田紀(jì)峰

（連云港市贛榆瑞慈醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 連云港 222111）

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是外科常見(jiàn)的鼻竇鼻腔的良性腫瘤，其疾病的成因及機(jī)制極為復(fù)雜，臨床上目前尚無(wú)定論，該病主要的臨床特征是鼻腔鼻竇粘膜上皮組織高度增生，而增生的上皮組織致其呈管狀或指狀向皮下的間質(zhì)中深入，從而形成其獨(dú)有特征的形態(tài)外觀[1-3]；關(guān)于鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療，臨床主要以手術(shù)為主，既往主要以鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)為主，雖術(shù)區(qū)視野開(kāi)闊，但因其術(shù)區(qū)創(chuàng)緣大、易出血、術(shù)后易復(fù)發(fā)、影響美觀等缺點(diǎn)而淡出人們視野；隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻腔內(nèi)鏡技術(shù)在鼻外科鄰域運(yùn)用愈來(lái)愈廣泛[4-5]。本次研究鼻腔內(nèi)鏡下低溫射頻消融技術(shù)或鼻腔內(nèi)鏡結(jié)合柯陸路徑或單純應(yīng)用鼻腔內(nèi)鏡治療治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，并對(duì)兩組患者的臨床效果做對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院耳鼻喉科2015年04月-2090年05月收治的45例鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤卻在患者，臨床均由CT/MRI影像學(xué)篩查診斷，確診由院內(nèi)檢測(cè)或術(shù)前快速病理切片的方式，入組的患者全為單側(cè)病變，其中觀察組22例，對(duì)照組23例；排除合并出血性疾病、心腦肺等重要臟器功能障礙及有惡變可能的患者；隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用鼻腔內(nèi)鏡聯(lián)合低溫射頻消融法治療，其中男16例，女6例，平均年齡（41.86±9.86）歲，左側(cè)15例，右側(cè)7例，按Krouse法分級(jí)[6]：I級(jí)8例，II級(jí)9例，III級(jí)5例；對(duì)照組采用鼻腔內(nèi)鏡結(jié)合柯陸路徑或單純應(yīng)用鼻腔內(nèi)鏡法治療，其中男14例，女9例，平均年齡（40.52±12.59）歲，左側(cè)13例，右側(cè)10例，按Krouse法分級(jí)：I級(jí)6例，II級(jí)10例，III級(jí)7例；所有患者均簽署告知同意書(shū)。（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（±s）[n(%)]

表1 兩組患者一般資料對(duì)比（±s）[n(%)]

組別 例數(shù) 年齡(歲)性別 Krouse法分級(jí) 左、右側(cè)(例)男女I級(jí) II級(jí) III級(jí) 左側(cè) 右側(cè)觀察組 22 41.86±9.86 16 6 8 9 5 15 7對(duì)照組 23 40.52±12.59 14 9 6 10 7 13 10 x2/t - 0.39 0.71 1.01 0.65 P-0.69 0.39 0.61 0.42

觀察組采用鼻腔內(nèi)鏡聯(lián)合低溫射頻消融法治療，對(duì)照組采用鼻腔內(nèi)鏡結(jié)合柯陸路徑或單純應(yīng)用鼻腔內(nèi)鏡法治療

1.2 手術(shù)方法

所有的患者均采用全麻的方法進(jìn)行手術(shù)，取平臥位，運(yùn)用含稀釋的腎上腺素液體（1/10000）棉條塞入鼻腔充分收縮鼻腔粘膜血管，所有的患者在同一鼻腔內(nèi)鏡下操作，并由同一術(shù)者完成手術(shù)。

