何承炊 鄭鵬 劉丹平

1錦州醫(yī)科大學(xué)撫順中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)療病區(qū)（遼寧撫順113006）；2錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)療病區(qū)（遼寧錦州121000）

肩袖撕裂好發(fā)于40 歲以上及重體力勞動者，隨著人口老齡化，患病人數(shù)也將增加。據(jù)報道肩袖撕裂患者中有超40%合并有凍結(jié)肩，是一種常見且具有挑戰(zhàn)性的臨床表現(xiàn)［1-3］。肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者肩部疼痛、活動受限，如不及時治療，甚至?xí)?dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［4-6］。部分醫(yī)生［7-10］認為在手法松解下行肩袖修補術(shù)能取得較佳療效，甚至達到單純肩袖撕裂修補術(shù)同等的療效。有文獻［11-12］指出部分患者在確診后就選擇了手術(shù)治療，但未取得滿意療效，而原因尚不清楚，且該病手術(shù)時機仍存有較大爭議。目前，不同患病時間治療預(yù)后的相關(guān)研究較少，如能把握較好的治療時機，患者可獲得更好的療效，也利于主治醫(yī)師對患者預(yù)后的評價。對此本研究團隊對2017年6月至2019年6月在我科行手法松解下一期手術(shù)治療的患者根據(jù)術(shù)前癥狀持續(xù)時間不同進行分組，對兩組患者手術(shù)預(yù)后進行回顧性研究對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2019年6月我院在關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補術(shù)126 例患者中篩選出符合標準的病例共計80 例，根據(jù)患者住院時病史，查體、影像學(xué)檢查及術(shù)中檢查分為A 組（肩袖撕裂合并凍結(jié)肩癥狀持續(xù)時間≤3 個月）、B 組（肩袖撕裂合并凍結(jié)肩癥狀持續(xù)時間>3個月并<6個月）共計兩組。根據(jù)不同患病時間分別納入A 組40 例和B 組40 例。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）由同一高年資或相同經(jīng)驗高年資醫(yī)師完成關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補的患者；（2）積極復(fù)診，術(shù)前術(shù)后資料完整者；（3）術(shù)前病史詢問、影像學(xué)及查體檢查確診為肩袖撕裂合并凍結(jié)肩。

排除標準：（1）有惡性腫瘤病史；（2）術(shù)前合并肩關(guān)節(jié)脫位或骨折者；（3）術(shù)后重大外傷傷及患肩；（4）肩袖撕裂前有凍結(jié)肩癥狀及影像學(xué)診斷病史；（5）精神異常者；（6）回家功能鍛煉未遵醫(yī)囑；（7）肩袖巨大撕裂（> 5 cm 或累及2 個及以上肌腱或肩胛下肌撕裂需要縫合時）；（8）癥狀持續(xù)時間>6 個月。

1.3 手術(shù)方法降壓全麻成功后，手法輕柔松解患肩關(guān)節(jié)，分為前屈上舉、外展外旋、0°外旋、外展內(nèi)旋等，盡量達到正?；顒臃秶?，行患肢牽引側(cè)臥姿勢進行手術(shù)。術(shù)中使用Arthrex 關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。常規(guī)消毒鋪巾，建立肩峰后外角下方2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm處約1.5 cm 切口作常規(guī)后入路，再于喙突外側(cè)緣上方約1 cm 處切開約1.5 cm 切口作常規(guī)前入路，探查盂肱關(guān)節(jié)、盂唇、肩峰、肱二頭肌長頭腱及肩袖撕裂處等位置，用刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的炎性滑膜，關(guān)節(jié)囊攣縮者行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，使用刨刀、藍鉗及射頻刀頭松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連組織及關(guān)節(jié)囊前方結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛下肌腱、盂肱下韌帶等組織），松解時注意松解深度，避免損傷腋神經(jīng)，徹底清理肩峰下炎性滑囊，對有肩峰下撞擊征象者行肩峰下減壓或肩峰成形術(shù)，有出血時及時用射頻氣化儀進行止血。明確肩袖撕裂程度，修整及新鮮化肩袖破口，肩袖止點足印骨面形成新鮮骨床，根據(jù)肩袖張力及骨床確定進針點到肩袖斷端距離，約1 cm，根據(jù)撕裂程度選用Twinfix 帶線錨釘（美國Smith＆Nephew公司）單排或雙排縫合固定肩袖，探查肩袖縫合牢固及張力合適后，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后即給予上肢外展包固定肩部，第2 天開始給予口服洛索洛芬鈉分散片止疼治療并在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下開始肩關(guān)節(jié)被動鍛煉，行患側(cè)手握球、腕關(guān)節(jié)屈、伸及肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等康復(fù)鍛煉，術(shù)后3 周內(nèi)需肩關(guān)節(jié)各方向被動活動范圍達到或接近前屈上舉達180°；肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋達0°；肩關(guān)節(jié)外展外旋達180°。被動訓(xùn)練持續(xù)約6 周，前臂懸吊帶使用約6 周，被動康復(fù)鍛煉結(jié)束后開始主動康復(fù)鍛煉，并逐漸增加肌力訓(xùn)練，直至功能恢復(fù)。按時復(fù)診及時指導(dǎo)下一步治療。

