許炎龍，李建兵，倪 濤

（1.上海藝星醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，上海，200050；2.上海第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，上海，200011）

鼻子位于面部中央，其外形美受到廣大愛美人士的關(guān)注，鼻部的美觀要考慮鼻子長度、坡度、90°鼻唇角、85°鼻尖角、130°鼻額角等，而且因為而因中國人的鼻子具有鼻根起點低、鼻背夾高、鼻長短及鼻翼寬等特點，導(dǎo)致進行鼻整形的手術(shù)者也越來越多[1-2]。鼻整形術(shù)主要是將各種各種材料放入鼻部，來將鼻部的形態(tài)改變，在臨床美容整形中較為常見[3]。移植材料的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而人工非生物材料在臨床阿基我誒常用較為常用，如膨體聚四氟乙烯及硅膠假體等，具有一定的效果，但其具有一定的排異反應(yīng)，在臨床應(yīng)用有限[4]。而隨著臨床研究的不斷突破，自體軟骨在鼻整形中應(yīng)用廣泛，包括鼻中隔軟骨、耳甲腔軟骨等，均具有具有維持時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用于廣泛，而自體肋軟骨是鼻部整形中應(yīng)用較多的材料，且具有一定的整形效果，但其單一使用術(shù)后易出現(xiàn)彎曲、變形等并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。故結(jié)合上述兩種材料的機制，本研究將重點觀察自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體隆鼻的效果，并探討其安全性。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年1月-2020年1月進行隆鼻術(shù)治療的126例患者臨床資料，將采用硅膠假體治療的60例患者歸為對照組，將采用自體肋骨聯(lián)合硅膠假體治療的66例患者歸為觀察組。對照組男7例，女53例；年齡22-46歲，平均年齡（27.25±4.32）歲；就診主要原因：鼻尖低平12例，鼻小柱短小20例，鼻背低平16例，鼻孔偏圓12例。觀察組男8例，女58例；年齡20-47歲，平均年齡（27.46±4.54）歲；就診主要原因：鼻尖低平13例，鼻小柱短小22例，鼻背低平18例，鼻孔偏圓13例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻部結(jié)構(gòu)基本正常；②肋軟骨供區(qū)組織正常；③鼻背組織量充足；④年齡≥18歲；⑤均有強烈的手術(shù)意愿。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往鼻整形相關(guān)手術(shù)；②術(shù)區(qū)破損；③局部皮膚感染；④無法耐受手術(shù)；⑤瘢痕體質(zhì)。

1.3 方 法

觀察組采用自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體：氣管插管全麻，作2cm的軸向切口在右側(cè)第7肋骨上，依次將皮膚、皮下組織切開，對肌肉鈍性分離，切開肋骨骨膜，向兩側(cè)剝離，暴露第7肋軟骨，切取約0.5cm寬，3～3.5cm長的軟骨組織，止血，縫合，對肋軟骨進行雕刻，呈2cm×0.5cm×0.3cm軟骨片（2塊）及盾狀軟骨片，備用。用亞甲藍標(biāo)記小柱倒V形切口結(jié)合鼻翼軟骨切口，標(biāo)記鼻背最高點。分層切開，分離軟組織，向兩側(cè)對鼻翼軟骨牽拉，將鼻翼軟骨松解后，顯露兩側(cè)鼻翼軟骨、側(cè)鼻軟骨，對鼻中隔軟骨暴露、游離。選擇第一塊2cm×0.5cm×0.3cm軟骨片，將其一端切開，組成厚度0.1cm左右的2個蒂相連軟骨片，在鼻中隔軟骨兩側(cè)嵌插，縫合固定，使鼻唇溝與移植軟骨呈垂直狀態(tài)，并低于鼻底線0.1cm。第二塊2cm×0.5cm×0.3cm軟骨片在鼻中隔軟骨-側(cè)鼻軟骨短縫固定，將兩塊軟骨合并，與鼻中隔軟骨游離端構(gòu)建三角軟骨支架?？p合鼻翼軟骨，在鼻尖軟骨支架上固定，將鼻基底調(diào)整為等腰三角形，形成鼻尖軟骨復(fù)合體。將盾狀軟骨移至軟骨復(fù)合體頭部，硅膠假體雕刻鼻假體，置入在鼻骨骨膜位置，與鼻尖軟骨縫合固定，縫合切口。

