鏡檢查，一些非典型的炎性腸病還需要聯(lián)合膠囊內鏡才能確診[5]。而局部組織病理檢查有助于排除惡變，抗酸染色對于結核診斷具有特異性[6]。

1.2 明確瘺管特征

大部分肛瘺內、外口及瘺管可以通過仔細的局部檢查和麻醉下探查明確，但是復發(fā)性肛瘺往往會有一個以上內口，瘺管深部呈蹄鐵狀或深部有隱匿感染腔隙，因此術前全面的影像學評估非常重要[7]。隨著診斷技術的不斷發(fā)展，經肛門3D腔內超聲、增強MRI等能比較客觀全面地反映瘺管結構形態(tài)特征，能顯示肛周深部間隙（括約肌間后深間隙、直腸后深間隙、肛提肌下）的病灶[8]，見圖1。復發(fā)性肛瘺患者的影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)肛管括約肌間后深間隙病灶和肛管后深間隙病灶，二者是高位經括約肌型肛瘺或括約肌上型肛瘺、全馬蹄形肛瘺及肛提肌上肛瘺中的主要病因，只有結合不同解剖體位綜合評估瘺管的整體特點，才能保證在術中不遺留殘腔病灶[9-10]。近年來基于MRI影像進行三維（3D）成像和重建，能很好地反映肛瘺主管道、分支和伴隨腔隙與內、外括約肌、肛提肌的關系，通過3D影像和3D打印模型，為影像科醫(yī)師、肛腸外科醫(yī)師以及患者提供了更為客觀全面的評估方法[11]，見圖2、圖3。

2 瘺管內口處理

正確處理內口，可以徹底清除原發(fā)病灶、截斷再次感染的途徑，有效降低復發(fā)的概率。復發(fā)性肛瘺前期手術一般已處理了內口，但再次手術時會發(fā)現(xiàn)內口仍然存在，或因醫(yī)源性損傷而致存在多個內口，此時需結合內口的位置、大小以及周圍組織條件采用不同的治療方法，盡量減少對括約肌的損傷。

圖1 復雜性肛瘺（黃色箭頭）MRI圖像

圖2 復雜性肛瘺CT3D成像

圖3 復雜性肛瘺MRI3D成像（圖片引用自參考文獻[11]）

2.1 內口閉合

內口較小，周圍組織健康，血供良好的復發(fā)性肛瘺，可直接閉合內口而無需切開括約肌，一般對肛門功能沒有明顯影響。

2.1.1 直接縫合 縫合作為處理內口的傳統(tǒng)手段，是一種比較成熟的技術。臨床對于一些較小的內口可將內口和周圍炎性組織切除后采用可吸收線直接縫合，包括間斷縫合、“8”字縫合等[12]，見圖4。單純內口縫合不會給患者帶來痛苦，術后通過適當控便，可防止縫合處感染[13]。

圖4 內口直接縫合

2.1.2 器械閉合 有學者應用環(huán)狀吻合器治療高位肛瘺患者17例，術后隨訪時間1～3.5年，無1例復發(fā)[14]。還有采用吻合器（弧形閉合器或直線切割閉合器）處理復雜性肛瘺內口的報道。但吻合器往往在低位單純性肛瘺中發(fā)揮更大的作用[15]，在復雜性肛瘺中仍需要聯(lián)合其他術式治療。2015年Gautier等[16]首次報道采用記憶金屬夾閉內口，待內口愈合后再拆除，而瘺管管腔采取曠置引流，該方法后續(xù)報道有效率為60%～80%[17-18]，患者舒適度差，且金屬架容易脫落、繼發(fā)感染。幾種器械閉合內口方法見圖5。

