李富林 黃宇 尹東 黃曉 莫冰峰

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科（南寧530021）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），又稱(chēng)網(wǎng)球肘［1］，是指肱骨外上髁伸肌總鍵附著點(diǎn)受到反復(fù)牽拉，產(chǎn)生局部炎癥及疼痛的慢性勞損性疾病，多見(jiàn)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員［2］。在普通人群中的患病率約1%～3%，在高危人群中的患病率約為15%［3］。雖然LE 最初認(rèn)為是假定的炎癥源性疾病，但它實(shí)際上被認(rèn)為是多因素病因改變導(dǎo)致［4］。LE 發(fā)病主要原因目前尚未明確，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)部分危險(xiǎn)因素，包括反復(fù)前臂旋前和旋后應(yīng)力，肘部完全伸展，負(fù)荷過(guò)重，與年齡相關(guān)的肌腱退行性變，微創(chuàng)傷等［5-6］。目前，LE 的治療手段多種多樣，包括靜息、冰敷、物理治療、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、局部甾體注射、運(yùn)動(dòng)療法、功能性肘關(guān)節(jié)支撐、富含血小板血漿注射、肉毒桿菌毒素注射和外科治療等，然而最佳的治療方法仍然是一個(gè)懸而未決的問(wèn)題［7-8］。體外沖擊波（extracorporeal shock waves，ESW）被定義為在靶組織中三維傳播的瞬態(tài)壓力振蕩，通過(guò)抑制疼痛受體、減弱炎癥反應(yīng)和刺激血管生成等多種機(jī)制促進(jìn)軟組織愈合［9］。在過(guò)去的10年中，ESW 在肘部肌腱病的治療中的應(yīng)用逐漸推廣，一些研究報(bào)告在大多數(shù)患者中取得了良好的效果［9-10］。然而，關(guān)于ESW 治療網(wǎng)球肘在一些文獻(xiàn)中也出現(xiàn)了相互矛盾的結(jié)果，并且在大多數(shù)已發(fā)表的著作中僅報(bào)告了非常短期和短期（4周～3個(gè)月）的隨訪結(jié)果［11-12］。因此，本研究目的是評(píng)估ESW 與傳統(tǒng)封閉治療網(wǎng)球肘的短-中期（1～2年）療效結(jié)果、復(fù)發(fā)率和主觀滿意度，進(jìn)一步明確ESW 在網(wǎng)球肘中治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過(guò)回顧性觀察2014年1月至2019年1月期間，我院收治的LE 且獲得門(mén)診隨訪資料患者共104 例患者，按照門(mén)診收治前后隨機(jī)分為兩組，50 例患者采用ESW 治療（ESW 組），54 例患者采用局部封閉治療（傳統(tǒng)治療組）。每周治療1 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。隨訪時(shí)間范圍13～18 個(gè)月。在治療前收集年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、病變部位等基線資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為“網(wǎng)球肘”患者；（2）年齡18～65 歲；（3）6 個(gè)月內(nèi)無(wú)沖擊波治療史；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙；（2）心臟起搏器；（3）妊娠婦女；（4）肘關(guān)節(jié)附近區(qū)域感染；（5）癲癇病史；（6）上肢先天或后天畸形以及可能影響握力的神經(jīng)肌肉骨骼疾病。

1.2 ESW 組治療采用南鯨牌HB?ESWL?VG 沖擊波骨科治療儀進(jìn)行治療。標(biāo)記患側(cè)肘關(guān)節(jié)最明顯壓痛點(diǎn)及伸肌總腱體表投影，做好定位，選擇治療參數(shù)：頻率一般為4 Hz，機(jī)器設(shè)置在與患者疼痛耐受水平相適應(yīng)的低能量水平。從低能量水平（0.03～0.07 mJ/mm2）開(kāi)始，然后在接下來(lái)的治療中，如果可以接受的話，進(jìn)入中等能量水平（0.08～0.13 mJ/mm2）。操作時(shí)先對(duì)壓痛點(diǎn)沖擊1 000 次，再對(duì)伸肌總腱體表投影沖擊1 000 次，每周治療1 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。每次治療后休息30 min，無(wú)特殊不適后方可離開(kāi)。同時(shí)囑患者每日行前臂伸肌群肌力鍛煉。

1.3 傳統(tǒng)治療組采用局部封閉治療抽取醋酸曲安奈德注射液0.5 mL 和2%利多卡因1 mL 備用，對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛最明顯處進(jìn)行局部注射，注射量可根據(jù)患者病情適當(dāng)增減。每周治療1 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。每次注射后休息5 min，無(wú)特殊不適后方可離開(kāi)。同時(shí)囑患者每日行前臂伸肌群肌力鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后4、24、48周，比較兩組患者休息、握拳時(shí)肘部疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［13］，通過(guò)ROLES 等［14］研究方法評(píng)估患者LE 復(fù)發(fā)率及制作問(wèn)卷對(duì)兩組患者滿意度類(lèi)別（非常滿意、滿意、可、不滿意）進(jìn)行自我評(píng)估，調(diào)查患者的主觀滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22. 0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，同組患者不同時(shí)間段之間比較采用方差分析，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較兩組患者基線資料比較（表1），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組者術(shù)前基線資料比較Tab.1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups ±s

