宋欣芫，韓鸚贏，常文秀 (天津市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科CKD管理中心，天津 300000)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)患者普遍存在社會心理問題，如抑郁、睡眠障礙及軀體癥狀等[1]，其中嚴重抑郁的發(fā)生率達10%～20%，睡眠異常如失眠的發(fā)生率則更高[2]。由于缺乏對透析前治療的CKD患者社會心理問題的臨床關(guān)注，且由于此類患者腎功能障礙，藥物療效及臨床應(yīng)用也受到極大限制，極少數(shù)患者得到干預(yù)。針灸療法治療抑郁焦慮及失眠在臨床上有著見效快、安全、綠色的特點[3]，但針灸對于CKD患者的抑郁狀態(tài)及睡眠障礙的治療作用未見有關(guān)研究報道。臨床治療中，部分患者因害怕針灸治療產(chǎn)生的疼痛感或?qū)ζ浒踩缘牟淮_定感而拒絕嘗試此治療方法，僅部分睡眠嚴重障礙的患者愿意選擇針灸治療，因此在研究分組方面存在患者意愿上的選擇性偏倚，難以實現(xiàn)完全隨機化分組，傾向評分匹配法(propensity score matching，PSM)能有效降低研究組間的混雜偏倚[4]。本研究應(yīng)用傾向評分匹配法克服選擇性偏倚，探討綜合護理干預(yù)及加用針灸治療改善透析前CKD患者睡眠及抑郁狀態(tài)的療效，為CKD患者綜合管理提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究采用橫斷面調(diào)查，選取本院腎科門診治療的CKD患者236例。納入標準：①CKD1～5期，符合KDIGO診斷及分期標準[5]；②簽署知情同意書。排除標準：①年齡<18歲及>80歲；②存在精神障礙；③使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥；④不愿參與研究。終止剔除標準：①開始透析治療，包括血液透析及腹膜透析；②失訪；③死亡；④數(shù)據(jù)不完整。篩選出存在睡眠障礙者均給予綜合護理隨訪干預(yù)，其中自愿接受針灸治療者納入針灸治療組，其他患者為對照組。以一般資料、PSQI評分、BDI評分、實驗室指標及eGFR作為協(xié)變量，應(yīng)用傾向評分匹配法重新篩選出各協(xié)變量1∶1匹配的對照組及針灸治療組。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組：由CKD專職護士給予綜合護理隨訪，在門診借助健康教育卡片及微信公眾號指導疾病知識、飲食、生活方式。通過溝通交流了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性心理疏導。了解患者以往的睡眠習慣，評估目前存在或潛在的不良睡眠行為，講解科學、合理的睡眠方式，并與患者共同制訂活動-休息-睡眠時間表。建立微信群，講述優(yōu)秀患者戰(zhàn)勝疾病的事跡，鼓勵患者傾訴心中不快與苦悶，通過適當?shù)男拐{(diào)節(jié)不良情緒。每2周電話隨訪院外情況，每季度門診復(fù)查化驗指標一次，持續(xù)干預(yù)6個月。

1.2.2針灸治療組：在對照組基礎(chǔ)上由中醫(yī)醫(yī)生予以針灸治療，采用韓景獻教授創(chuàng)建的“三焦針法”[6]，此治療是一套以通為補，疏調(diào)三焦，行氣活血，蠲化痰濁的針灸療法，對睡眠有一定的調(diào)整作用[7]。療程均留針30 min，隔日1次，7 d為1個療程，療程間休息7 d，總療程為3個月，結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個月。

1.3評價指標

1.3.1一般資料：包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、原發(fā)病等，同時收集患者的體重、身高、診室血壓及估算的腎小球濾過率(evaluate glomerular filtration rate，eGFR)等實驗室指標。運用EPI公式計算eGFR[8]。

1.3.2睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，該量表[9]有較好的信度和效度，分7部分：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能障礙。每部分按0～3分計分，累計各部分分值得其總分0～21分?？偡衷礁叽硭哔|(zhì)量越差。以PSQI>5分為標準[10]定義存在睡眠障礙。

1.3.3抑郁狀態(tài)：采用Beck抑郁自評量表(Beck Depression Inventory，BDI)[11]，共13項癥狀，分別為抑郁、悲觀、失敗感、滿意感欠缺、自罪感、自我失望感、消極傾向、社交退縮、猶豫不決、自我形象改變、工作困難、疲乏感及食欲喪失，各項均為0～3分評分?？偡衷礁叽硪钟魻顟B(tài)越嚴重。

1.4評價時機：每間隔3個月評估所有參與基線調(diào)查患者的睡眠質(zhì)量、抑郁狀態(tài)及eGFR，分析匹配后的對照組及針灸治療組干預(yù)前后上述指標的變化。