圖5 器械閉合內口（圖A、圖B引用自KARL STORZ；圖C引用自參考文獻[16]）

2.1.3 推移瓣技術 Elting在1912首次報道推移瓣技術治療高位復雜性肛瘺[19]，后續(xù)有研究證實采用該方法治療高位復雜性肛瘺有效率達93%，且無肛門失禁[20]。推移瓣技術發(fā)展至今可分為經肛直腸黏膜推移瓣和肛管皮膚推移瓣兩類，見圖6。術中根據(jù)患者直腸黏膜松弛程度進行選擇。取患者自體健康組織覆蓋內口，加強閉合效果。術中操作必須細致，確保推移瓣有良好的血供、無張力的吻合是手術的關鍵。肛周皮瓣轉移聯(lián)合肛瘺切除術可縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕患者疼痛，安全性高[21]。有研究報道此方法的遠期療效，中位隨訪20個月后，有24%復發(fā)，50%的病例瘺管延遲愈合一個月以上，全部病例無肛門失禁[22]。推移瓣技術操作難度較大、學習曲線長、對組織游離要求高，若張力太大易裂開，導致縫合處感染引起術后并發(fā)癥，造成更大的內口創(chuàng)傷。

2.2 內口切開

通常認為切開內口（尤其位置較高的內口）會影響肛門功能，導致術后控便能力降低。但是，對于復發(fā)性肛瘺患者，由于既往手術已破壞正常解剖結構且瘢痕增生明顯，若肛瘺內口較大且基底部呈空腔狀態(tài)，周圍組織血供較差，切開內口能更徹底有效地引流從而促進愈合。

2.2.1 直接切開 復發(fā)性肛瘺再次手術時如發(fā)現(xiàn)明顯內口，可將其切開，見圖7。一般從內口向肛緣方向切開至內外括約肌間溝處，切開深度為黏膜、黏膜下層和內括約肌，徹底搔刮清除基底部肉芽和壞死組織，開放創(chuàng)面，必要時可延長切口，有利于充分引流[23-24]。筆者團隊對經過二次以上手術的復發(fā)性肛瘺患者，通過切開內口開放括約肌間后深間隙，可徹底清除感染病灶，結合創(chuàng)緣兩側袋狀縫合可以縮小創(chuàng)面，加快愈合，愈合后未對患者肛門功能造成明顯影響，經長期隨訪患者控便功能均良好。

圖6 推移瓣閉合內口

2.2.2 切割掛線 掛線療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，古已有之。對于高位復雜性肛瘺或復發(fā)性肛瘺，如果內口位置較高，累及組織較多，且組織纖維化瘢痕不明顯時可以采用掛線法，見圖8。該方法利用彈性材料緩慢切開部分括約肌，盡量減少一次快速切斷括約肌造成的損傷[25]。研究表明掛線可以保證引流效果但治療周期較長[26]，治療周期長短與切割括約肌的量有關，一般需要7～14天，且患者不適感較明顯，可應用于多次手術后局部瘢痕明顯的患者，切斷括約肌后可囑患者多行提肛鍛煉。

圖7 內口切開

圖8 內口掛線

3 深部瘺管及腔隙處理

臨床上部分復發(fā)性肛瘺的內口已完全愈合，但是由于存在深部瘺管腔隙，或局部上皮殘留而導致肛瘺反復發(fā)作。因此，有效處理深部瘺管和腔隙對徹底治愈肛瘺尤為重要。

3.1 破壞瘺管壁組織

3.1.1 搔刮清創(chuàng) 搔刮清創(chuàng)一般用于創(chuàng)面肉芽高突或壞死組織較多時，操作相對簡單。復發(fā)性肛瘺由于深部瘺管或腔隙引流困難，往往會殘留大量壞死組織或上皮組織，直接切開會導致創(chuàng)面過大，故可用刮匙直接搔刮清除壞死、增生肉芽組織，但對于深部彎曲或隱匿病灶而言，單純搔刮難以保證徹底清創(chuàng)，有時還會造成較難處理的深部出血。此外，對于一些管壁較厚、纖維化或瘢痕明顯的瘺管，單純搔刮往往沒有效果。

