張明明 王朝亮 張靜 童偉偉

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UA)是一種介于穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)之間的臨床表現(xiàn)[1]。該病發(fā)病率高、病情進展迅速，可逆轉為SAP，也可繼續(xù)發(fā)展為AMI，其中大約有30%的UA患者在發(fā)作后3個月內發(fā)生心肌梗死。中醫(yī)學將該病劃入“胸痹”“心痛”范疇，并指出痰瘀不僅是該病發(fā)病的始動因素，也是其發(fā)病過程中的病理產物，而痰阻血瘀證被認為是UA最常見的中醫(yī)辨證分型[2]。過去，西醫(yī)療法一直是臨床最主要的針對UA的治療手段，但一方面其緩解作用較為有限，另一方面長期用藥對肝臟功能的損傷不可忽視[3]。近年來，已有大量研究表明，中西結合治療能更有效改善UA患者各項臨床體征?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，痰阻血瘀型UA患者常伴隨血脂異常[4-5]。對此，本研究通過對痰阻血瘀型UA患者采取豁痰化瘀湯聯(lián)合硝酸異山梨酯片治療，觀察其療效及對心絞痛發(fā)作、血脂水平的影響，為中西醫(yī)結合治療提供更多理論及實踐支持，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月安徽省太和縣中醫(yī)院收治的痰阻血瘀型UA患者70例作為研究對象，所有患者按照隨機數(shù)字表法分為西醫(yī)組和中西聯(lián)合組。西醫(yī)組共35人，男性19例，女性16例，年齡40～79歲，平均年齡(63.66±11.16)歲；基礎疾?。汉喜⒏哐獕?9例、糖尿病15例，高血脂28例。中西聯(lián)合組共35人，男性18例，女性17例，年齡52～80歲，平均年齡(68.34±6.82)歲；基礎疾?。汉喜⒏哐獕?0例、糖尿病17例，高血脂31例。兩組患者基線資料差異不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有良好可比性，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準

(1)西醫(yī)診斷標準依照中華醫(yī)學會心血管病學分會編訂的《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》中UA相關診斷標準[6]，即滿足：典型心絞痛發(fā)作，壓榨性胸骨后疼痛；病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作頻率增加，持續(xù)時間延長；心絞痛可發(fā)生在靜息時，硝酸甘油緩解癥狀作用減弱；心絞痛發(fā)作時ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm或ST段抬高(肢體聯(lián)導≥1 mm，胸聯(lián)導≥2 mm)，心肌梗死標志物正常；(2)中醫(yī)診斷依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》中痰阻血瘀型UA相關標準[7]，表現(xiàn)為胸痛、心悸、咳唾痰濁，舌脈呈舌苔濁膩，舌質偏暗，邊有齒痕；(3)年齡18～80歲。

1.3 排除標準

(1)經(jīng)查證為AMI或其他心臟疾病、更年期癥候群、甲亢、重度神經(jīng)官能癥、膽心綜合征、頸椎病等導致的胸痛；(2)重度心律失常或嚴重的心肺功能不全等。

1.4 研究方法

西醫(yī)組患者接受常規(guī)西醫(yī)治療，給予硝酸異山梨酯片(購自山西云鵬制藥有限公司，規(guī)格：5 mg×100片)口服，每次10 mg，每日3次；同時給予阿司匹林(購自拜耳制藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg×30片)口服，每次100 mg，每日1次；倍他樂克(購自阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：47.5 mg×7片)口服，每次23.75～95 mg，每日1次。對于合并高血壓、糖尿病、高血脂患者則相應給予控制血壓、血糖及降血脂干預，心絞痛發(fā)作時給予硝酸甘油(購自北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg×100片)舌下含服。

