薛 萌，程 濤，楊延潔，劉 亮，毋少華，吳亞婷

血流導(dǎo)向裝置Pipeline(PED)的問(wèn)世對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)大型(>10 mm)和巨大型(>25 mm)動(dòng)脈瘤的治療具有重要意義[1-2]，但6～12個(gè)月的動(dòng)脈瘤完全閉塞率僅為70%～85%[3]。這說(shuō)明動(dòng)脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生血栓需要一定的時(shí)間，并非即刻就產(chǎn)生。同時(shí)多項(xiàng)研究表明，單純PED治療頸內(nèi)動(dòng)脈大型和巨大型動(dòng)脈瘤容易出現(xiàn)支架短縮或術(shù)后移位，這都增加了動(dòng)脈瘤破裂和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。一項(xiàng)大型的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，10 mm以上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤單純應(yīng)用PED的神經(jīng)疾病發(fā)病率與死亡率分別為4.0%和8.7%[7]。從理論上講，將PED與彈簧圈栓塞聯(lián)合應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈大型、巨大型動(dòng)脈瘤的治療中，可以加速動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，減少支架短縮或術(shù)后移位的發(fā)生，降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。國(guó)內(nèi)對(duì)于該方法治療頸內(nèi)動(dòng)脈大型和巨大型動(dòng)脈瘤的報(bào)道很少。本研究觀察PED聯(lián)合彈簧圈治療頸內(nèi)動(dòng)脈大型和巨大型未破裂動(dòng)脈瘤的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年6月—2019年1月收治的10例頸內(nèi)動(dòng)脈大型和巨大型未破裂動(dòng)脈瘤病人，其中男3例，女7例；年齡36～72歲，平均56.4歲；臨床表現(xiàn)：頭痛6例，頭暈1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，無(wú)癥狀1例；高血壓病史5例，糖尿病病史1例，平素體健4例。

1.2 影像學(xué)檢查 病人均行頭頸部CT血管成像(CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查進(jìn)行三維重建，均為頸內(nèi)動(dòng)脈未破裂直徑>10 mm動(dòng)脈瘤。位于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段1例，床突段5例，眼動(dòng)脈段3例，后交通段1例。10例病人均為單一動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤直徑為10.6～23.0(15.6±2.8)mm，瘤頸寬度為3.8～17.2(8.2±1.5)mm，載瘤動(dòng)脈直徑為3.8～5.8(4.0±0.5)mm。

1.3 治療方法 全身麻醉后，病人仰臥位，消毒鋪巾，穿刺置入8F動(dòng)脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲及VTK導(dǎo)管配合下引入8F指引導(dǎo)管置于病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1處，撤出VTK導(dǎo)管后，導(dǎo)絲配合6F顱內(nèi)支撐導(dǎo)管(Navien)同軸進(jìn)入8F指引導(dǎo)管置于指引導(dǎo)管頭端稍高處，行3D造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，選取合適工作角度，微導(dǎo)絲配合Marksman微導(dǎo)管超選進(jìn)入同側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段以備用，撤出微導(dǎo)絲，塑形后的栓塞微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)備用，撤出微導(dǎo)絲，沿著Marksman微導(dǎo)管引入合適長(zhǎng)度及直徑的PED，首先運(yùn)用“推拉手法”在血管平直段緩慢釋放，打開(kāi)頭端，推送Marksman微導(dǎo)管使頭端錨定，然后，適時(shí)調(diào)整推送力量和幅度，透視下緩慢釋放，沿著栓塞微導(dǎo)管依次填入彈簧圈，保持疏松填塞即可，完成填圈后撤出微導(dǎo)管，必要時(shí)選擇微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管給予PED內(nèi)按摩促使其完美貼壁，最后行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位評(píng)估瘤腔栓塞情況，行DynaCT了解有無(wú)出血，并進(jìn)行支架重建了解其打開(kāi)情況，撤出系統(tǒng)，結(jié)束手術(shù)。