3.1.2 瘺管剔除 瘺管剔除即采用不同器械，將瘺管壁徹底剝離剔除的方法，見圖9。復發(fā)性瘺管中部分患者瘺管長、管壁粗硬，直接切開或切除會導致創(chuàng)面過大，因此可用組織剪、電刀行瘺管剔除。國內已有采用刨削刀進行瘺管剔除的研究報道[27-28]?？稍谥币暬虺?、內鏡引導下對瘺管進行刨削，術中以見到紅潤新鮮組織為宜。通過特殊刨削設備，可以將瘺管整條或分段剔除，這樣無需切開瘺管表面的皮膚和肌肉組織，可更好地保護肛門功能和形態(tài)，縮短愈合時間[29-30]。但由于手術器械的限制，該方法往往適用于較為平直的瘺管，對于相對曲折或是走行復雜的瘺管則未能體現(xiàn)應用優(yōu)勢[31]。此外，刨削術易損傷周圍組織，一旦出血則較難控制。

圖9 完整剔除的瘺管，剖開后見瘺管管壁

3.1.3 視頻輔助肛瘺治療術 2006年由意大利Meinero發(fā)明了視頻輔助肛瘺治療術（VAAFT），具有直視下操作的特點，不僅可以用于瘺管的探查，還可以進行治療[32]，見圖10。經肛瘺鏡使用單極電凝可以破壞深部瘺管腔內的管壁和上皮組織，聯(lián)合肛瘺刷可以搔刮清除壞死組織，因此術中無需切開括約肌即可徹底清創(chuàng)。王業(yè)皇等[27]也曾利用關節(jié)腔鏡作為視頻輔助，同時配合刨削刀頭切除瘺管，但其操作較為復雜。VAAFT理論上操作相對簡單，但作為一種新技術，學習曲線較長且存在一些不足：（1）用于燒灼破壞瘺管內壁的單極球頭電凝接觸面有限，導致破壞不徹底，且輸出能量較大時可能會導致組織損傷[33]；（2）肛瘺鏡屬于硬鏡，更適合直行、較長的瘺管，對于走行曲折復雜的瘺管以及深部膿腔，難以到達病灶[34]。

3.2 促進深部腔隙組織填充生長

部分肛瘺患者雖然正確處理了瘺管和腔隙，但由于淺表皮膚肌肉組織愈合速度快于深部腔隙閉合速度導致假性愈合，引起復發(fā)。因此，促進深部腔隙組織生長是治療這類復發(fā)性肛瘺的關鍵。

圖10 肛瘺鏡探查及電凝破壞管壁

3.2.1 置管負壓引流術 早在1997年Eriksson等[35]報道了負壓密閉引流技術（VSD）可促進傷口愈合，之后VSD技術不斷發(fā)展革新，在多種創(chuàng)面的治療中取得了良好的效果。通過密閉負壓作用，可增加局部血流、抑制細菌繁殖、促進細胞增殖和肉芽組織生長[36-38]。對于深部瘺管腔隙采用手術治療聯(lián)合負壓吸引可有利于創(chuàng)腔縮小，促進愈合。但是現(xiàn)有的VSD材料并不適合填充到位置深、形態(tài)不規(guī)則的肛瘺管腔。筆者團隊根據(jù)深部腔隙的形狀和大小，采用不同型號的蕈狀管或“T”管留置并外接負壓系統(tǒng)[39]，既可保證深部管腔的有效引流，又可促進血液循環(huán)、加快肉芽組織生長，利于創(chuàng)腔恢復，縮短愈合時間[40-43]。引流管一般留置5天左右，且在引流管頂部與管腔最深處保持留有1 cm空間，有利于縮小腔隙并可防止組織被吸入引流管而導致疼痛出血[44]，見圖11、圖12。

