黃祖越，姚耿圳，潘光明，鄒 旭

交感電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)發(fā)作兩次及以上室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫，需要藥物、電復(fù)律或電除顫等緊急處理的臨床癥候群，也稱為心室電風(fēng)暴。電風(fēng)暴是異常兇險(xiǎn)的臨床癥候群，病情迅速惡化，若不及時(shí)治療，病人可在短時(shí)間內(nèi)死亡，電風(fēng)暴病人后期室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或電風(fēng)暴復(fù)發(fā)均高于無(wú)電風(fēng)暴病人[1]。交感電風(fēng)暴可能增加住院率，影響病人生活質(zhì)量，也可減弱植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)或心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器(CRTD)帶來(lái)的臨床獲益[2]。臨床治療是在電解質(zhì)穩(wěn)定前提下，常規(guī)藥物以胺碘酮或利多卡因注射液配合電復(fù)律或電除顫為主，但臨床療效不理想[3]。由于心室電風(fēng)暴是交感極度興奮所致，加用β-受體阻滯劑療效如何，病人不良反應(yīng)如血壓降低、心率下降和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率是否增加值得深入研究。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)艾司洛爾注射液聯(lián)合常規(guī)治療交感電風(fēng)暴的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)已發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2019年12月。中文檢索詞為：艾司洛爾注射液，交感電風(fēng)暴，心室電風(fēng)暴、電風(fēng)暴等；英文檢索詞為：esmolol injection，sympathetic storm，ventricular storm。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；符合2017年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南；干預(yù)措施：對(duì)照組予以胺碘酮注射液和/或利多卡因、電復(fù)律或電除顫等常規(guī)治療；試驗(yàn)組(艾司洛爾組)聯(lián)合艾司洛爾注射液治療，結(jié)局指標(biāo)包括交感電風(fēng)暴終止有效率、除顫次數(shù)、血壓下降、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；對(duì)艾司洛爾注射液過(guò)敏者；嚴(yán)重支氣管哮喘疾病史。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)檢索文獻(xiàn)，并進(jìn)行篩選、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和結(jié)局指標(biāo)提取數(shù)據(jù)，若存在分歧通過(guò)協(xié)商解決。質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)改良Jadad量表評(píng)分，內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3分析軟件，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(95%CI)表示，分類變量采用RR。結(jié)果異質(zhì)性采用I2和 Q 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)異質(zhì)性顯著性水平設(shè)定為P=0.1，I2=50%，若P<0.1，I2>50%，各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之，采用固定效應(yīng)模型分析。合并統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)根據(jù)Z值得到該統(tǒng)計(jì)量P。若P≤0.05，各研究合并統(tǒng)計(jì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若P>0.05，各研究合并統(tǒng)計(jì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到文獻(xiàn)85篇(其中3篇為外文文獻(xiàn))，通過(guò)閱讀題目及摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)73篇，閱讀全文并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)檢索流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的

7篇文獻(xiàn)研究類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共411例病人，其中艾司洛爾組211例，對(duì)照組200例，納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 交感電風(fēng)暴終止有效率 納入的7項(xiàng)[4-10]隨機(jī)對(duì)照研究均報(bào)道了艾司洛爾組與對(duì)照組交感電風(fēng)暴終止有效率。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.34，I2=12%，提示各研究異質(zhì)性及質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：OR=12.98，95%CI[6.81，24.74]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)結(jié)果Z=7.79，P<0.000 01，表明艾司洛爾組交感電風(fēng)暴終止有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 兩組交感電風(fēng)暴終止有效率比較的Meta分析森林圖

2.3.2 除顫次數(shù) 納入的6項(xiàng)[4-9]隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了艾司洛爾組與對(duì)照組除顫次數(shù)。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.006，I2=69%，提示各研究異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：SMD=-4.39，95%CI[-4.92，-3.85]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)結(jié)果Z=16.05，P<0.000 01，表明艾司洛爾組除顫次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組除顫次數(shù)比較的Meta分析森林圖