1.2.1 觀察組：鼻腔粘膜收縮完成后，在鼻內(nèi)鏡下充分的暴露乳頭狀瘤的基底，并在內(nèi)鏡下將低溫低溫射頻消融置于瘤體的基底部，由上而下邊射頻消融邊止血，完整的切除腫瘤后再用射頻消融刀對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血；對(duì)于瘤體侵及篩竇者，需清除篩竇泡敞開(kāi)篩竇，再運(yùn)用射頻消融刀切除腫瘤至骨面；而對(duì)于III級(jí)患者，因其瘤體覆蓋范圍廣泛，術(shù)中出血量較大，一般難以暴露腫瘤基底，可先削其部分瘤體以暴露基底部后再行射頻根治切除瘤體，術(shù)后創(chuàng)緣徹底止血后放入含紅霉素藥膏的止血紗[7]。

1.2.2 對(duì)照組：鼻腔粘膜收縮完成后，首先需明確患者的鼻腔內(nèi)瘤體組織的范圍、大小及位置，運(yùn)用削割器完整的切除鼻腔內(nèi)的瘤體組織、經(jīng)過(guò)篩泡、進(jìn)而切除鉤突、撐開(kāi)上頜竇，鼻腔內(nèi)鏡的直視下完整切除腫瘤及其周?chē)酿つ8]；對(duì)于廣泛的侵及上頜竇前壁、后壁、底壁及側(cè)壁者，需采用柯-陸入路手術(shù)，即行唇齦切口，于尖牙窩處開(kāi)鑿大小約1.5*1cm的骨窗，進(jìn)而在鼻內(nèi)鏡下完成切除腫瘤及其周?chē)酿つ?。術(shù)后創(chuàng)緣徹底止血后放入含紅霉素藥膏的止血紗。

1.3 觀察指標(biāo)

分析記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，疼痛評(píng)分及住院時(shí)間，術(shù)后隨訪12月，觀察兩組腫瘤的復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析計(jì)量資料采用用均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用字x2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組術(shù)中平均出血量為（21.81±6.65）ml，明顯少于對(duì)照組的（51.74±20.85）ml，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；觀察組術(shù)后平均疼痛評(píng)分為（3.81±1.59）分，低于對(duì)照組的（6.26±1.76）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的平均手術(shù)時(shí)間（52.41±13.54）min、住院時(shí)間（7.5±1.79）d雖均小于對(duì)照組的（60.26±13.18）min、（8.52±2.09）d，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析線示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12月總體復(fù)發(fā)率為13.6%，明顯低于對(duì)照組43.5%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2 ）。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）[n(%)]

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）[n(%)]

組別 例數(shù) 平均手術(shù)時(shí)間（min）平均出血量（ml） 術(shù)后疼痛評(píng)分 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 平均住院時(shí)間（d） 術(shù)后12月復(fù)發(fā)率觀察組 22例 52.41±13.54 21.81±6.65 3.81±1.59 2/22 7.5±1.79 3/22對(duì)照組 23例 60.26±13.18 51.74±20.85 6.26±1.76 9/23 8.52±2.09 10/23 x2/t -1.97 -6.42 -4.87 5.49 -1.76 4.87 p 0.06 0.01 0.01 0.03 0.08 0.04

觀察組采用鼻腔內(nèi)鏡聯(lián)合低溫射頻消融法治療，對(duì)照組采用鼻腔內(nèi)鏡結(jié)合柯陸路徑或單純應(yīng)用鼻腔內(nèi)鏡法治療