中西聯(lián)合組在西醫(yī)組常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加服豁痰化瘀湯，藥物組成：瓜蔞皮、薤白、當歸、丹參各20 g，半夏、山楂、桃仁、茯苓、赤芍各15 g，桂枝、丹皮、地龍各12 g，枸杞、石菖蒲、山茱萸各10 g。若患者納呆便溏、咳吐痰涎，則痰濕偏重，加用陳皮、薏苡仁以燥濕化痰；若胸悶如刺如絞，入夜尤甚，則血瘀偏重，加用三七、降香以活血理氣。諸藥配伍加水500 mL，水煎2次去渣取液300 mL，每次150 mL分早、晚兩次服用，1周為1個療程，2組均連續(xù)治療4周。

1.5 療效判定

根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[8]，顯效：經(jīng)過治療，患者心絞痛主要臨床癥狀完全消失。心電圖恢復至正常范圍；有效：心絞痛主要癥狀明顯減輕，心電圖明顯改善；無效：經(jīng)過治療患者未達到顯效及有效標準，或者臨床癥狀加重，總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標

(1)中醫(yī)證候評分：分別在治療前、治療4個療程后評估兩組患者中醫(yī)證候得分，主癥：胸痛、胸悶、痰多，次癥：納呆脘脹、氣促乏力、頭重身困，主癥和次癥自無、輕、中、重依次記為0、2、4、6分和0、1、2、3分，分數(shù)越高提示患者病情越重；(2)心絞痛發(fā)作情況：比較兩組患者治療前、治療4個療程后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量情況；(3)血脂指標：分別于兩組患者治療前、治療4周后采用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特AU5800)檢測三酰甘油(triglyceride，TG)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density liptein cholesterol，LDL-C)水平；(4)血液流變學：采用全自動酶標儀(Freedom Evolyzer 2150)檢測兩組治療前、治療4周后血液流變學指標，主要包括全血黏度(高切、中切、低切)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞比容、全血還原黏度。

1.7 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效

中西聯(lián)合組總有效率為91.43%，西醫(yī)組為71.43%，中西聯(lián)合組顯著高于西醫(yī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況

治療前，兩組胸痛、胸悶、痰多、納呆脘脹、氣促乏力、頭重身困等中醫(yī)證候積分差異不顯著(P>0.05)；經(jīng)過4個療程的治療，西醫(yī)組、中西聯(lián)合組兩組的胸痛、胸悶、痰多、納呆脘脹、氣促乏力、頭重身困等中醫(yī)證候積分較治療前均明顯降低，治療前、后積分差異具備統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中西聯(lián)合組中醫(yī)證候各項積分下降幅度均大于西醫(yī)組，兩組差異具備統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分變化情況比較分)

2.3 兩組患者心絞痛發(fā)作情況

治療前，兩組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量等差異不顯著(P>0.05)；治療4個療程后，中西聯(lián)合組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量均顯著低于西醫(yī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較

2.4 兩組患者血脂情況

治療前，兩組TG、TC、HDL-C、LDL-C等差異不顯著(P>0.05)；治療4個療程后，兩組血脂指標均顯著改善(P<0.05)；中西聯(lián)合組TG、TC、HDL-C、LDL-C等改善顯著優(yōu)于西醫(yī)組(P<0.05)，見表4。

表5 兩組患者血液流變學比較

2.5 兩組患者血液流變學比較

治療前，兩組全血黏度(高切、中切、低切)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞比容、全血還原黏度水平差異不具備統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4個療程后，中西聯(lián)合組全血黏度(高切、中切、低切)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞比容、全血還原黏度水平均顯著低于西醫(yī)組(P<0.05)，見表3。

