代雪蓮，張永紅，李存濤

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院皮膚外科，河南 鄭州，450006）

內(nèi)眥贅皮又稱“蒙古皺襞”，多屬先天性。據(jù)統(tǒng)計，40%左右東方人有內(nèi)眥贅皮[1]。內(nèi)眥贅皮由內(nèi)眥皮膚上方半月形蹼狀皮膚皺褶遮蓋淚阜所致，遮擋部分視線，易引起假性內(nèi)斜視，若是重瞼，則由于贅皮覆蓋形成“半雙”，影響視野及顏面部美觀[2]。資料表明，約70%單瞼患者伴有內(nèi)眥贅皮[3]。手術(shù)是內(nèi)眥贅皮首選治療手段，主要通過皮瓣法調(diào)整內(nèi)眥皮膚狀態(tài)，增加構(gòu)成眼瞼水平皺襞，以改善內(nèi)眥部垂直向張力過大，常見術(shù)式有倒L成形法、橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)等[4]。但臨床學(xué)者關(guān)于選擇何種術(shù)式仍存在一定爭議。重瞼術(shù)為整形美容外科最常見手術(shù)，行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)時，同期行重瞼術(shù)，更加符合美學(xué)標準[5]。橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)簡單易行，切口隱蔽，瘢痕輕；眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)是最常見重瞼術(shù)，固著牢固，雙眼生動，重瞼效果確切[6]。本研究選取我院雙側(cè)單瞼伴內(nèi)眥贅皮96例，探究橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)+眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)治療療效及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2019年12月雙側(cè)單瞼伴內(nèi)眥贅皮96例，根據(jù)手術(shù)方案不同分組，各48例。對照組女44例，男4例，年齡18～38歲，平均（24.82±3.09）歲，內(nèi)眥贅皮程度：輕度14例，中度25例，重度9例，內(nèi)眥贅皮類型：上瞼型17例，倒向型17例，內(nèi)眥型14例；觀察組女45例，男3例，年齡18～39歲，平均（25.21±3.35）歲，內(nèi)眥贅皮程度：輕度15例，中度23例，重度10例，內(nèi)眥贅皮類型：上瞼型17例，倒向型16例，內(nèi)眥型15例。2組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）均符合《眼科學(xué).第8版》[7]中相關(guān)診斷標準；（2）眼球正常、瞼裂完全閉合；（3）患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準（1）外傷、創(chuàng)傷所致內(nèi)眥贅皮；（2）內(nèi)眥贅皮伴上瞼下垂；（3）內(nèi)眥贅皮二次矯正；（4）合并其他眼部疾??；（5）瘢痕體質(zhì)；（6）嚴重精神障礙性疾??；（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方 法

1.3.1 觀察組行橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)+眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)。眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)：術(shù)前根據(jù)患者臉型、上瞼表現(xiàn)及解剖特點，設(shè)計重瞼切口形狀。微閉眼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，測量瞼板最高點、上瞼游離緣間垂直距離；沿切口線切開皮膚、眼輪匝肌，暴露上瞼提肌腱膜，分離輪匝肌，明確眶隔位置，外側(cè)眶隔作切口，打開眶隔，確定眶隔前壁，與上瞼提肌腱膜融合；適當(dāng)去除輪匝肌及切口上緣多余皮膚，保留肌下毛細血管網(wǎng)；于瞳孔中央，近內(nèi)、外眥處作瞼板輪匝肌-上瞼提肌腱膜三點固定（7-0尼龍線），打結(jié)后睫毛輕微上翹為最佳固定高度；皮膚間斷融合。同期行橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)：術(shù)前設(shè)計：向鼻側(cè)牽拉內(nèi)眥贅皮，以內(nèi)眥點為A點，松開后A點對應(yīng)內(nèi)眥贅皮投影為B點，連接A、B點，由內(nèi)眥向鼻側(cè)做“一”字形標記線，切口設(shè)計圖見圖1 a，術(shù)畢切口圖見圖1 b。手術(shù)操作：仰臥位，2%利多卡因局麻，沿設(shè)計線做切口，至眼輪匝肌淺層，沿AB線將皮膚切開，將下瞼切口下緣皮下與眼輪匝肌間向下分離1 cm左右，松解皮下增厚筋膜組織（眼科剪），剪除錯構(gòu)眼輪匝肌纖維與內(nèi)眥韌帶淺層，松解內(nèi)眥部張力，根據(jù)實際需求按骨膜附著方向縮短內(nèi)眥韌帶（電凝縮短法），使鼻側(cè)切口端與B點皮膚自然重合。