2.3.3 血壓下降發(fā)生率 納入的5項(xiàng)[4-5，7-9]隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了艾司洛爾組與對(duì)照組血壓下降發(fā)生率。文獻(xiàn)異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.73，I2=0，提示各研究文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：RR=0.92，95%CI[0.67，1.27]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=0.49，P=0.62，兩組血壓下降發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組血壓下降發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.3.4 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率 納入的3項(xiàng)[5，7，9]隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了艾司洛爾組與對(duì)照組Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率。異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.20，I2=38%，提示各研究異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示：RR=0.29，95%CI[0.11，0.75]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)值Z=2.54，P=0.01，兩組Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

3 討 論

交感電風(fēng)暴是臨床危急重癥，需緊急處理的臨床癥候群，病人死亡率高、復(fù)發(fā)率高、再住院率高。交感電風(fēng)暴主要發(fā)生在器質(zhì)性心臟疾病中，其中急性冠脈綜合征導(dǎo)致心肌缺血、心肌電活動(dòng)紊亂是主要原因之一，本研究納入的多是急性心肌梗死病人。交感電風(fēng)暴的發(fā)生是多種病因綜合作用的結(jié)果，其中包括離子通道病、心臟轉(zhuǎn)律除顫器(ICD)植入、心肌缺血、心力衰竭等導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，兒茶酚胺大量分泌，使Na+、Ca2+內(nèi)流，K+外流，引起惡性心律失常發(fā)生，且持續(xù)惡性心律失常導(dǎo)致心肌缺血或心力衰竭加重，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致交感電風(fēng)暴發(fā)生[12]。郭成軍等[13]動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，希氏-浦肯野系統(tǒng)異位電沖動(dòng)逆向傳導(dǎo)，可阻滯竇性心律下傳，促使室性心動(dòng)過(guò)速/心室纖顫反復(fù)發(fā)作，從而發(fā)生電風(fēng)暴。

交感電風(fēng)暴是急危重癥，可隨時(shí)導(dǎo)致死亡，以電復(fù)律或電除顫恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)是基礎(chǔ)的治療方案，在此基礎(chǔ)上尋找病因，對(duì)因治療。心室電風(fēng)暴主要臨床表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫，胺碘酮是終止這兩者的必選藥物，由于胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫，并擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，可用于心肌缺血所致電風(fēng)暴的治療[14]。利多卡因注射液屬于膜穩(wěn)定劑，可減少K+外流，但由于藥物濃度高，易引起心律失常，且對(duì)疾病致殘率、病死率影響較小，導(dǎo)致整體質(zhì)量效果欠佳[15]。心室電風(fēng)暴也稱為交感電風(fēng)暴，是各種病因?qū)е陆桓猩窠?jīng)極度興奮。

2017年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[16]及大量臨床治療證明靜脈推注β-受體阻滯劑是治療交感電風(fēng)暴的有效辦法。馬俊秀等[17]采用回顧性研究，結(jié)果顯示超敏C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽前體、肌鈣蛋白對(duì)交感電風(fēng)暴的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，常規(guī)治療聯(lián)合艾司洛爾注射液能有效控制惡性心律失常發(fā)作，降低死亡率，安全性較高。艾司洛爾注射液是β-受體阻滯劑的一種短效抑制劑，半衰期短，可有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮。胺碘酮不能有效終止交感電風(fēng)暴，常聯(lián)合應(yīng)用艾司洛爾注射液。本次Meta分析結(jié)果證明，艾司洛爾注射液聯(lián)合胺碘酮、電復(fù)律或電除顫等常規(guī)治療，可提高終止有效率。通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用，艾司洛爾組除顫次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)。但各研究異質(zhì)性偏高，提示各項(xiàng)研究中艾司洛爾注射液劑量、用藥時(shí)間差異可能是異質(zhì)性偏高的主要原因。聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和艾司洛爾注射液，病人血壓、心率或房室傳導(dǎo)受到嚴(yán)重影響。本次Meta分析結(jié)果表明血壓下降方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；艾司洛爾組Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。表明聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和艾司洛爾注射液是相對(duì)安全并有效的。分析文獻(xiàn)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，今后需要更多高質(zhì)量、大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供循證證據(jù)。