1.4 圍術(shù)期用藥 術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d至少3 d以上，術(shù)后繼續(xù)保持雙抗至少3個(gè)月，同時(shí)靜脈輸注地塞米松10 mg/d，術(shù)后若無(wú)新發(fā)癥狀或體征常規(guī)行頭部磁共振成像(MRI)+磁共振血管成像(MRA)了解有無(wú)腦缺血灶及瘤體閉塞情況，若出現(xiàn)新發(fā)癥狀或體征立即行頭顱CT了解有無(wú)出血。

2 結(jié) 果

10例病人手術(shù)均順利完成，7例效果較理想，未出現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥，1例術(shù)后在治療同側(cè)出現(xiàn)腦出血，藥物干預(yù)后遺留有左側(cè)肢體無(wú)力后遺癥。此病人動(dòng)脈瘤附近有一狹窄，術(shù)后給予球囊輕度擴(kuò)張，考慮為術(shù)后顱內(nèi)高灌注引起。1例病人術(shù)后在治療同側(cè)出現(xiàn)皮層腦梗死，此病人復(fù)查造影提示顱內(nèi)支架通暢，阿司匹林及氯吡格雷基因檢測(cè)提示氯吡格雷抵抗，后改用替格瑞洛，治療后未遺留明顯后遺癥。1例病人術(shù)后次日入院前就存在頭痛較前加重，復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血，隨即給予地塞米松，治療后頭痛逐步消失，考慮可能是瘤腔內(nèi)血栓形成產(chǎn)生一系列活性蛋白酶引起瘤壁炎癥反應(yīng)導(dǎo)致頭痛。所有病人均順利出院，隨訪6個(gè)月，復(fù)查造影提示動(dòng)脈瘤均完全閉塞，達(dá)Raymond Ⅰ級(jí)。

3 典型病例

病人，女，62歲，以頭痛1月余，加重1周為主訴入院。無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。入院后行頭頸部CTA提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段大型動(dòng)脈瘤(19.2 mm×16.1 mm)，詳見(jiàn)圖1。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，排查禁忌，雙聯(lián)抗血小板治療5 d后行全腦DSA+PED聯(lián)合彈簧圈填塞手術(shù)治療。術(shù)中動(dòng)脈瘤位置、大小與CTA報(bào)告相近。先沿著Marksman微導(dǎo)管緩慢釋放PED，再沿著栓塞微導(dǎo)管依次填入彈簧圈，最后DSA可見(jiàn)瘤腔內(nèi)造影劑開(kāi)始滯留，載瘤動(dòng)脈通暢(見(jiàn)圖2)，DynaCT未見(jiàn)出血，支架打開(kāi)良好。術(shù)后繼續(xù)雙抗以及靜脈輸注地塞米松 10 mg/d，無(wú)明顯并發(fā)癥，1周后復(fù)查頭顱MRI+MRA未見(jiàn)新發(fā)梗死灶，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，隔絕與頸內(nèi)動(dòng)脈之外(見(jiàn)圖3)。3個(gè)月后改為阿司匹林100 mg/d，隨訪6個(gè)月，復(fù)查造影動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，PED無(wú)短縮及移位。

圖1 頭頸部CTA可見(jiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段大型動(dòng)脈瘤

圖2 DSA下PED、填入彈簧圈過(guò)程

(A：Navien到位行3D造影后，選取的工作角度；B：Marksman微導(dǎo)管超選進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段，栓塞微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，PED沿著Marksman微導(dǎo)管預(yù)釋放；C：PED釋放后瘤腔內(nèi)造影劑開(kāi)始滯留；D、E、F：填入彈簧圈后，工作位、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位可見(jiàn)瘤腔內(nèi)造影劑滯留明顯，載瘤動(dòng)脈通暢，遠(yuǎn)端血管顯影佳)