表1 兩組者術(shù)前基線資料比較Tab.1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups ±s

基線資料性別（例）男 女年齡（歲）BMI（kg/m2）職業(yè)工人白領(lǐng)運(yùn)動(dòng)員家庭主婦其他持續(xù)時(shí)間（周）病變部位（右/左）ESW 組（n=50）22 28 41.00±5.04 23.39±1.63 8 10 8 18 6 24.68±3.22 42/8傳統(tǒng)治療組（n=54）26 28 42.48±4.00 22.70±1.78 6 12 8 22 6 25.85±2.84 44/10 t/χ2值0.32-1.18 1.47 0.36-1.39 0.06 P 值0.57 0.24 0.15 0.98 0.17 0.81

2.2 VAS 評(píng)分比較兩組患者肘部在不同階段不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分（表2）。ESW 組患者在治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束4、24、48 周休息狀態(tài)VAS 評(píng)分比治療前休息及握拳時(shí)VAS 明顯降低（P<0.05）。而傳統(tǒng)治療組在治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束4、24、48周休息狀態(tài)VAS 評(píng)分同樣比治療前休息及握拳時(shí)VAS 明顯降低（P< 0.05）。兩組患者相比較，在治療結(jié)束、治療結(jié)束4 周在休息及握拳時(shí)VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。而在治療結(jié)束后24、48 周，ESW 組在休息及握拳時(shí)VAS 疼痛評(píng)分較傳統(tǒng)治療組明顯低（P<0.05）。

表2 兩組患者肘部疼痛VAS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS scores of elbow pain between the two groups ±s

注：ESW 組與傳統(tǒng)治療組在不同時(shí)間段不同狀態(tài)之間的比較；P1、F1：ESW 組或傳統(tǒng)治療組在治療后不同時(shí)間段休息狀態(tài)與治療前休息狀態(tài)比較；P2、F2：ESW 組或傳統(tǒng)治療組在治療后不同時(shí)間段握拳狀態(tài)與治療前握拳狀態(tài)比較

治療前休息治療前握拳治療結(jié)束時(shí)休息治療結(jié)束時(shí)握拳治療結(jié)束4 周休息治療結(jié)束4 周握拳治療結(jié)束24 周休息治療結(jié)束24 周握拳治療結(jié)束48 周休息治療結(jié)束48 周握拳統(tǒng)計(jì)值P 值ESW 組（n=50）5.20±0.76 7.28±0.84 3.32±0.56 4.56±0.58 1.44±0.65 2.64±0.70 1.36±0.57 1.88±0.33 1.96±1.14 2.16±1.63 F1=112.58 F2=148.33 P1<0.01 P2<0.01傳統(tǒng)治療組（n=54）5.04±0.71 7.11±0.80 3.26±0.59 4.30±0.67 1.37±0.57 2.41±0.57 2.26±0.66 3.15±0.77 2.67±1.21 3.33±1.86 F1=82.64 F2=83.02 P1<0.01 P2<0.01 tt 0.8 0.74 0.38 1.51 0.41 1.32-5.26-7.61-2.17-2.41 Pt 0.43 0.46 0.71 0.14 0.68 0.19 0.00 0.00 0.03 0.02

2.3 復(fù)發(fā)率比較兩組患者治療后復(fù)發(fā)率比較（表3）。兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較Tab.3 Comparison of recurrence rate between the two groups例

2.4 滿意度比較兩組患者治療后滿意度比較（表4），兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。