對照組采用硅膠假體：根據(jù)患者臉型及鼻部形狀，選擇L形假體雕刻，對局部進行局麻，作切口在右側(cè)鼻孔上緣，鈍性分離鼻骨骨膜、鼻背軟骨，在骨膜下對鼻骨剝離，在腔隙內(nèi)將硅膠假體置入到黃金點，在隧道中插入導(dǎo)引撥片，硅膠假體放置在鼻骨骨膜下，拔出導(dǎo)引片，對假體短壁適當(dāng)修剪，置于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角，觀察鼻根、鼻背部弧度、高度滿意后，縫合，在切口處涂抹金霉素軟膏，在右鼻孔填塞無菌棉球。

1.4 評價指標(biāo)

（1）隆鼻效果：術(shù)后隨訪9個月由患者、醫(yī)生及第三者評估隆鼻效果，其中①優(yōu)：患者、醫(yī)生及第三者均滿意鼻部矯正效果；②良：其中兩方滿意鼻部矯正效果；③一般：一方滿意鼻部矯正效果；③差：無一方滿意鼻部矯正效果。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）鼻部塑形指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個月，采用Image pri-plus 6.0測量鼻根高、鼻面角、鼻尖角、鼻額角。（3）比較兩組并發(fā)癥（感染、鼻尖皮膚較薄、腫脹、假體外露）發(fā)生及二次手術(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隆鼻效果

觀察組隆鼻效果優(yōu)良率92.42%（61/66）高于對照組51.67%（31/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組隆鼻效果比較[n（%）]

2.2 鼻部塑形指標(biāo)

術(shù)前，兩組鼻面角、鼻額角、鼻根高及鼻尖角對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3個月鼻面角、鼻尖角及鼻根高均比術(shù)前高，且觀察組比對照組高（P＜0.05）；兩組術(shù)后鼻額角對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥、二次手術(shù)

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.58%（5/66）及二次手術(shù)率1.52%（1/66）均低于對照組[23.33%（14/60）、13.33%（8/60）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 典型案例

女性，就診原因為鼻部不美觀，術(shù)前可明顯看出鼻尖突出度不足，鼻根及鼻背高度較低，采用自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體隆鼻術(shù)后3個月，術(shù)后患者鼻尖突出度、鼻根及鼻背高度明顯增加，鼻尖明顯細化，形態(tài)自然。見圖1-4。

3 討論

鼻整形在臨床受到廣大喜愛，其通過將材料放在鼻梁上，將鼻背的高度提升，并重塑了鼻子的形狀，可使鼻部獲得較好的美觀效果[7]。硅膠假體是常用的移植材料，具有化學(xué)性穩(wěn)定及造型滿意的優(yōu)點，在臨床應(yīng)用較為廣泛[8]。但在將硅膠假體置入鼻部后，可形成單純囊性包裹在體內(nèi)，術(shù)后易出現(xiàn)鼻尖外露及假體歪斜等并發(fā)癥，且硅膠假體的排異性較高，二次手術(shù)率較高[9]。因此，尋找一種可有效改善鼻部形態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生的隆鼻材料具有重要的研究意義。而隨著自體軟組織在隆鼻術(shù)中的應(yīng)用，其可有效避免人工非生物材料的排異，可有效提升移植的存活率，提升整形效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

表2 兩組鼻部塑形指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組鼻部塑形指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥、二次手術(shù)比較[n(%)]