1.5 療效評價指標兩組患者術(shù)后6 周、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月及術(shù)后12 個月進行門診隨訪，之后每年進行1 次隨訪，隨訪時均在主治醫(yī)師指導(dǎo)下記錄評分表，評估疼痛采用VAS 疼痛評分、評估肩關(guān)節(jié)功能采用美國肩肘協(xié)會評分系統(tǒng)（ASES）及Constant?Murley 評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，先進行正態(tài)分布性檢驗，若符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)及組間各時間點比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），但癥狀持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general information 例

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)VAS 評分比較兩組患者各時間點VAS 評分逐漸降低，術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月組內(nèi)各時間點VAS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而各組組內(nèi)術(shù)后6個月與術(shù)后12 個月VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時間點VAS 評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。見圖1。

圖1 VAS 疼痛評分Fig.1 VAS pain scores

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)美國肩肘外科ASES評分比較兩組患者各時間點ASES 評分逐漸增加，術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月組內(nèi)各時間點ASES評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），而各組組內(nèi)術(shù)后6 個月與術(shù)后12 個月ASES 評分比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時間點組間ASES 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖2。

圖2 ASES 評分Fig.2 ASES scores

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)Constant?Murley評分比較兩組患者各時間點Constant?Murley評分逐漸增加，術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月組內(nèi)各時間點Constant?Murley評分比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在術(shù)前，術(shù)后、6 個月及12 個月時組間Constant?Murley 評分比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），但在術(shù)后6 周時，組間Constant?Murley評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。兩組組內(nèi)術(shù)后6個月與術(shù)后12個月Constant?Murley 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖3。

圖3 Constant?Murley 評分Fig.3 Constant?Murley scores

2.5 總體及其他情況經(jīng)過術(shù)后至少12 個月的隨訪，兩組患者均無血管損傷及感染等并發(fā)癥，皆取得較好療效。兩組患者來我院門診復(fù)查，常規(guī)查體后，肩關(guān)節(jié)活動滿意及無肩部疼痛等主訴，而未行MRI 檢查。故無法評估術(shù)后是否有肩關(guān)節(jié)內(nèi)組織的并發(fā)癥。

2.6 典型病例病例1，女，54 歲。因右肩疼痛伴活動受限4 個月，加重2 個月入院。入院診斷：右肩袖損傷伴繼發(fā)性凍結(jié)肩。MRI 檢查示右肩袖損傷及術(shù)中鏡下觀（圖4）。

病例2，男，64 歲。因左肩疼痛伴活動受限8個月，加重3.5 個月入院。入院診斷：右肩袖損傷伴繼發(fā)性凍結(jié)肩。在家屬幫助下術(shù)后第1 天被動康復(fù)訓(xùn)練（圖5）。