1.3.2 對照組行倒L成形法+眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)。眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)同觀察組，同期行倒L成形法。術(shù)前設(shè)計：A點：內(nèi)眼角在皮膚表面投影點；B點：贅皮游離緣與A點水平交點；B點向鼻側(cè)伸拉，距阜內(nèi)側(cè)2 mm、距下瞼邊緣1 mm分別為C點、D點；4點連線呈倒“L”型，切口設(shè)計圖見圖2 a，術(shù)畢切口圖見圖2 b。手術(shù)操作：仰臥位，2%利多卡因局麻，沿倒L型線切開皮膚，分離皮膚與眼輪匝肌，松解皮下增厚筋膜組織（眼科剪），剔除眼輪匝肌及粘連組織，縫合A、C點皮膚，于D點向下瞼外移，修剪并縫合多余皮膚。術(shù)后常規(guī)給予抗生素眼膏，重瞼切口加壓包扎24 h，內(nèi)眥部普通紗布包扎，常規(guī)口服抗生素3 d，術(shù)后7 d拆線，期間忌辛辣刺激食物及劇烈運動。

1.4 觀察指標

（1）術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月內(nèi)眥贅皮間距（MED）、內(nèi)眥間距（ICD）、瞼裂長度（PFW）。MED：即雙側(cè)內(nèi)眥贅皮點距離；ICD：左右兩內(nèi)眥點間距離；PFW：同側(cè)內(nèi)眥點到外眥點距離。（2）并發(fā)癥。（3）術(shù)后7 d、術(shù)后3個月瘢痕評分，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）及POSAS疤痕評價量表評估。VSS包括血管分布（0～3分）、色澤（0～3分）、柔軟度（0～5分）、厚度（0～4分）四個方面，共0～15分，分值越高，瘢痕越嚴重。POSAS由觀察者評價得分（OSAS）+患者評價得分（PSAS）得出，OSAS包括色素沉著程度、血管化情況、厚度、柔軟度、凹凸度；PSAS包括柔軟度、顏色、凹凸度、厚度、疼痛感、瘙癢感；所有參數(shù)分為10級，正常皮膚為1，疤痕嚴重為10；各有一個綜合評分附帶于兩個量表后，獨立于之前各項目的評分，分值范圍為1～10分，分值越高，滿意度越低。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以率表示，2組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MED、ICD、PFW

術(shù)前兩組MED、ICD、PFW無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后7d、術(shù)后3個月兩組MED、ICD低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，兩組PFW高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3個月兩組MED、ICD高于術(shù)后7d，PFW低于術(shù)后7 d（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 瘢痕評分

術(shù)后7 d、術(shù)后3個月觀察組VSS評分、POSAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3、4。

2.4 典型案例

女，21歲，既往無治療史，由于內(nèi)眥部上下瞼眼輪匝肌錯位就診。按橫切法設(shè)計內(nèi)眥部切口，三點法設(shè)計重瞼線。術(shù)后7 d拆線，傷口愈合好。隨訪3個月，內(nèi)眥贅皮基本矯正，無清晰瘢痕組織，瞼裂正常開大，眼瞼緣線條流暢，眼型較為自然，且皮膚性狀、顏色等均可與天然重瞼媲美，患者美觀滿意度較高，見圖1 a～d。

