邢文明，熊麗嬋，黎 凍

（1.廣西南寧達(dá)美整形門診部，廣西 南寧，530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧，530007）

外傷性上瞼下垂是由于外傷所致的上眼瞼不同程度的下垂，多因外力損傷提上瞼肌及其腱膜導(dǎo)致，而外傷性上瞼下垂部分患者可伴有患側(cè)上瞼凹陷，其原因可能有受傷時(shí)局部組織的缺損，傷后局部瘢痕攣縮或相應(yīng)支配營養(yǎng)的神經(jīng)受損導(dǎo)致相應(yīng)組織去神經(jīng)性萎縮等。受傷原因多是由于外力撞擊、鈍挫傷、異物傷害眼或眶部手術(shù)所致。其臨床主要表現(xiàn)為受傷后雙眼平視前方時(shí)上瞼緣不能完全抬高，導(dǎo)致傷側(cè)瞼裂減小，遮蓋視野，上瞼局部凹陷，雙側(cè)上瞼明顯不對(duì)稱，輕者影響外貌形象，重者引起弱視等，時(shí)間久之可嚴(yán)重影響身心健康。2018年1月至2019年6月，我院采用上瞼提肌縮短聯(lián)合自體脂肪填充治療外傷性上瞼下垂伴凹陷52例（52只眼）外傷性輕-重度上瞼下垂，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

筆者醫(yī)院2018年1月-2019年6月收治外傷性上瞼下垂伴上瞼凹陷52例，外傷致輕-重度上瞼下垂伴凹陷患者共52例（52只眼），均為單側(cè)，男性25例，女性27例，年齡35～47歲，病程 1-5年，就診時(shí)視力正常，為外傷性上瞼下垂，所有患者排除額肌力量睜眼平視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜＞2mm，提上瞼肌肌力＜11mm[1]。受傷原因分別為上瞼開放性損傷35例、鈍挫撞擊傷（無開放性損傷） 14例，眶部重瞼手術(shù)所致3例，其中輕度22例（22只眼），中度21例（21只眼），重度9例（9只眼）。既往手術(shù)史：35例開放性上瞼損傷曾行一期裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，所有外傷性上瞼下垂手術(shù)需在傷后至少6個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)中見上瞼提肌損傷較重，肌力較弱及組織結(jié)構(gòu)因傷后瘢痕粘連混亂不清，將其瘢痕組織松解，上瞼提肌仍有一定功能，將上瞼提肌縮短折疊固定后，睜眼瞼裂可與對(duì)側(cè)基本一致，上瞼有局部凹陷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷所致上瞼下垂，但無上瞼凹陷，②術(shù)中松解上瞼提肌表面瘢痕粘連組織，松解清除瘢痕后肌力恢復(fù)正常，無需行上瞼提肌縮短，且無上瞼凹陷。