圖3 復(fù)查頭顱MRI+MRA

4 討 論

顱內(nèi)大型或巨大型動(dòng)脈瘤47%～55%發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈[8]。日本的一項(xiàng)關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究中發(fā)現(xiàn)小型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤(3～4mm)每年的破裂出血發(fā)生率為0.14%，而大型和巨大型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率為1.07%～10.60%[9]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，大型和巨大型頸內(nèi)動(dòng)脈瘤5年累積的破裂發(fā)生率為14.5%～40.0%[10]。所以，頸內(nèi)動(dòng)脈大型、巨大型動(dòng)脈瘤手術(shù)干預(yù)是很有必要的。由于瘤體較大，多伴行重要血管或發(fā)出穿支動(dòng)脈，理想的治療目標(biāo)是使動(dòng)脈瘤腔隔離于血液循環(huán)之外并保持載瘤血管通暢，有效預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血或腦梗死，并盡可能縮小動(dòng)脈瘤體積減輕其占位癥狀，但無(wú)論顯微外科治療還是血管內(nèi)介入治療都是一個(gè)挑戰(zhàn)[11]。外科手術(shù)的致殘率為26%～35%，術(shù)后死亡率為15%～21%[12]。在血管內(nèi)治療中單純彈簧圈填塞致密度多在10%左右，復(fù)發(fā)率為52.9%～83.0%[13]。支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞的復(fù)發(fā)率28.8%～40.0%[14]。研究發(fā)現(xiàn)選擇閉塞載瘤動(dòng)脈的方法中，能耐受球囊閉塞試驗(yàn)(BOT)的病人仍有4.5%～14.0%的缺血事件發(fā)生率[15]。而自從血流導(dǎo)向裝置，特別是PED的出現(xiàn)，逐漸成為頸內(nèi)動(dòng)脈大型或巨大型動(dòng)脈瘤治療的首要選擇[16]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純使用PED治療時(shí)，巨大的瘤腔內(nèi)產(chǎn)生血栓需要一定的時(shí)間，并不能即刻保護(hù)瘤體，這可能與術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂出血有關(guān)，延遲破裂出血的概率為3%～4%[17]。PED聯(lián)合彈簧圈治療可以加速瘤腔內(nèi)血栓形成，同時(shí)彈簧圈形成的框架結(jié)構(gòu)可以平衡瘤腔內(nèi)壓力，降低破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。也有報(bào)道稱如果動(dòng)脈瘤過(guò)大或者支架兩端血管內(nèi)徑差距過(guò)大會(huì)產(chǎn)生類似的“西瓜籽效應(yīng)”，即會(huì)導(dǎo)致一種力從“擠壓”端傳遞到另一端，并引起支架移位，或向瘤腔內(nèi)脫垂[18]。彈簧圈在瘤腔內(nèi)可以提供一定的機(jī)械支撐力，相應(yīng)會(huì)減少PED的移位與內(nèi)陷。Lin等[19]研究顯示，隨訪7個(gè)月，PED聯(lián)合彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的完全閉塞率達(dá)93%，再次治療率為3%；單純PED治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的完全閉塞率為75%，再次治療率為16%，PED聯(lián)合彈簧圈完全閉塞率高于單純PED，再次治療率低于單純PED，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中所有病人未出現(xiàn)瘤體破裂，隨訪6個(gè)月，復(fù)查造影動(dòng)脈瘤均完全閉塞，不需要再次治療，亦未發(fā)現(xiàn)PED的移位與內(nèi)陷。