3 討論

臨床普遍認為，內(nèi)眥贅皮矯正目的在于去除內(nèi)眥贅皮，改善眼裂，治療關(guān)鍵在于分離錯構(gòu)眼輪匝肌，緩解表面張力，重建內(nèi)眥角[8-9]。研究報道，單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者采用內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)聯(lián)合重瞼成形術(shù)可取得良好療效[10-11]?，F(xiàn)階段，重瞼成形術(shù)方法較多，眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)是應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式之一，重瞼效果已經(jīng)大量臨床實踐證實，其具有以下優(yōu)勢：固著牢固，重瞼形態(tài)持久；可同時對輕微上瞼下垂進行矯正；睫毛外露上翹，重瞼形態(tài)自然逼真[12]。內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)亦方法較為多樣，但由于手術(shù)設(shè)計復(fù)雜、組織創(chuàng)傷大、瘢痕增生、復(fù)發(fā)等原因，尚無一種方法能適用于各類型內(nèi)眥贅皮，成為“金標準”。目前，Z成形術(shù)、V-Y成形術(shù)、倒L成形法、橫切法為臨床常見內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。Z成形術(shù)較為靈活，可根據(jù)贅皮類型及程度調(diào)整切口位置、皮瓣外觀、扭轉(zhuǎn)角度等，單個Z字皮瓣（Rogman法、Stallard法、Park法），Stallard法可從根本上矯正皮瓣錯位問題，但愈合后瘢痕正好通過內(nèi)眥部，瘢痕增生明顯；復(fù)合Z字瓣（如Mustarde法、Spaeth法、Converse Z法）矯正極重度內(nèi)眥贅皮療效顯著，但瘢痕明顯，形態(tài)不自然[13]。V-Y成形術(shù)：于內(nèi)眥部行橫向Y字形切口，分離皮下組織后向鼻側(cè)牽拉皮瓣，切口行V字形縫合，最大難點在于如何兼顧重建內(nèi)眥部解剖結(jié)構(gòu)與避免瘢痕[14]。倒L成形法通過將內(nèi)眥部錯位眼輪匝肌完全剪斷，并折疊縫合內(nèi)眥韌帶，延長下瞼緣切口，達到雙重減張目的，同時其開大內(nèi)眥角，利于內(nèi)眥解剖關(guān)系恢復(fù)，對不同類型內(nèi)眥贅皮均可取得良好效果[15]。但倒L成形法手術(shù)操作復(fù)雜，易引起皮瓣壞死，且附加切口較多，增加術(shù)后并發(fā)癥，并遺留較大瘢痕面積，影響面部美觀[16]。橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)簡單易行，橫向切開內(nèi)舭部，行皮下分離松解、修剪塑形后縫合，其切口方向與瞼周皮膚線走形一致，且切口隱蔽，術(shù)后張力小，瘢痕輕。

表1 兩組MED、ICD、PFW對比（±s，mm）

表1 兩組MED、ICD、PFW對比（±s，mm）

注：與同組術(shù)前相比，a P＜0.05；與同組術(shù)后7 d相比，b P＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥對比n（%）