3 討論

UA是一種常見的心血管疾病，是由心肌缺血導致的胸部疼痛，臨床多表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、氣短、胸悶、心絞痛，嚴重時出現(xiàn)胸痛不解、大汗淋漓、面色蒼白甚至有心肌梗死的危險，對患者的正常生活、工作甚至生命安全造成嚴重影響[9]。有文獻顯示，該病病因是由于血小板集聚、血栓形成及冠狀動脈粥樣硬化造成的血管狹窄[10]。因此，其治療方法通常以抗凝及擴張冠狀動脈為主，進而達到緩解臨床癥狀、穩(wěn)定血液流變學，提高患者生活質量的目的[11]。中醫(yī)學認為UA的病灶在于心，牽連腎、肝、脾，其病機多以“陽微陰弦”一詞概括，即虛實夾雜之證。張介賓就其虛實偏向、標本定位有言“病之先受者則為本，病之后受者則為標”，即陽微(陽氣衰微)、陰弦(陰寒內盛)兩者可互為因果[12]?；颊咝年査ノ⒌耐瑫r，機體內痰濁、瘀血內阻，五臟六腑功能紊亂，津液輸布失調，運化不能，則濕聚成痰。內生痰濁，阻礙周身血液運行，久之則生苑陳，苑陳不除，氣機受阻，造成津液代謝異常，痰、瘀互結，相互生成?！峨y經(jīng)》記載“損其心者，調其營衛(wèi)”，對于痰瘀的治療，應以“化”為主，化痰降濁、化瘀活血為治療原則，祛瘀應當化痰，治痰勿忘活血，依次實現(xiàn)痰瘀活化[13]。

本研究采用豁痰化瘀湯聯(lián)合硝酸異山梨酯片對痰阻血瘀型UA患者展開聯(lián)合治療，湯方組成為瓜蔞皮、薤白、當歸、丹參、半夏、山楂、桃仁、茯苓、赤芍、桂枝、丹皮、地龍、枸杞、石菖蒲、山茱萸等。結果發(fā)現(xiàn)，中西聯(lián)合組臨床總有效率顯著高于西醫(yī)組，經(jīng)過4個療程的治療，中西聯(lián)合組患者胸痛、胸悶、痰多、納呆脘脹、氣促乏力、頭重身困等中醫(yī)證候積分顯著低于西醫(yī)組，提示其臨床癥狀獲得了更好的緩解。方中瓜蔞皮、薤白行氣化痰，通陽止痛，現(xiàn)代藥理學研究表明，瓜蔞富含的三萜皂苷、生物堿、脂肪油、氨基酸等能夠有效調節(jié)血脂，保護血管內皮，抑制動脈硬化，擴張冠狀動脈血管，提高血流灌注，降低心肌耗氧量[14]；薤白則起著降低細胞內鈣濃度，調節(jié)血管平滑肌電位依賴性Ca2+通道，進而發(fā)揮擴張血管的功效[15]。當歸歸脾、腎經(jīng)，有涼血消瘀、養(yǎng)血潤燥之功，使祛瘀而不傷陰；丹參活血行氣、養(yǎng)心安神；山楂味甘、酸，歸脾、肝、胃經(jīng)，有活血化瘀、消食健胃之功；山茱萸味酸、澀，性微溫，歸腎、肝經(jīng)，有收澀固脫、補益肝腎之功。諸藥合用，共奏化痰降濁，化瘀活血之效。

與之相應的，中西聯(lián)合組心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、硝酸甘油用量均顯著低于西醫(yī)組。另外，現(xiàn)代醫(yī)學顯示，中醫(yī)病理中的“痰”“瘀”與西醫(yī)學中血脂異常密切相關，痰瘀互結反應在西醫(yī)學中包括了血脂升高、血液粘滯、血栓形成等一系列病理生理過程[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，中西聯(lián)合組TG、TC、HDL-C、LDL-C等血脂指標水平改善顯著優(yōu)于西醫(yī)組；中西聯(lián)合組全血黏度(高切、中切、低切)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞比容、全血還原黏度水平均顯著低于西醫(yī)組，提示其聯(lián)合組血管內皮細胞功能得到更好改善，血管彈性增強，血液流量增加，這與豁痰化瘀湯方中的瓜蔞、山楂等具有良好降血脂、降黏、緩解血管痙攣功效的藥材有著重要關系。

綜上所述，采用豁痰化瘀湯與硝酸異山梨酯片聯(lián)合治療痰阻血瘀型UA，對于減少其心絞痛發(fā)作、降低血脂及改善臨床療效有著積極作用，值得臨床推廣應用。