林建光 陳平 康藝蘋(píng) 許天文

結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，隨著醫(yī)療手段及分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，針對(duì)不同類型結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)理的研究也取得了很大進(jìn)展[1]。在DNA復(fù)制過(guò)程中產(chǎn)生的一些簡(jiǎn)單重復(fù)序列的插入或缺失，被稱為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）。MSI可與10%～15%散發(fā)性結(jié)直腸癌和90%林奇綜合征患者的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）缺陷是導(dǎo)致上述腫瘤發(fā)生的主要影響因子[2]。MSI在結(jié)直腸癌的診療過(guò)程中扮演著重要角色，除可作為一種生物分子標(biāo)志物對(duì)林奇綜合征進(jìn)行篩查外，還能夠?qū)ιl(fā)性結(jié)直腸癌患者化學(xué)治療效果的預(yù)測(cè)及預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估，因此≤50歲的結(jié)直腸癌患者應(yīng)該進(jìn)行MMR蛋白表達(dá)缺失檢測(cè)[3]。本研究收集筆者所在醫(yī)院的100例散發(fā)性結(jié)直腸癌且符合林奇綜合征（LS）微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高危患者的病例資料，分析MMR缺失散發(fā)性結(jié)直腸癌和林奇綜合征微衛(wèi)星不穩(wěn)定性患者的臨床病理特征，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，旨在探討MMR缺失檢測(cè)對(duì)散發(fā)性結(jié)直腸癌和林奇綜合征微衛(wèi)星不穩(wěn)定性患者的臨床意義，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2013年1月-2015年12月散發(fā)性結(jié)直腸癌且符合LS微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高危病例條件的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合LS高危病例條件，即滿足以下≥1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤，即為L(zhǎng)S高危病例，①＜50歲的結(jié)直腸癌患者；②不論年齡，同時(shí)或不同時(shí)發(fā)生LS相關(guān)性腫瘤（包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、腎盂癌等）；③一級(jí)親屬中至少有1人＜50歲被診斷為L(zhǎng)S相關(guān)性腫瘤；④不論年齡，一級(jí)或二級(jí)親屬中≥2人診斷為L(zhǎng)S相關(guān)性腫瘤[4]。（2）均接受MMR蛋白表達(dá)缺失檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏完整的病歷資料?；颊呋蚱浼覍倬炇鹆酥橥鈺?shū)，本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

準(zhǔn)備鼠抗人MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的單克隆抗體及免疫組織化學(xué)染色Envision法試劑盒（均為Dzko公司產(chǎn)品，購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司）。所有標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，切片，分別進(jìn)行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。參照Friedrichs等免疫組化評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，染色深淺需與背景染色相對(duì)比，分別對(duì)染色強(qiáng)度進(jìn)行計(jì)分，0分為無(wú)著色，1分為淺黃色，2分為棕黃色，3分為棕褐色[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組臨床病理參數(shù)，包括腫瘤直徑、腫瘤部位、組織學(xué)分型、大體分型、分化程度、浸潤(rùn)深度。（2）比較兩組總生存時(shí)間、無(wú)病生存時(shí)間。（3）比較兩組生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量評(píng)估量表（SF-36），內(nèi)容包括生理功能、職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、總體健康，總分0～100分，分越高表示患者生活質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

依據(jù)MMR蛋白表達(dá)缺失檢測(cè)結(jié)果分為MMR缺失組（n=10）和MMR未缺失組（n=90）。MMR缺失組年齡低于MMR未缺失組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、體重、吸煙史、飲酒史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組總生存時(shí)間、無(wú)病生存時(shí)間比較

MMR缺失組總生存時(shí)間、無(wú)病生存時(shí)間＜3年比例均高于MMR未缺失組，≥3年比例均低于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組總生存時(shí)間、無(wú)病生存時(shí)間比較 例（%）

2.3 兩組臨床病理參數(shù)比較

MMR缺失組腫瘤直徑＜6 cm比例低于MMR未缺失組，≥6 cm比例高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMR缺失組左半結(jié)腸腫瘤比例高于MMR未缺失組，直腸腫瘤比例低于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMR缺失組腺癌腫瘤比例低于MMR未缺失組，腺癌伴黏液分泌、黏液腺癌比例均高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMR缺失組中分化比例低于MMR未缺失組（P＜0.05），低分化比例高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組大體分型、浸潤(rùn)深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床病理參數(shù)比較 例（%）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

MMR缺失組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 [分，（±s）]

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活力 社會(huì)功能 情感職能 精神健康 總體健康MMR 缺失組（n=10） 80.0±12.9 78.5±12.8 76.9±12.6 77.7±13.3 76.4±12.0 79.4±13.9 78.6±13.9 79.3±13.2 MMR 未缺失組（n=90） 71.2±13.1 70.2±13.2 71.3±13.3 67.8±13.1 69.4±12.1 70.2±13.3 68.6±13.3 70.8±13.5 t值 6.965 4.541 4.303 3.182 2.776 2.571 2.447 2.365 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