3 討 論

鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤是鼻外科常見(jiàn)的良性腫瘤，高發(fā)于鼻腔外側(cè)壁、篩竇、上頜竇，而少見(jiàn)于額竇、蝶竇、鼻中隔，有易浸潤(rùn)、易惡變和易轉(zhuǎn)移的臨床特征[9]。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣和外在生活環(huán)境的不斷變化，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，高發(fā)于55～60歲的男性人群，其年發(fā)病率大約為0.5～1.5/10萬(wàn)，約占所有鼻竇鼻腔良性腫瘤的0.6～4.6%[10]。鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤發(fā)病機(jī)制目前尚不清晰，有學(xué)者考慮其與人乳頭狀病毒的感染相關(guān)，因其獨(dú)特的局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)、易惡變、對(duì)放療不敏感等臨床特征，故而手術(shù)治療成為其首選方案，傳統(tǒng)的手術(shù)方式有鼻側(cè)切術(shù)、上頜骨切除術(shù)、面翻截術(shù)等，雖有術(shù)野開(kāi)闊、易于操作等優(yōu)勢(shì)，但缺點(diǎn)頗多：（1）創(chuàng)面損傷較大，出血量多；(2）肉眼分辨能力有限，操作相對(duì)粗糙，腫瘤易殘留；(3）面部易留瘢痕，影響美觀[11]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)外科手術(shù)治療鼻部疾病已廣泛應(yīng)用于臨床，鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)了幾十年的發(fā)展，已然成為鼻外科微創(chuàng)手術(shù)中最為常見(jiàn)的手術(shù)方式，有其獨(dú)有的臨床優(yōu)勢(shì)：(1）鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)的分辨率極高，可明確鼻竇鼻腔內(nèi)腫瘤部位，且分辨能力遠(yuǎn)超肉眼，因而可更好的減少腫瘤組織殘余的可能；(2）鼻內(nèi)鏡的操作空間小，出血相對(duì)少，基本不破壞正常的鼻腔結(jié)構(gòu)。(3）術(shù)后面部無(wú)瘢痕，不影響美觀；(4）在內(nèi)鏡配合下，術(shù)后易于指導(dǎo)創(chuàng)面換藥康復(fù)；朱清等通過(guò)臨床實(shí)踐研究證實(shí)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤效果確切，具有出血少、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，明顯的優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式[12-13]。王毅[14]等通過(guò)對(duì)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤對(duì)比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后的乳頭狀瘤患者的復(fù)發(fā)率更低，可獲得更好的臨床治療效果。

近些年來(lái)低溫射頻消融技術(shù)逐漸興起并被廣泛用于鼻內(nèi)鏡下相關(guān)手術(shù)中，其主要工作機(jī)制是其100Khz射頻刀頭與軟組織周?chē)纬梢环N以電解質(zhì)為介質(zhì)的等離子薄層，在電場(chǎng)作用下薄層中的帶電離子獲取強(qiáng)大的動(dòng)能，獲得動(dòng)能后的自由離子傳遞至靶組織，達(dá)到使病變的靶組織發(fā)生壞死、凝固、脫落、解體的目的。且低溫射頻消融刀是在55℃左右的低溫下工作，能夠最大程度的減少對(duì)正常組織的創(chuàng)傷，進(jìn)而降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；另外，低溫射頻刀頭工作過(guò)程中可產(chǎn)生部分熱量，有一定的止血和縮緊組織作用[15-16]。因此，在與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)翻乳頭狀瘤的對(duì)比中，運(yùn)用低溫射頻消融技術(shù)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式具有明顯等臨床優(yōu)勢(shì)，本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中平均出血量為（21.81±6.65）ml，明顯少于對(duì)照組的（51.74±20.85）ml，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，究其原因可能與低溫射頻刀頭工作過(guò)程中產(chǎn)生的熱量具有一定的止血和縮緊組織作用有關(guān)；同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后12月總體復(fù)發(fā)率為13.6%，明顯低于對(duì)照組43.5%，另觀察組術(shù)后平均疼痛評(píng)分為（3.81±1.59）分，明顯的低于對(duì)照組的（6.26±1.76）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能與低溫射頻消融術(shù)是在低溫狀態(tài)下工作，能夠減少不必要正常組織損傷有關(guān)；觀察組的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間雖與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均少于對(duì)照組，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)思想負(fù)擔(dān)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下結(jié)合低溫射頻消融技術(shù)治療鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤療效確切，相較于傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于臨床適應(yīng)癥確切的患者，值得臨床推廣。