2 治療方法

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

上瞼下垂嚴(yán)重程度的評(píng)估：上瞼緣遮擋角膜量、下垂量、提上瞼肌肌力。

眼部?？圃u(píng)估：評(píng)估視力是否正常、有無眼球運(yùn)動(dòng)障礙、突出等，眼部及周圍軟組織局部有無炎癥。

全身狀況評(píng)估：手術(shù)完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病、心電圖等評(píng)估是否合并手術(shù)禁忌癥。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)步驟①設(shè)計(jì)切口：患者取平臥位，依據(jù)患者自身?xiàng)l件及要求設(shè)計(jì)重瞼寬度在 5-7mm，用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)出切口線。②常規(guī)消毒鋪巾。③麻醉：局部浸潤麻醉。④沿設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下組織，充分松解去除瞼板前瘢痕組織，充分顯露瞼板上緣。⑤在切口外 1/3 處打開眶隔，抽出外側(cè)眶隔脂肪備用，在眶隔脂肪與提上瞼肌的間隙，沿瞼板上緣水平從外側(cè)到內(nèi)側(cè)逐步切開眶隔或者瘢痕，受傷不嚴(yán)重者可看到白色的提肌腱膜，部分受傷嚴(yán)重的患者因其瘢痕組織黏連無法清晰顯示提上瞼肌腱膜，分離松解或祛除提上瞼肌表面的瘢痕組織或變性組織，順提上瞼肌腱膜下或者瘢痕下向穹隆方向分離，銳性分離出提上瞼肌，術(shù)中注意觀察松解瘢痕組織后上瞼提肌肌力變化。⑥用6-0尼龍線于上瞼提肌內(nèi)中部打活結(jié)與瞼板固定，囑患者睜眼，觀察上瞼高度并與對(duì)側(cè)相比是否一致，如一致，則將其打結(jié)固定，并分別再于內(nèi)側(cè)、中內(nèi)、中外、外側(cè)處分別與瞼板固定縫合，每固定一位置囑患者睜眼觀察上瞼高度及弧度是否與對(duì)側(cè)一致，共與瞼板固定5針，固定后將去除部分多余的上提肌，并預(yù)留出3-5mm。⑦將眶脂肪外側(cè)脂肪蒂離斷，形成一個(gè)蒂藏于內(nèi)側(cè)的眶脂肪瓣，于無張力下進(jìn)行外側(cè)眶脂肪牽引，往中側(cè)與內(nèi)側(cè)輕輕牽引即可，牽引到上瞼凹陷，采取 7-0 尼龍線在相應(yīng)眼輪匝肌下筋膜組織定位縫合；⑧對(duì)側(cè)則予常規(guī)行重瞼術(shù)，上瞼凹陷輕者，可視對(duì)側(cè)眶隔脂肪容量情況而分離采集部分眶隔脂肪填充于患側(cè)上瞼凹陷處，如患側(cè)上瞼凹陷嚴(yán)重，則從其他部位采取自體顆粒脂肪填充于患側(cè)凹陷上瞼，并囑患者睜眼閉眼觀察，雙側(cè)上瞼重瞼線形態(tài)、上瞼高度及飽滿程度是否一致。⑨用7-0 尼龍線常規(guī)間斷縫合皮膚。

1.3.2 術(shù)后治療⑴術(shù)后48小時(shí)內(nèi)創(chuàng)面部位用冰袋冷敷15-20min，每天2～3次，常規(guī)傷口換藥護(hù)理；⑵在日間正?；顒?dòng)時(shí)定時(shí)滴左氧氟沙星滴眼液保持角膜濕潤，夜間入睡后眼部涂抹金霉素軟膏預(yù)防因術(shù)后患側(cè)上瞼閉合不全導(dǎo)致的暴露性角膜炎；⑶術(shù)后1周拆線，并交代患者每日日間定期滴眼藥水及睡前涂抹眼藥膏封閉眼睛保護(hù)患側(cè)角膜，直至患側(cè)上瞼能完全閉合。

1.3.3 隨訪和療效判斷隨訪內(nèi)容上瞼緣遮擋角膜量，下垂量，提上瞼肌肌力，睜眼、閉眼功能，上瞼凹陷程度，雙眼對(duì)稱性。參考劉濤等療效標(biāo)準(zhǔn)并作適當(dāng)修改[1]:治愈：術(shù)后隨訪至少 1 年，上瞼緣遮擋角膜 在2mm以內(nèi)，無下垂，睜眼、閉眼功能正常，平視時(shí)瞳孔完全暴露，鞏膜未顯露，雙上瞼對(duì)側(cè)無凹陷；有效：2mm≤上瞼緣遮擋角膜≤ 4mm，下垂量≤2mm，患側(cè)上瞼凹陷有明顯改善；無效：上瞼緣遮擋角膜 ＞4mm，下垂量下垂量＞2mm，患側(cè)上瞼局部仍有明顯凹陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組計(jì)量資料的描述分析用SPSS18.0軟件中的(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有概率值均取雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 療 效

定期隨訪52例（52只眼）患者6-12個(gè)月。6月隨訪治愈52只眼（100%）；12月隨訪治愈46只眼（88.5%），有效6只眼（11.5%）；1年內(nèi)隨訪無暴露性角膜炎、上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。52例患者術(shù)前、術(shù)后6月及術(shù)后1年患側(cè)上瞼緣遮擋角膜情況分別為4.6±1.3mm、1.5±0.5mm、1.8±0.6mm，術(shù)前與術(shù)后6月兩組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)比較，t=-16.237，P=0.000，術(shù)前與術(shù)后1年兩組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)比較，t=-14.236，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

