鄭俊杰 林春麗

化膿性腦膜炎又稱細(xì)菌性腦膜炎，是由致病菌產(chǎn)生的毒素侵犯腦膜而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[1]，在小兒中具有較高的發(fā)病率、致死率及致殘率[2]。不同國家和區(qū)域的流行病學(xué)情況不盡相同，發(fā)展中國家的發(fā)病率更高，可能與缺乏疫苗接種和衛(wèi)生環(huán)境有關(guān)。小兒化膿性腦膜炎通常急性起病，患兒臨床表現(xiàn)有急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變等，使用抗生素控制感染是臨床常用的治療方案[3-4]。因本病短時(shí)間內(nèi)會(huì)引發(fā)休克、敗血癥等并發(fā)癥，逐漸受到臨床兒科醫(yī)師的重視。Zhang[5]研究報(bào)道，小兒化膿性腦膜炎病情進(jìn)展迅速，病死率為3.97%～11.39%，且≥40%的化膿性腦膜炎患兒因治療不及時(shí)可導(dǎo)致遺留運(yùn)動(dòng)障礙、智力減退、感音性耳聾等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。由于不同的致病菌和藥敏結(jié)果對(duì)患者的抗感染治療方案不同，本文分析了近年來筆者所在醫(yī)院患兒送檢腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)出的病原菌分布和藥敏情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦脊液標(biāo)本選取2016年1月1日-2020年5月31日于本院住院治療的疑似化膿性腦膜炎患兒，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、納差、驚厥及感染指征，共5 564例。其中男3 566例，女1 998例，年齡0～5歲。

1.2 方法

所有患兒入院后做腰椎穿刺留取腦脊液送往院內(nèi)微生物室行細(xì)菌培養(yǎng)檢查。鑒定及藥敏試驗(yàn)：菌株采用VITEK-2t全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）M100-S27標(biāo)準(zhǔn)（替加環(huán)素MIC結(jié)果判定參照美國FDA的規(guī)定折點(diǎn)）。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件對(duì)病原菌構(gòu)成比及耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征

2016年1月1日-2020年5月31日5 564例患兒，陽性標(biāo)本共計(jì)53例，陽性率0.95%。53例患兒中男31例，女22例。按照年齡劃分，新生兒組（0～28 d）共檢出28例，檢出率最高的為無乳鏈球菌46.43%（13/28），其次為大腸埃希菌35.71（10/28），非新生兒組（29 d～5歲）共檢出25例，檢出率最高的為肺炎鏈球菌52.0%（13/25），其次為大腸埃希菌28%（7/25）。

2.2 腦脊液病原菌菌群分布

分離出的病原菌53株中，革蘭陽性菌32株，革蘭陰性菌23株。革蘭陽性菌主要為無乳鏈球菌15例，肺炎鏈球菌14例。革蘭陰性菌中主要為大腸埃希菌17株，見表1。

表1 腦脊液病原菌分布情況

2.3 腦脊液病原標(biāo)本的送檢科室分布

腦脊液陽性標(biāo)本的送檢科室最多為新生兒科，見表2。

表2 腦脊液陽性標(biāo)本的送檢科室分布

2.4 主要病原菌的抗菌藥物耐藥情況

其中大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、呋喃妥因等藥物敏感性較高。無乳鏈球菌對(duì)無乳鏈球菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、莫西沙星、青霉素G、替加環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥因等藥物敏感性100%，對(duì)克林霉素、四環(huán)素耐藥性100%。肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林、莫西沙星、氯霉素、萬古霉素、左旋氧氟沙星等藥物敏感性較高，對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明等藥物耐藥性較高，見表3、表4、表5。

3 討論

腦脊液是由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的無色透明液體，略帶黏性，腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)均充滿腦脊液。在正常情況下，人類腦脊液是無菌的；當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染時(shí)，血腦屏障完整性遭到破壞，病原體入侵即可引起多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性損傷。隨著腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷發(fā)展，本病發(fā)病率和致死率明顯下降。大部分研究顯示，新生兒化膿性腦膜炎的病原菌在發(fā)達(dá)國家，主要以B族鏈球菌（GBS，也稱無乳鏈球菌）、大腸桿菌屬和李斯特菌為主；而在發(fā)展中國家，細(xì)菌譜更加多樣，以GBS、革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌為主[6-7]。無乳鏈球菌常定植于女性生殖道、泌尿道及下消化道，可引起女性發(fā)生泌尿生殖道感染，在妊娠期及產(chǎn)褥期可引起孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜羊膜炎等，同時(shí)還可引起宮內(nèi)感染及分娩時(shí)感染，導(dǎo)致新生兒發(fā)生肺炎、腦膜炎、敗血癥等，引起較高的致殘率及病死率[8-9]。而非新生兒化膿性腦膜炎患兒的主要致病菌則為肺炎鏈球菌，其次為大腸埃希菌，這與患兒暴露的環(huán)境及感染途徑有關(guān)。腰椎穿刺腦脊液檢查是明確診斷的主要方法，腦脊液培養(yǎng)尚可對(duì)病原菌種類進(jìn)行鑒別和藥敏試驗(yàn)?；撔阅X膜炎預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求盡早用藥殺滅腦脊液中的致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感且能較高濃度透過血腦屏障的藥物，做到用藥早、劑量足和療程夠。對(duì)診斷初步確立但致病菌尚未明確或院外不規(guī)則治療患兒，新生兒患兒應(yīng)盡早選用對(duì)無乳鏈球菌、大腸埃希菌等常見致病菌較有效的抗生素，而非新生兒患兒應(yīng)盡早選用對(duì)肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等常見致病菌較有效的抗生素，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。

表3 大腸埃希菌的藥敏結(jié)果 株（%）

表4 無乳鏈球菌的藥敏結(jié)果 株（%）

表5 肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果 株（%）

本次研究發(fā)現(xiàn)新生兒患者主要致病菌為大腸埃希菌，其次為無乳鏈球菌。無乳鏈球菌對(duì)克林霉素和四環(huán)素耐藥率為100%，這與劉成義等[10]的研究一致，因此因避免使用此類藥物，對(duì)青霉素、氨芐西林等藥物敏感率100%，提示青霉素仍然是臨床無乳鏈球菌腦膜炎感染的首選藥物。大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等藥物敏感性較高，高于國內(nèi)報(bào)告[11]，可以考慮作為首選經(jīng)驗(yàn)用藥。非新生兒組患兒主要致病菌為肺炎鏈球菌，對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率為100%，因此因避免濫用此類藥物，對(duì)阿莫西林、頭孢噻肟、萬古霉素敏感性較高，推薦為首先經(jīng)驗(yàn)用藥。

由于腦脊液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)需要花費(fèi)較長時(shí)間，因此在化膿性腦膜炎發(fā)現(xiàn)的早期，在病原菌尚未明確的情況下，盡早根據(jù)臨床特點(diǎn)選擇敏感抗生素進(jìn)行治療是降低患兒病死率和后遺癥發(fā)生率的關(guān)鍵[12]。早期臨床醫(yī)生的抗感染治療的經(jīng)驗(yàn)用藥對(duì)患者的病程和預(yù)后起到關(guān)鍵作用，而本研究能為臨床醫(yī)生的診療提供科學(xué)的用藥依據(jù)。但由于各地區(qū)化膿性腦膜炎患兒的致病菌分布和對(duì)藥物的耐藥性隨環(huán)境和用藥的不同導(dǎo)致結(jié)果可能存在差異，因此不同地區(qū)的醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)調(diào)查和研究分析加以選擇進(jìn)行早期的經(jīng)驗(yàn)用藥。