圖1 術(shù)前正位圖

圖2 術(shù)前側(cè)位圖

圖3 術(shù)前設(shè)計

圖4 肋軟骨

圖5 術(shù)后3個月正位圖

圖6 術(shù)后3個月側(cè)位

本研究結(jié)果顯示，觀察組隆鼻效果優(yōu)良率92.42%（61/66）高于對照組51.67%（31/60）；術(shù)后，兩組鼻面角、鼻根高、鼻尖角均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.58%（5/66）及二次手術(shù)率1.52%（1/66）均低于對照組[23.33%（14/60）、13.33%（8/60）]，表明隆鼻術(shù)中采用自體肋軟骨可有效提升臨床治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低二次手術(shù)率，具有較高的安全性。與耳軟骨及鼻中隔軟骨比較，肋軟骨供應(yīng)量充足，對于較為復(fù)雜的手術(shù)可提供較為充足的軟骨原料，且自體肋骨有較高的可塑性，不僅可滿足患者的鼻梁高度，也可滿足其整個鼻部形態(tài)，且自體肋軟骨的組織相容性好，在保持鼻部外觀中具有優(yōu)勢[11-12]。硅膠假體易產(chǎn)生排斥反應(yīng)，導(dǎo)致患者的皮膚出現(xiàn)腫脹及變薄等，而鼻組織長期缺血狀態(tài)，容易導(dǎo)致皮膚潰瘍，二次手術(shù)率增加[13-14]。而自體肋軟骨在硅膠假體與鼻尖部之間置入，可有效提升鼻尖部厚度，避免鼻尖與硅膠假體直接接觸，避免鼻尖過度擴張造成鼻部損傷，減少排斥反應(yīng)，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究肋骨的切取位置為患者的第7肋位置，該位置深部投影在膈肌最厚處，相比于第6肋，第7肋的位置較為安全，同時在切取的過程中采用弧形拉鉤對深度軟骨膜進行剝離，可積極的保護肋骨軟骨膜下的壁層胸膜，避免對壁層胸膜造成損傷，進而引起氣胸。手術(shù)暴露出肋骨后，了解骨與軟骨的連接的位置較為重要，可通過局部顏色的微小變化識別，其中軟骨部分顏色偏白，而骨痿暗灰色[16]。在對軟骨膜進行游離時，易逐步變緊，使分離受限，此時可在軟骨膜前追加長軸的H形切口，緩解張力，然后繼續(xù)對軟骨膜進行游離，在剝離過程中，避免對軟膜膜造成破壞，并保持正確的剝離main，避免出血的發(fā)生[17]。且切取的肋骨長度應(yīng)＜7cm，可保證胸廓骨性結(jié)構(gòu)的完整性。切取肋軟骨取出兩側(cè)骨皮質(zhì)后，對其進行雕刻成2cm×0.5cm×0.3cm骨片2片，嵌插在鼻中隔軟骨兩側(cè)與鼻中隔軟骨-側(cè)鼻軟骨，可起到較好的支撐效果。但相關(guān)研究指出，肋軟骨會產(chǎn)生變形，同時年齡越小肋軟骨越容易產(chǎn)生彎曲或擰曲，年齡越大肋軟骨的質(zhì)地越硬[18]。為預(yù)防術(shù)后肋軟骨變形，相關(guān)研究采用高速磨頭對軟骨邊緣進行打磨，軟骨下表面打磨成一個U形槽，并于軟骨兩側(cè)面雕刻V形槽，將肋軟骨的順應(yīng)性增加。但自體軟骨隆鼻術(shù)后彎曲變形仍是臨床常見并發(fā)癥[19]。本研究采用硅膠假體與自體肋軟骨聯(lián)合隆鼻，以硅膠假體對鼻根部進行填充，有效避免遠期出現(xiàn)的變形、吸收等并發(fā)癥發(fā)生。

因手術(shù)切口多位于乳房下皺襞，站立位時瘢痕較為隱蔽，多數(shù)患者均可接受，但同時采用自體肋軟骨時應(yīng)注意以下幾點以減少并發(fā)癥的發(fā)生：①在切取自體肋軟骨時，操作應(yīng)謹(jǐn)慎，且切口應(yīng)盡量選擇乳房下壁位置，注意切口美觀，在全麻插管手術(shù)關(guān)閉胸壁時，麻醉醫(yī)師應(yīng)觀察有無氣胸發(fā)生，如發(fā)生氣胸，應(yīng)囑咐麻醉師將最大正壓壓入肺，尋找漏氣處，采用6-0可吸收線對裂開的壁層胸膜進行縫合，并在術(shù)后囑咐就醫(yī)者用力咳嗽，術(shù)后根據(jù)局部出血量決定是否引流，一般只需徹底后無需進行引流；②在自體肋軟骨移植中，應(yīng)綜合評估患者鼻部皮膚組織張力，避免超出軟組織承受范圍，減少軟組織刺穿皮膚的可能性；③應(yīng)注意雕刻手法及選材，在雕刻時應(yīng)將表層軟骨去除，可有效降低變形的幾率[20-21]。但因本研究樣本量較小，隨訪時間有限，可能會在一定程度影響本研究結(jié)果，后期應(yīng)大樣本，延長隨訪時間，進一步分析自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體在隆鼻術(shù)中的應(yīng)用效果。

綜上所述，隆鼻術(shù)中采用自體肋軟骨聯(lián)合硅膠假體的效果較好，使并發(fā)癥的發(fā)生減少，降低二次手術(shù)率，具有較高的安全性。