1.5質(zhì)量控制：由CKD?？谱o士、門診醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生共3人組成質(zhì)控小組，由CKD?？谱o士對患者進行調(diào)查隨訪干預(yù)并記錄，由門診醫(yī)生負責患者的檢查及藥物治療，中醫(yī)針灸醫(yī)生負責定期給予患者針灸治療。借助金數(shù)據(jù)軟件通過微信定期向患者發(fā)送電子調(diào)查問卷，由研究對象自行填寫問卷提交，數(shù)據(jù)及時導出匯總。若其無法獨立完成，則由研究者逐項念誦，待其理解后自行回答，研究者協(xié)助填寫。由固定血壓計體重秤測量生命體征。

2 結(jié)果

2.1傾向評分匹配及分組資料：最終198例患者納入研究，其中89例(44.94%)存在睡眠障礙，均給予綜合護理隨訪干預(yù)，僅30例患者自愿接受針灸治療，納入針灸治療組。經(jīng)前期數(shù)據(jù)統(tǒng)計，匹配前針灸治療組患者睡眠質(zhì)量(t=-2.306，P=0.023)及抑郁狀態(tài)(t=-2.534，P=0.013)均較對照組患者差，經(jīng)傾向評分匹配后重新篩選出的對照組及針灸治療組各28例，見圖1，兩組患者一般資料及臨床指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

2.2匹配后兩組患者隨訪期間睡眠狀態(tài)及相關(guān)指標的比較：匹配后兩組間的基線PSQI評分、BDI評分及eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組，隨訪干預(yù)3個月后BDI評分較基線水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨訪至6個月時略有下降，與基線比較無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余指標隨訪干預(yù)期間無顯著改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。針灸治療組隨訪干預(yù)3個月及6個月后，PSQI及BDI評分均較基線水平有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，eGFR水平無顯著改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間干預(yù)效果比較，隨訪3個月及6個月時針灸治療組的PSQI評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BDI評分及eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

圖1 研究對象及分組

表1 匹配后兩組患者一般資料及臨床指標比較

表2 匹配后兩組患者隨訪期間各項指標的比較

2.3匹配后兩組患者干預(yù)前后睡眠狀態(tài)及相關(guān)指標變化幅度的比較：針灸治療組患者干預(yù)3個月及6個月后PSQI及BDI評分較基線值的下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組患者隨訪期間eGFR變化值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后各項指標的變化幅度比較

3 討論

傾向評分匹配是利用傾向評分的分值在對照組中尋找與處理組基線資料相同或者相似的個體，匹配后兩組的混雜因素趨于均衡，使研究對象達到“隨機化分組”的目的，主要用于非隨機對照研究組間多混雜因素的事后均衡，減少選擇偏倚，從而做出更可信的統(tǒng)計推斷[12-13]。匹配前，兩組患者睡眠質(zhì)量、抑郁狀態(tài)存在明顯差異，嚴重睡眠障礙及抑郁狀態(tài)較重的患者多數(shù)輾轉(zhuǎn)治療得不到緩解，因而更愿意嘗試針灸治療，在干預(yù)分組上存在一定的選擇性偏倚。因此本研究將PSQI評分、BDI評分及一般人口學數(shù)據(jù)、實驗室指標均納入?yún)f(xié)變量，按照1∶1匹配后，兩組各納入28例患者，組間差異均得到很好的均衡，達到了隨機化分組的目的。

未透析治療的慢性腎臟病患者普遍存在社會心理問題及睡眠障礙，通過多種機制加速了腎臟病進展，但臨床對此尚缺乏足夠關(guān)注及治療手段；對于非藥物治療如運動療法、心理疏導、音樂治療等有少量研究報道，且多數(shù)針對住院患者，臨床數(shù)據(jù)有限。門診患者所處的家庭及社會環(huán)境與住院期間不同，本研究基于傾向評分匹配法分析顯示單純通過綜合護理隨訪干預(yù)不能有效改善其睡眠障礙、抑郁狀態(tài)，且抑郁狀態(tài)在隨訪3個月時明顯加重，隨訪至6個月時雖略有下降，但與基線值比較無明顯改變。eGFR是衡量腎功能的指標，能夠在疾病的早期及時發(fā)現(xiàn)腎功能的減退，護理干預(yù)階段腎功能無明顯改變。但額外給予針灸治療后，可持續(xù)6個月改善患者睡眠及抑郁狀態(tài)，且同期睡眠質(zhì)量的改善效果及改善幅度均顯著優(yōu)于單純綜合護理隨訪。針灸提高睡眠質(zhì)量的主要臨床機制[12-13]在于能夠一定程度地修復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，重構(gòu)睡眠的連續(xù)性，并能延長慢波睡眠時間和快動眼睡眠時間。本研究針灸治療期間eGFR無明顯改變，提示針灸治療對腎臟功能無損害，適用于存在睡眠障礙的腎臟病患者的輔助治療。

綜上所述，由于腎功能障礙，導致藥物治療療效及應(yīng)用受到極大限制，非藥物治療手段有限，但僅單純予以綜合護理隨訪很難改善門診CKD患者的睡眠障礙及抑郁狀態(tài)，結(jié)合中醫(yī)針灸治療后可達到持續(xù)改善效果，且對腎臟功能無損害，可在CKD綜合管理中加以推廣。