圖4 病例1Fig.4 Case 1

圖5 病例2Fig.5 Case 2

3 討論

繼發(fā)性凍結(jié)肩是肩袖撕裂患者臨床常見伴隨癥狀，在臨床兩者癥狀往往疊加表現(xiàn)，但其發(fā)病機制未完全清楚，肩袖撕裂患者癥狀為患肩疼痛及主動活動受限，而繼發(fā)性凍結(jié)肩患者臨床癥狀是疼痛（包括日?；顒犹弁春鸵归g痛）及主、被動活動受限，合并出現(xiàn)時患肩疼痛及主、被動活動受限程度加重［5，13］。有文獻［14］指出以往對合并繼發(fā)性凍結(jié)肩患者治療首選3～6 個月的保守物理治療能取得較好效果。肩袖撕裂患者以手術(shù)治療為主，目前首選創(chuàng)傷更小的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)［15-16］。肩袖撕裂行手術(shù)治療后需制動，繼發(fā)性凍結(jié)肩患者需行物理治療，兩者治療方法出現(xiàn)矛盾，且肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者行手術(shù)治療后給予制動治療有增加肩關(guān)節(jié)粘連的風(fēng)險［3］。因此有部分醫(yī)生［17-18］支持先通過保守治療，減輕肩關(guān)節(jié)粘連程度后再行手術(shù)治療肩袖撕裂。但研究［19-21］發(fā)現(xiàn)術(shù)前的保守治療對術(shù)后功能改善可能沒有多大價值，且在延遲治療過程中，肩袖撕裂能由可修復(fù)發(fā)展為不可修復(fù)；郭銳等［22］指出肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后早期被動運動比延期被動運動能更早的獲得功能恢復(fù)。隨著治療理念的發(fā)展，KIM 等［23-24］提出對于肩袖撕裂合并凍結(jié)肩病例行一期手術(shù)治療，并與未合并凍結(jié)肩的肩袖撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)后影像學(xué)特征相比，發(fā)現(xiàn)兩者最終隨訪臨床結(jié)果和患肩活動范圍相似。MCGRATHY 等［25］也同樣認為延遲修復(fù)肩袖對凍結(jié)肩沒有益處。且對比發(fā)現(xiàn)行盂肱關(guān)節(jié)松解的肩袖撕裂合并凍結(jié)肩組的患者有助于肩袖撕裂恢復(fù)。唐新等［8］研究認為一期肩袖修補聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩療效可達到單純肩袖撕裂手術(shù)治療的療效。通過以上可知，目前較多的醫(yī)生支持一期手術(shù)治療，如前所述以往保守物理治療取得療效需至少3～6 個月，可認為3 個月和6 個月為分界點，CHEN 等［26］認為肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者在患病6 個月內(nèi)行手術(shù)治療其預(yù)后較患病6 個月以上患者較好，但兩組所選病例患病平均時間分別為（3 ± 1.5）個月和（9 ±4.4）個月。近兩年我院收治非外傷性肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者共計126 例，而癥狀持續(xù)時間> 6 個月選擇就診的患者僅有16 余例，所占比例較少，且隨著對健康的重視，所占比例可能會進一步下降。故本研究團隊對癥狀持續(xù)≤3 個月的患者行手法松解下一期關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)與癥狀持續(xù)時間> 3 個月并< 6 個月的患者術(shù)后預(yù)后進行回顧性研究比較。

A 組癥狀持續(xù)時間≤3 個月和B 組癥狀持續(xù)時間> 3 個月并< 6 個月的兩組患者行手法松解下一期手術(shù)治療的預(yù)后評分比較，為臨床取得較好手術(shù)預(yù)后提供手術(shù)時機參考。兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后皆未發(fā)生關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解或手法松解導(dǎo)致的并發(fā)癥，如肩袖再次撕裂、肱骨近端骨折、盂肱關(guān)節(jié)脫位及腋神經(jīng)損傷等［27］。A、B 兩組各組內(nèi)時間點VAS 評分、ASES 評分、Constant?Mur?ley 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.001），兩組患者皆取得較好預(yù)后；A、B 兩組組間比較VAS評分和ASES 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），Con?stant?Murley評分在術(shù)后6周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A 組在術(shù)后6 周時Constant?Murley 評分更優(yōu)，能獲得更好的功能及肌肉力量，但在術(shù)后3、6、12 個月組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩組患者在手法松解下行一期關(guān)節(jié)鏡肩袖修補術(shù)在改善肩關(guān)節(jié)疼痛、活動功能及力量等方面取得較好療效。但各組間比較，A 組VAS 評分平均分低于B 組，A 組ASES 評 分和Constant?Murley 評分平均分皆高于B 組。

綜上所述，肩袖撕裂合并凍結(jié)肩癥狀持續(xù)時間≤3 個月的患者在手法松解下行肩袖修補術(shù)能較早獲得肩關(guān)節(jié)活動的改善，且在術(shù)前、術(shù)后可能獲得更優(yōu)的平均評分。本次研究局限性有非隨機試驗，樣本量較少，所選擇觀察數(shù)據(jù)指標較少且缺乏術(shù)后MRI 影像學(xué)資料，今后還需完善研究方案，采取臨床大樣本，納入更多觀察指標及前瞻性隨機對照試驗做進一步討論。