廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在采用一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期干預(yù)措施，減輕患者因手術(shù)帶來的機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[1]，具有良好的應(yīng)用效果。圍手術(shù)期護(hù)理是其中重要的組成部分[2]。因此，在此理念引導(dǎo)下制定有效可行的病房護(hù)理干預(yù)方案具有重要的意義。本科室對部分腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者予以結(jié)合臨床實(shí)際制定的圍手術(shù)期ERAS護(hù)理干預(yù)措施，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2018年12月在本科室接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療的204例結(jié)直腸癌患者臨床資料，按照接受護(hù)理干預(yù)的不同分為對照組（n=103）和ERAS組（n=101），對照組按照常規(guī)護(hù)理內(nèi)容予以干預(yù)，ERAS組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上接受結(jié)合ERAS理念制定的護(hù)理干預(yù)。對照組中男性60例，女性43例；年齡26～63歲，平均（42.7±2.8）歲；直腸癌52例，結(jié)腸癌51例。ERAS組中男性61例，女性40例；年齡26～62歲，平均（42.8±2.7）歲；直腸癌50例，結(jié)腸癌51例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）?；颊邔χ委焹?nèi)容明確知曉。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)術(shù)后病理確診為結(jié)腸癌或直腸癌，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受護(hù)理干預(yù)配合程度較低；（2）圍手術(shù)期情緒波動較為明顯；（3）基礎(chǔ)疾病控制欠佳，存在可能對術(shù)后恢復(fù)影響較大的基礎(chǔ)疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規(guī)護(hù)理。術(shù)前告知患者及家屬圍手術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者完成術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)活動、體位擺放、進(jìn)食、用藥、出院后康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，以患者為中心，與患者及家屬保持良好溝通，解答醫(yī)療處置方面的問題。

1.3.2 ERAS組 在對照組基礎(chǔ)上，予以結(jié)合ERAS理念制定的護(hù)理干預(yù)：（1）應(yīng)用護(hù)理路徑表：患者入院當(dāng)天，向患者發(fā)放護(hù)理路徑表，向其解釋發(fā)放護(hù)理路徑表的用意，以取得患者最大化配合，執(zhí)行完畢當(dāng)天護(hù)理工作后，將護(hù)理路徑表交由護(hù)士長審查和評估，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)整改，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（2）情緒管理：入院當(dāng)天，護(hù)理人員詳細(xì)向患者介紹醫(yī)院管理的規(guī)章制度及同病房病友，了解患者基本情況（包括疾病情況與家庭經(jīng)濟(jì)情況），對患者心理狀況進(jìn)行大致評估，若發(fā)現(xiàn)存在較為明顯的情緒反應(yīng)（比如擔(dān)憂、焦慮或淡漠），則針對性予以適當(dāng)?shù)倪B續(xù)性心理疏導(dǎo)，并主動與患者家屬溝通，協(xié)力幫助患者調(diào)適心理狀態(tài)，便于提高實(shí)施ERAS的依從性。（3）術(shù)前宣教：向患者及家屬介紹ERAS的目的、計(jì)劃開展的措施以及患者需要配合的管理要求，排解患者及家屬的相關(guān)疑慮。結(jié)合ERAS專家共識[3]的要點(diǎn)，解答禁食時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、術(shù)后鎮(zhèn)痛等患者及家屬普遍比較關(guān)注的問題，指導(dǎo)患者進(jìn)行并強(qiáng)化呼吸、咳嗽訓(xùn)練。（4）活動管理：待患者安返病房后，根據(jù)患者個(gè)體情況，酌情制定活動方案，術(shù)后第1天開始進(jìn)行床上關(guān)節(jié)鍛煉、輔助翻身，術(shù)后第2天開始鼓勵患者下地在病房內(nèi)適當(dāng)活動，做好安全引導(dǎo)。（5）疼痛管理：充分鎮(zhèn)痛，對于疼痛特別敏感的患者，向患者解釋術(shù)后疼痛發(fā)生的原因、可能持續(xù)的時(shí)長、疼痛加重的因素等，指導(dǎo)患者擺放體位、調(diào)整活動方案，并嘗試通過轉(zhuǎn)移患者注意力（如播放患者喜愛的節(jié)目、音樂，發(fā)放報(bào)紙、讀本等）等方法嘗試減弱患者對于疼痛的關(guān)注度。（6）管道護(hù)理：密切關(guān)注引流液的性質(zhì)、量，若有異常，及時(shí)向主管醫(yī)師報(bào)告，囑咐患者或家屬切勿折疊或壓迫引流管。（7）切口護(hù)理：關(guān)注切口愈合情況，在更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按需換藥，重視造口護(hù)理，定期查看造口及周圍皮膚狀態(tài)，囑患者家屬協(xié)力注意觀察相關(guān)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對護(hù)理服務(wù)的滿意度 患者出院時(shí)，向患者發(fā)放醫(yī)院自制問卷評分，總分共設(shè)10分，其中“護(hù)理內(nèi)容”“護(hù)理態(tài)度”相關(guān)內(nèi)容占分分別為7分、3分。總分＜6分表示“需要改進(jìn)”，6～8分表示“基本滿意”，＞8分表示“滿意”，6分及以上計(jì)入“總體滿意”范疇。