典型病例1

患者女性，41歲，3年前右側(cè)上瞼部位撞擊后上瞼裂傷并局部皮膚軟組織淤青水腫，傷后一期縫合并愈合良好，傷口愈合后逐漸出現(xiàn)右側(cè)輕度上瞼下垂，局部有陳舊性瘢痕攣縮并上瞼凹陷。右眼上瞼緣遮擋角膜3mm（圖1a）。術(shù)后即刻平視時(shí)瞳孔完全暴露（圖1b），術(shù)后1年隨訪，眼睜、閉眼功能正常，睜眼平視時(shí)瞳孔完全顯露，鞏膜未顯露，無上瞼凹陷，矯正滿意（圖1c，1d）。

典型病例2

患者女性，45歲，5年前右側(cè)上瞼部位撞擊后青紫腫脹，后逐漸出現(xiàn)右側(cè)中度上瞼下垂并上瞼凹陷。右眼上瞼緣遮擋角膜5mm（圖2a）。術(shù)后平視時(shí)瞳孔完全暴露（圖2b），術(shù)后1年隨訪，眼睜、閉眼功能正常，睜眼平視時(shí)瞳孔完全顯露，鞏膜未顯露，無上瞼凹陷，矯正滿意（圖2c，2d）。

典型病例3

患者女性，37歲，2年前右側(cè)上瞼部位撞擊后上瞼裂傷并局部皮膚軟組織淤青水腫，傷后一期縫合并愈合良好，傷口愈合后逐漸出現(xiàn)右側(cè)重度上瞼下垂，局部有陳舊性瘢痕并上瞼凹陷。右眼上瞼緣遮擋角膜7mm（圖3a），術(shù)后即刻平視時(shí)瞳孔完全暴露（圖3b），術(shù)后1年隨訪，眼睜、閉眼功能正常，睜眼平視時(shí)瞳孔完全顯露，鞏膜未顯露，無上瞼凹陷，矯正滿意（圖3c，3d）。

3 討論

外傷性上瞼下垂目前報(bào)道相對(duì)較少，早期多保守治療[2-4]，后期則需通過手術(shù)處理，手術(shù)治療與先天性上瞼下垂類似。先天性上瞼下垂多為多由于上瞼提肌發(fā)育不良，或支配上瞼提肌的中樞、周圍神經(jīng)缺陷，造成上瞼上提功能障礙[5]。而外傷性上瞼下垂是外傷所致的神經(jīng)受損，受傷時(shí)可出現(xiàn)上瞼局部組織的缺損、上瞼提肌部分受損或完全斷裂等情況[6-8]。本組收集的52例外傷性輕-重度上瞼下垂，伴上瞼局部凹陷，此類外傷性上瞼下垂國內(nèi)外報(bào)道罕見。

上瞼下垂的治療隨著近年手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，其報(bào)道的效果也越來越好，輕度的上瞼下垂一般采用上瞼提肌縮短或折疊則能達(dá)到較好效果[9]，另報(bào)道的方法有經(jīng)小切口限制韌帶切除術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、上瞼提肌聯(lián)合Müller's肌縮短術(shù)[10-12]。目前輕度上瞼凹陷主要治療為凹陷上瞼局部周圍組織轉(zhuǎn)移，如眶隔脂肪移植重置，眼輪匝肌瓣折疊等方式[13、14]，如凹陷較為嚴(yán)重，鄰近組織或眶隔脂肪不足，局部組織條件不佳，則顆粒自體脂肪移植，而自體顆粒脂肪移植目前文獻(xiàn)報(bào)道多為多種方法聯(lián)合，如自體顆粒脂肪聯(lián)合富血小板纖維蛋白等[15]，其目的均為提高脂肪容量及存活量，盡可能的改善上瞼凹陷的程度。

本組病例因其眼部外傷后，既有上瞼凹陷，亦合并外傷性上瞼下垂，其單一的手術(shù)方式治療并不能達(dá)到手術(shù)醫(yī)生及患者滿意效果，故我們依據(jù)患者的具體情況，首先視術(shù)中患者傷眼上瞼局部組織的情況，如上瞼提肌受損的情況，其周圍瘢痕組織黏連的情況及組織纖維化變性等情況，對(duì)其上瞼提肌進(jìn)行合適的縮短或折疊縮短，先糾正其上瞼下垂，后再依據(jù)上瞼凹陷的情況，采用眶隔脂肪瓣轉(zhuǎn)移覆蓋上瞼凹陷部分，如眶隔脂肪瓣覆蓋容量不足，再采取自體顆粒脂肪聯(lián)合填充，糾正其凹陷畸形，盡可能達(dá)到理想的效果。本組病例均常規(guī)隨訪半年到1年，觀察其上瞼下垂及上瞼凹陷改善的情況，隨訪效果良好，患者滿意。