PED治療大型或巨大型頸內(nèi)動(dòng)脈的常見(jiàn)并發(fā)癥主要分為缺血性事件和出血性事件，缺血性事件包括支架內(nèi)狹窄、載瘤動(dòng)脈分支閉塞出現(xiàn)相應(yīng)缺血癥狀，出血性事件主要包括動(dòng)脈瘤破裂出血和腦實(shí)質(zhì)出血[20]。缺血性事件的發(fā)生多與血小板抑制不夠、PED未完全打開(kāi)或貼壁不良、血管分支受影響有關(guān)。本研究中1例病人術(shù)后在治療同側(cè)出現(xiàn)皮層腦梗死，造影檢查排除顱內(nèi)支架狹窄，可能與氯吡格雷抵抗有關(guān)。動(dòng)脈瘤破裂出血可能因?yàn)榱銮粌?nèi)形成血栓后會(huì)產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)等相關(guān)蛋白水解活性蛋白酶，從而使瘤壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)并逐步自溶[21]。1例病人入院前就有頭痛在術(shù)后次日加重，頭顱CT排除出血，雖然瘤壁未破裂，仍考慮可能是瘤腔內(nèi)血栓形成產(chǎn)生的活性蛋白酶引起瘤壁炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致頭痛加重。腦實(shí)質(zhì)出血可能與術(shù)后管腔血流動(dòng)力學(xué)、相關(guān)介入材料的使用以及術(shù)后抗血小板藥物有關(guān)。1例病人術(shù)后在治療同側(cè)出現(xiàn)腦出血，原因可能是此病人動(dòng)脈瘤附近的狹窄導(dǎo)致球囊輕度擴(kuò)張，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)高灌注引起。理論上PED聯(lián)合彈簧圈會(huì)增加手術(shù)難度，影響PED打開(kāi)、貼壁的觀察，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，接受FED聯(lián)合彈簧圈栓塞與單純PED治療大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相比，動(dòng)脈瘤的栓塞率明顯升高，也未增加術(shù)后出現(xiàn)缺血性、出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；FED聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的病人復(fù)治率較低，而單純PED治療的病人可出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣再充盈或PED短縮，需要再次治療[22-23]。因此，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與是否聯(lián)合彈簧圈栓塞關(guān)系不明顯，而與術(shù)者操作的整體細(xì)節(jié)有關(guān)。

以下情況應(yīng)考慮選擇PED聯(lián)合彈簧圈治療：①瘤頸口有噴射征及瘤體形態(tài)不規(guī)則，伴有子囊者；②載瘤動(dòng)脈合并梭形擴(kuò)張者；③有新發(fā)癥狀或原有癥狀急劇加重，有先兆破裂傾向者；④高分辨MRI提示動(dòng)脈瘤壁有強(qiáng)化，提示瘤壁欠穩(wěn)定者；⑤瘤頸口較寬，載瘤動(dòng)脈瘤的近端與遠(yuǎn)端弧度較大，支架導(dǎo)管通過(guò)瘤頸困難者。需要填塞彈簧圈給予一定支撐力，使支架導(dǎo)管能夠很好地輸送至遠(yuǎn)端，并防止支架短縮或內(nèi)陷。關(guān)鍵技術(shù)：①選擇合適的裝置直徑，多角度準(zhǔn)確測(cè)量擬釋放區(qū)域載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端與近端的直徑，選擇較粗的血管直徑作為參考，同時(shí)必須比遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑大，保證支架頭端穩(wěn)定性，還要參考瘤頸附近動(dòng)脈直徑，以期瘤頸貼壁滿意；②精準(zhǔn)釋放與完美貼壁。首先運(yùn)用“推拉手法”在血管平直段釋放5～7 mm，使頭端充分打開(kāi)，繼續(xù)推出適當(dāng)長(zhǎng)度，再整體回撤，推送Marksman微導(dǎo)管使頭端錨定。其次保持微導(dǎo)管適當(dāng)張力推送PED，瘤頸過(guò)大，可進(jìn)行微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲在瘤腔內(nèi)成袢到達(dá)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，再回撤解袢。最后在尾端保持微導(dǎo)管適當(dāng)張力使PED彈出。完成填圈后撤出微導(dǎo)管，選擇微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管給予PED內(nèi)按摩促使其完美貼壁。

綜上所述，PED聯(lián)合動(dòng)脈瘤栓塞可以加快瘤腔內(nèi)血栓形成，降低術(shù)后延遲破裂出血發(fā)生率，提高瘤腔閉塞率，降低再治療率，同時(shí)并未增加相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是目前一種較為安全、有效的治療方法。但由于PED價(jià)格昂貴，本研究的樣本量較少，為回顧性而非前瞻性分析，其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步觀察。