圖11 MRI 顯示肛提肌水平深部間隙，采用置管引流（紅色箭頭）

圖12 負壓吸引（采用橡膠導尿管并連接醫(yī)院中心負壓系統(tǒng)）

3.2.2 激光瘺管消融術 在20世紀80年代已有關于使用激光切割法治療肛瘺的報道，當時使用的是CO2激光發(fā)射器[45]。2011年Wilhelm等[46]首次報道了采用360°徑向激光探針治療肛瘺（FiLaC?）的研究，見圖13。該技術是通過激光探針發(fā)射激光，利用激光產生的光熱效應破壞隱窩和瘺管同時閉合瘺管的一種微創(chuàng)治療技術，經多項臨床研究均證實該技術安全、有效[47-49]。FiLaC?探針頭部可以360°發(fā)射激光，破壞瘺管內壁后還可以起到縮小閉合空腔的效果，因此對于存在深部瘺管腔隙尤其復發(fā)性肛瘺多次手術后深部組織瘢痕明顯、愈合能力較差的患者，適合采用FiLaC?治療。但是，臨床應用中也發(fā)現(xiàn)FiLaC?治療肛瘺起到的閉合作用較有限，并非一期完全閉合，且滲液較多，在術后7～10天時外口創(chuàng)面還可能擴大[50]。

圖13 激光消融閉合術

3.2.3 纖維蛋白膠（fibrin glue） 纖維蛋白膠由纖維蛋白原、纖維連接蛋白、XⅢ因子、鈣離子以及凝血酶等[51]組成，通過對人體自身凝血反應的最后過程進行模擬而制成的新型外科生物材料。將纖維蛋白膠注入肛瘺管道促進愈合最早由Abel報道[52]，愈合率達60%。對于非感染期的深部瘺管及腔隙，可以嘗試局部注入纖維蛋白膠填充，但多項長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)應用該方法治療后復發(fā)率較高，其高昂的價格也限制了其在臨床上廣泛使用[53-56]。

3.2.4 肛瘺栓（anal fistula plug） 早期肛瘺栓采用豬小腸黏膜下層制作，可填塞于瘺管內加速瘺管的修復，具有安全性和可重復性，但文獻報道的治愈率相差較大，范圍在24%～88%。目前臨床上使用較多的肛瘺栓有Surgisis?、Bio-A?和脫細胞異體真皮基質（ADM）等。由于復發(fā)性肛瘺深部腔隙瘢痕明顯，局部組織血供較差，因此可填塞肛瘺栓促進管腔閉合生長。但是肛瘺栓容易脫出且感染率較高，有限的遠期隨訪有效率以及治療成本限制了其應用[57-59]。

3.2.5 干細胞療法 目前應用于肛瘺治療的干細胞有間充質干細胞和脂肪源性干細胞。間充質干細胞是一種具有抗炎和抗增殖作用的多能干細胞，通過自我更新和多向分化，對機體組織進行修復。而脂肪源性干細胞相比來源于骨髓的造血干細胞有更短的倍增時間和更快的增殖速度，具有跨胚層分化的潛能，臨床獲取簡便、對人體損傷較小等優(yōu)點[60-61]。對于長期不愈、復發(fā)性和伴有炎性腸病的肛瘺可聯(lián)合干細胞移植治療。Meta分析研究發(fā)現(xiàn)干細胞移植能明顯提高復雜性肛瘺的治愈率，但干細胞具有某些腫瘤細胞特性，如癌基因激活、抑癌基因失活等，并且細胞連續(xù)傳代可導致其再生、分化，因而其安全性需要考慮[62-65]。此外，自體脂肪組織移植的患者必須進行兩次手術，一次提取脂肪組織，另一次注射干細胞至瘺管處，因此，治療費用也高于其他術式[66]，高昂的成本使得脂肪源性干細胞移植治療無法廣泛應用，令其發(fā)展受到掣肘。

4 小結

肛瘺是一種常見肛周感染性疾病，治療肛瘺的方法和技術一直在不斷完善和發(fā)展。而復發(fā)性肛瘺一直是臨床治療的難點，要獲得良好的臨床治療效果關鍵在于兩點：一是對疾病的全面評估和診斷；二是對瘺管內口和深部腔隙的有效處理。只有明確了肛瘺復發(fā)的原因，采用針對性強、有效的方法處理好瘺管和深部腔隙，才能使患者獲益。隨著肛瘺診療技術的發(fā)展、治療理念的更新，我們相信靈活地運用各種治療手段、將不同技術聯(lián)合、中西醫(yī)并重協(xié)同治療將會是治療復發(fā)性肛瘺的發(fā)展趨勢。