其治療特點(diǎn)在于①因患者上瞼下垂為外傷所致，上瞼局部組織瘢痕化，上瞼提肌受損，局部解剖不清，術(shù)中盡可能需小心操作，找到受損的上瞼提肌并分離行折疊縮短。②其組織瘢痕化萎縮，造成的上瞼凹陷，如凹陷不嚴(yán)重者，我們采用眶隔脂肪瓣移植填充，如對(duì)側(cè)上瞼條件允許，可采集部分對(duì)側(cè)眶隔脂肪移植到患側(cè)，同時(shí)行對(duì)側(cè)重瞼術(shù)，如患側(cè)凹陷程度較深，需脂肪量較大，則采用其他部位的自體顆粒脂肪移植填充，改善上瞼凹陷。③眶隔自體脂肪瓣或自體顆粒脂肪移植填充上瞼凹陷，還可預(yù)防后期上瞼內(nèi)組織再次出現(xiàn)瘢痕纖維化的情況，預(yù)防上瞼再次出現(xiàn)黏連攣縮的情況，目前已有證據(jù)表明脂肪組織移植可有效的治療及預(yù)防瘢痕形成[16、17]④充分利用眶隔自體脂肪瓣填充，盡可能減少游離自體顆粒脂肪移植，最大程度保證移植脂肪存活量，本組52例患者移植后的脂肪均存活良好，經(jīng)一年的隨訪，其患者上瞼凹陷改善后與同側(cè)幾乎相近。⑤充分松解瘢痕組織，最大條件恢復(fù)上瞼原有解剖結(jié)構(gòu)，并將自體顆粒脂肪一般填充在眶隔、眼輪匝肌下，及瘢痕分離松解部位，將原粘連的瘢痕組織隔斷，防止再次出現(xiàn)瘢痕黏連攣縮。

本組病例經(jīng)治療后對(duì)患者上瞼下垂及上瞼凹陷情況雖有較大的改善，但還存在其不足之處：①部分患者術(shù)后即刻上瞼下垂糾正與正常側(cè)相近，但隨著隨訪發(fā)現(xiàn)有6例患者又逐漸出現(xiàn)輕度上瞼下垂，分析其原因可能有：因本組上瞼下垂為輕-重度，對(duì)于中-重度上瞼下垂患者，術(shù)中未考慮到將患側(cè)上瞼下垂矯枉過正，這也是對(duì)外傷上瞼下垂治療經(jīng)驗(yàn)缺乏的一個(gè)因素。②由于同側(cè)也行了重瞼術(shù)，術(shù)中由于麻醉藥物或組織腫脹的原因，造成了視覺上的誤判，術(shù)后即刻看似兩側(cè)上瞼開合高度已基本一致，但隨著組織消腫及恢復(fù)，健側(cè)上瞼開合恢復(fù)正常，又出現(xiàn)了患側(cè)矯正不足的情況。③上瞼提肌因外傷后變性，其功能受損，無法最大程度將其縮短提高上瞼開合，此類患者可能單純的上瞼提肌縮短無法從根本上解決問題，對(duì)于外傷后上瞼提肌功能嚴(yán)重不佳的患者，需按重度上瞼下垂的手術(shù)治療方式如聯(lián)合去除瞼板或最大量縮短上瞼提肌等方式治療，后期才能達(dá)到滿意效果。

外傷上瞼下垂出現(xiàn)的臨床癥狀可輕可重，不同程度的組織損毀也給外科醫(yī)生治療帶來不同的困難，所以臨床上對(duì)外傷性上瞼下垂在選擇手術(shù)方案時(shí)，除遵循一般原則及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)外。還需結(jié)合患者個(gè)體化的臨床表現(xiàn)，制定針對(duì)性合理的治療方案，必要時(shí)可采用多種手術(shù)方式聯(lián)合，最大程度的糾正及改善患者眼部畸形的情況。