表4 兩組患者滿意度比較Tab.4 Comparison of patient satisfaction between the two groups 例

3 討論

ESW 被定義為在靶組織中三維傳播的瞬態(tài)壓力振蕩，通過(guò)抑制疼痛受體、減弱炎癥反應(yīng)和刺激血管生成等多種機(jī)制有利于軟組織愈合［15-16］，ESW 療法實(shí)際上用于治療肌肉骨骼疾病，尤其是治療與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌腱病，如足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、髕腱病和肩袖疾病。使用ESW 治療肱骨外上髁炎的基本原理在于這種情況的混合性退行性和炎癥性病因，在這種情況下，反復(fù)的微創(chuàng)傷被廣泛接受為主要作用。近年來(lái)有關(guān)ESW治療肱骨外上髁炎的文獻(xiàn)報(bào)道不一致。一些研究報(bào)道取得了良好效果［17］，而SPEERS 等［18］報(bào)道了其效果與切開(kāi)行手術(shù)治療無(wú)明顯差異。局部皮質(zhì)類(lèi)固醇注射已被證明能在早期減輕疼痛，但是大多數(shù)已發(fā)表的研究集中在非常短期或短期的隨訪，關(guān)于對(duì)局部注射激素或者ESW 治療網(wǎng)球肘的中長(zhǎng)期隨訪甚為欠缺。SMIDT 等［19］對(duì)三個(gè)治療組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類(lèi)固醇注射在早期（6 周）比物理治療（美式、按摩、運(yùn)動(dòng)）或“觀望政策”產(chǎn)生更有利的結(jié)果（疼痛和握力）。在其他的一些研究中，皮質(zhì)類(lèi)固醇注射的效果從80%～90.9%［20］。CROWTHER 等［21］則報(bào)道，在受試者（3 個(gè)月時(shí)）VAS 疼痛評(píng)分下降方面，局部注射皮質(zhì)類(lèi)激素優(yōu)于ESWT。不同研究直接結(jié)果差異可能是合理的，因?yàn)槿狈?biāo)準(zhǔn)化的治療方案，意味著使用不同的技術(shù)，使用能量通量和機(jī)器，或在治療患者之前使用或不使用局部麻醉。本研究中通常在每周1 次，連續(xù)4 周的治療中使用電磁發(fā)生器來(lái)進(jìn)行焦點(diǎn)ESW治療，局部壓痛點(diǎn)擊伸肌總鍵各予1 000 次脈沖，頻率為4 Hz，從低能量開(kāi)始，逐漸達(dá)到中等能量水平（0.03～0.13 mJ/mm2），不超過(guò)患者的疼痛耐受力。從不使用局部麻醉前提下，并且允許患者在治療期間提及疼痛或者不適，重新調(diào)整ESW 參數(shù)。根據(jù)上述方案，其中50 例患者可在本研究中進(jìn)行臨床評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)注射皮質(zhì)醇激素和ESW 治療后，LE 患者的疼痛和握力有所改善。局部皮質(zhì)類(lèi)固醇注射已被證明能在早期減輕疼痛，本文將注射激素作為對(duì)照組。本研究中，觀察到ESW 組治療結(jié)束后、4 周在休息、握拳及夜間VAS 評(píng)分與傳統(tǒng)治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)了ESW 對(duì)于肱骨外上髁炎是行之有效的方法。而在隨訪24、48 周結(jié)果顯示，ESW 組患者在休息及握拳時(shí)VAS 評(píng)分較傳統(tǒng)治療組低，從而證實(shí)了ESW 治療肱骨外上髁炎的短-中期療效是值得肯定的。此外，對(duì)比復(fù)發(fā)率及滿意度，ESW 組較傳統(tǒng)治療組低，額外證實(shí)了ESW 較傳統(tǒng)激素局部封閉治療的短?中期的有益作用更長(zhǎng)。

對(duì)ESW 治療LE 的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但文獻(xiàn)中的結(jié)果并不一致［22］。ESWT 在LE治療中的作用在一些研究中被發(fā)現(xiàn)是有利的［22］。相反，其他一些研究發(fā)現(xiàn)ESW 治療LE 并沒(méi)有明顯效果［22］。此外，后者也提到了ESW 某些局部副作用，如紅斑、疼痛和小血腫。一些研究表明，由于ESW 治療LE 缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，表明其效果優(yōu)于外科手術(shù)和其他保守治療，因此他們不支持使用ESW［23］。而本研究中，每周進(jìn)行一次ESW治療，連續(xù)4 周為1 個(gè)療程，治療過(guò)程中不使用局部麻醉。通過(guò)短-中期隨訪，本研究中并沒(méi)有觀察到任何副作用，且于治療后24、48 周隨訪的VAS評(píng)分和握力值均明顯優(yōu)于治療前及傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，本研究顯示與傳統(tǒng)局部注射激素相比，ESW 對(duì)LE 的有效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率更低及滿意度更高（P<0.05）。對(duì)于與既往研究結(jié)果存在差異性，筆者認(rèn)為跟諸多因素有關(guān)，如網(wǎng)球肘持續(xù)時(shí)間、SWT 的類(lèi)型、頻率和總劑量、治療間隔時(shí)間、隨訪時(shí)間和評(píng)估的結(jié)果等。因此，無(wú)法直接比較本研究結(jié)果和其他研究設(shè)計(jì)之間的有效性，關(guān)于ESW 治療LE 尚需更多研究及中遠(yuǎn)期隨訪去進(jìn)一步證實(shí)臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，局部注射皮質(zhì)類(lèi)固醇和ESW 均可以緩解疼痛，是治療LE 行之有效的辦法。但是，短-中期隨訪顯示，ESW 對(duì)LE 的有效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率更低、滿意度更高。