圖1 觀察組典型案例 a切口設(shè)計,b 術(shù)畢切口，c完成手術(shù)睜眼照,d術(shù)后3月

與倒L成形法相比，橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）手術(shù)設(shè)計與實施時，避免皮瓣轉(zhuǎn)移角度或推進長度的限制，修剪錯位異構(gòu)的眼輪匝肌及粘連組織更為充分，并將內(nèi)眥韌帶固定于鼻背筋膜，最大程度縮短MED、ICD，增加PFW，減輕內(nèi)眥皮膚張力；（2）向下瞼方向延伸使張力充分松解，切口線與重瞼切口不連續(xù)，且順應(yīng)應(yīng)瞼周朗氏線，同時，避免過多修剪切口上下方皮膚，僅將皮下組織粘連充分分離，使表面皮膚自行舒展；（3）設(shè)計原理簡單、創(chuàng)傷較小，減輕對內(nèi)眥結(jié)構(gòu)的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進術(shù)后瘢痕愈合[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后7 d、術(shù)后3個月兩組MED、ICD低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，兩組PFW高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)+眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)治療雙側(cè)單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者，可有效縮小MED、ICD，增大PFW，且并發(fā)癥少，增加手術(shù)安全性，與上述分析一致。既往研究多從采用VSS量表評估單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者術(shù)后瘢痕程度，但該量表的物理參數(shù)無法明確區(qū)分瘢痕攣縮度與柔軟度，且不能準確評估微小數(shù)據(jù)瘢痕，具有一定局限性。而POSAS包括觀測者評價標準與患者評價標準，且包含一個獨立于之前各項目評分的綜合評分標準，可行性、可靠性更強，更合適內(nèi)眥贅坡微小瘢痕評估[18]。本研究采用雙量表評估，數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后7 d、術(shù)后3個月觀察組VSS評分、POSAS評分低于對照組（P＜0.05）。提示橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)+眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)治療雙側(cè)單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者，可減少瘢痕面積，這與該術(shù)式創(chuàng)傷較小、對內(nèi)眥結(jié)構(gòu)損傷更輕微等直接相關(guān)。

表3 兩組VSS評分對比（±s，分）

表3 兩組VSS評分對比（±s，分）

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月兩組MED、ICD高于術(shù)后7 d，PFW低于術(shù)后7 d（P＜0.05），提示兩種術(shù)式治療雙側(cè)單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者均存在MED、ICD、PFW回縮。郭騰[19]研究中，對32例內(nèi)眥贅皮患者行改良Z成形術(shù)，患者術(shù)后1期愈合，內(nèi)眥形態(tài)良好，無手術(shù)疤痕，隨訪顯示，與術(shù)后即刻相比，術(shù)后6個月MED、ICD、PFW均出現(xiàn)回縮，與本研究結(jié)論一致。分析認為，術(shù)后早期，內(nèi)眥部皮膚與皮下組織質(zhì)地疏松，且抗拉力較差，存在一定程度回縮，雖然進行傷口處固定，但仍易發(fā)生移位，組織相對位置發(fā)生改變；術(shù)區(qū)瘢痕在術(shù)后3個月形成并軟化萎縮，進而產(chǎn)生回縮[20]。

內(nèi)眥角美學(xué)問題：美觀內(nèi)眥角應(yīng)具備無內(nèi)眥贅皮、淚阜適宜暴露、內(nèi)眥角曲線流暢（呈“馬蹄”型）等特點。精準定位新的內(nèi)眥點是內(nèi)眥手術(shù)關(guān)鍵點之一。有學(xué)者認為，當(dāng)瞼裂軸與水平線為10°夾角，內(nèi)眥角為60°～70°時，內(nèi)眥形態(tài)最為美觀、自然[21]。在新內(nèi)眥點定位時，上翹型瞼裂軸會受到較大影響。筆者認為，適度下移新內(nèi)眥點，可使瞼裂一定程度上翹，營造出一種生動、活潑的感覺，但需根據(jù)術(shù)區(qū)條件、手術(shù)具體操作、患者追求等做出調(diào)整。另外，關(guān)于內(nèi)眥部皮瓣處理，應(yīng)注意：（1）切口位置：盡量選取皮膚較薄的區(qū)域；（2）皮瓣大?。哼^大會導(dǎo)致疤痕明顯，過小會導(dǎo)致矯正不足，應(yīng)最大程度適應(yīng)切口范圍；（3）皮瓣血運：皮瓣血運與皮瓣存活密切相關(guān)，術(shù)中應(yīng)注意保護皮下血管，減少剝離損傷，最大程度增加皮瓣成活率。

表4 兩組POSAS評分對比（±s，分）

表4 兩組POSAS評分對比（±s，分）

綜上可知，橫切法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)+眼輪匝肌-上瞼提肌固定重瞼成形術(shù)治療雙側(cè)單瞼伴內(nèi)眥贅皮患者，可有效縮小MED、ICD，增大PFW，減少瘢痕面積，且并發(fā)癥少，安全性高。