結(jié)直腸癌包括遺傳性和非遺傳性結(jié)直腸癌兩種，其中遺傳性結(jié)直腸癌又可分為家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，非遺傳性結(jié)直腸癌即為散發(fā)性結(jié)直腸癌[7]。染色體不穩(wěn)定與超過(guò)85%的散發(fā)性結(jié)直腸癌、FAP及林奇綜合征患者的發(fā)病相關(guān)，抑癌基因與原癌基因的突變累積及非整倍體多重染色體重排等因素是造成該類腫瘤發(fā)生的主要原因[8]。微衛(wèi)星又稱簡(jiǎn)單重復(fù)序列，是存在于基因組中的一些小片段核苷酸的重復(fù)序列，重復(fù)單位一般由1～6個(gè)核苷酸組成，重復(fù)次數(shù)不超過(guò)60次，具有高突變性[9]。DNA在復(fù)制過(guò)程中，尤其是微衛(wèi)星，可能會(huì)出現(xiàn)堿基錯(cuò)配等錯(cuò)誤，這些錯(cuò)誤累積起來(lái)并代代相傳，最終會(huì)產(chǎn)生基因突變進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞癌變[10]。

林奇綜合征又稱遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌綜合征，是由錯(cuò)配修復(fù)基因的胚系突變引起的一種常染色體顯性遺傳病。林奇綜合征是一種常見(jiàn)的遺傳性結(jié)直腸癌，約3%的結(jié)直腸癌為林奇綜合征，是由錯(cuò)配修復(fù)基因的突變引起的。錯(cuò)配修復(fù)基因主要有MLH1、MSH2、MSH6和PMS2幾種，錯(cuò)配修復(fù)基因的突變可出現(xiàn)在所有細(xì)胞中，患者容易患多個(gè)部位的癌癥，如胃癌、食管癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等。通常發(fā)病年齡小于50歲，易遺傳，可通過(guò)基因檢測(cè)進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。MMR系統(tǒng)主要包括MLH1、PMS2、MSH2及MSH6這4種蛋白，通過(guò)各蛋白之間的相互連接能夠形成異源二聚體。在上述蛋白復(fù)合物中檢測(cè)到堿基錯(cuò)配后，可以配合相關(guān)的蛋白酶，將包含錯(cuò)配DNA的序列進(jìn)行切除，最終形成新的DNA片段來(lái)替代被蛋白酶切除的DNA序列，最終形成整個(gè)修復(fù)錯(cuò)配DNA鏈的過(guò)程[11]。

本研究結(jié)果表明，MMR缺失組腫瘤直徑＜6 cm比例低于MMR未缺失組，≥6 cm比例高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMR缺失組左半結(jié)腸腫瘤比例高于MMR未缺失組，直腸腫瘤比例低于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMR缺失組腺癌腫瘤比例低于MMR未缺失組，腺癌伴黏液分泌、黏液腺癌比例均高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MMR缺失組中分化比例低于MMR未缺失組（P＜0.05），低分化比例高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組大體分型、浸潤(rùn)深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明散發(fā)性結(jié)直腸癌和林奇綜合征微衛(wèi)星不穩(wěn)定性患者M(jìn)MR缺失檢測(cè)的臨床病理特征顯著，能夠?yàn)榕R床對(duì)患者病情的判定提供有效依據(jù)。

本研究結(jié)果還表明，MMR缺失組總生存時(shí)間、無(wú)病生存時(shí)間＜3年比例均高于MMR未缺失組，≥3年比例均低于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MMR缺失組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于MMR未缺失組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和文獻(xiàn)[12]研究結(jié)果一致，說(shuō)明散發(fā)性結(jié)直腸癌和林奇綜合征微衛(wèi)星不穩(wěn)定性患者M(jìn)MR缺失的檢測(cè)對(duì)預(yù)后意義大，能夠?yàn)榕R床對(duì)患者預(yù)后的判斷提供有效依據(jù)。提示MMR蛋白表達(dá)缺失的檢測(cè)對(duì)散發(fā)性MSI結(jié)直腸癌和林奇綜合征患者的預(yù)后影響顯著。

綜上所述，結(jié)直腸癌MMR缺失與未缺失的臨床病理特征及預(yù)后差異顯著，故MMR蛋白表達(dá)缺失檢測(cè)可以指導(dǎo)判斷散發(fā)性結(jié)直腸癌和林奇綜合征微衛(wèi)星不穩(wěn)定性患者的預(yù)后。但是，本研究及國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者只大量研究了結(jié)直腸癌預(yù)后和MMR狀態(tài)的相關(guān)性，并沒(méi)有取得完全相同的研究結(jié)論，需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者進(jìn)一步研究統(tǒng)一。