1.4.2 疼痛程度 采用Wong-Baker面部表情圖評估手術(shù)切口疼痛程度[4]，計(jì)分范圍為0～10分，0分為無疼痛感，10分為疼痛劇烈難忍，分值越低代表疼痛越輕。記錄兩組術(shù)后第1、2、3天的疼痛程度。

1.4.3 切口感染 記錄兩組切口感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對護(hù)理服務(wù)的滿意度

ERAS組對護(hù)理服務(wù)的總體滿意度為98%（99/101），對照組為84.5%（87/103），兩組總體滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對護(hù)理服務(wù)的滿意度比較 n

2.2 疼痛程度

ERAS組術(shù)后第1、2、3天疼痛程度較對照組輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較 分，±s

表2 兩組疼痛程度比較 分，±s

組別ERAS組（n=101）對照組（n=103）t P術(shù)后第1天4.2±0.5 5.9±0.4-27.542＜0.001術(shù)后第2天2.6±0.9 4.3±0.4-18.062＜0.001術(shù)后第3天1.5±0.7 2.4±0.6-9.497＜0.001

2.3 切口感染

ERAS組切口感染發(fā)生率為4%（4/101），對照組為7.8%（8/103），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.335，P=0.248）。

3 討論

圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施對患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要的影響。在ERAS理念引導(dǎo)下，通過制定一系列具有較高可行性的護(hù)理方案，可減輕患者術(shù)后不適，幫助患者調(diào)適身心狀態(tài)，同時(shí)也有助于提升臨床護(hù)理工作的系統(tǒng)性與規(guī)范性[5-8]。

在本研究中，ERAS組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，結(jié)合ERAS理念制定的病房護(hù)理干預(yù)方案也涵蓋了患者身心狀態(tài)調(diào)適、情緒管理內(nèi)容。惡性腫瘤患者對于疾病及手術(shù)治療往往存在較為明顯的擔(dān)憂、焦慮與恐懼，部分患者心態(tài)較為消極[9-11]。關(guān)注患者心理狀態(tài)，同時(shí)也注重對患者敏感心理的保護(hù)，根據(jù)不同患者個(gè)人情況，采用與之適應(yīng)的言語交流方式，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，可通過與患者家屬主動溝通了解患者的擔(dān)憂，協(xié)力做好心態(tài)調(diào)整，使患者以穩(wěn)定心態(tài)及情緒接受手術(shù)治療及術(shù)后管理。在術(shù)前宣教過程中，以住院期間治療管理流程為概要，向患者詳細(xì)說明環(huán)節(jié)步驟，使患者對ERAS內(nèi)容及要求有初步的整體認(rèn)識，調(diào)節(jié)患者被動接受心理，也有助于患者主動配合相關(guān)診療行為，提高依從性。在術(shù)后護(hù)理工作中，注重對患者活動方案的管理，通過鼓勵、敦促患者活動行為，既可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，也有助于減少術(shù)后并發(fā)癥[12]。此外，護(hù)理人員執(zhí)行完畢當(dāng)日醫(yī)療處置后，及時(shí)反饋、交流護(hù)理路徑方案的內(nèi)容，不斷改進(jìn)護(hù)理方案，調(diào)動了護(hù)理人員工作的積極性，提升了臨床護(hù)理工作整體效果，也有助于提升患者對護(hù)理工作的滿意度[13]。本研究中的ERAS組對護(hù)理工作總體滿意度較高，體現(xiàn)了ERAS組護(hù)理方案的有效性及可行性，對于后續(xù)進(jìn)一步探討改進(jìn)提供了有利的前提條件。

疼痛是術(shù)后常見的并發(fā)癥，不同個(gè)體對疼痛的敏感程度與耐受程度有差異。雖然已予以充分的鎮(zhèn)痛，部分患者因疾病應(yīng)對能力較弱，對家屬及醫(yī)護(hù)人員的心理依賴度較高，對于術(shù)后疼痛往往表現(xiàn)出較為強(qiáng)烈的情緒感受。護(hù)理人員在傾聽患者主訴后，了解相關(guān)情況，除通過言語交流進(jìn)行心理疏導(dǎo)外，采用了轉(zhuǎn)移注意力的方法來減弱這部分患者對軀體疼痛的關(guān)注度[14]，但仍需要通過患者表現(xiàn)綜合評估疼痛程度。本研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組的術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)切口疼痛程度均輕于對照組，考慮這與術(shù)后予以充分鎮(zhèn)痛、積極的心理疏導(dǎo)及適宜地調(diào)整患者對軀體癥狀過度關(guān)注程度有關(guān)，在后續(xù)的研究中，可進(jìn)一步對護(hù)理管理工作中的個(gè)體應(yīng)用案例進(jìn)行分析，并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專業(yè)人員以期制定更為完善的心理調(diào)適行為方案。術(shù)后護(hù)理對手術(shù)切口愈合質(zhì)量有著重要的影響，應(yīng)密切關(guān)注切口愈合情況，嚴(yán)格按照無菌操作要求按需換藥，并指導(dǎo)患者及家屬注意保護(hù)切口。本研究中兩組均對切口護(hù)理予以了高度的重視，兩組間切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，加強(qiáng)了疼痛管理、切口管理、管道護(hù)理等一系列措施，同樣也是提升護(hù)理工作質(zhì)量的重要組成部分，促進(jìn)了患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，結(jié)合ERAS理念制定的圍手術(shù)期臨床護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，有助于提升腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，也有助于減輕患者術(shù)后疼痛，具有良好的臨床應(yīng)用效果。