王毅鈞

（東莞市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 東莞 523000）

直腸癌已經(jīng)成為我國(guó)臨床中常見的惡性腫瘤之一[1-2]。近些年來(lái)隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人成為該病癥的主要發(fā)病人群，使其發(fā)病率仍將處于進(jìn)一步上升態(tài)勢(shì)[3]。手術(shù)是臨床治療直腸癌的常用手段，以往所用的開腹手術(shù)對(duì)患者機(jī)體形成的創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，越發(fā)難以滿足臨床所需[4]。腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用給直腸癌的治療提供了有力的幫助，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)[5]。早中期直腸癌患者癌細(xì)胞普遍未隨著血液、淋巴液擴(kuò)散，此時(shí)接受手術(shù)治療無(wú)疑能夠收獲理想的療效。故本次研究圍繞腹腔鏡手術(shù)對(duì)早中期直腸癌患者胃腸功能恢復(fù)的影響效果展開深入分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后選取我院2019年1月～2019年12月收治的80例早中期直腸癌患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為開腹組（40例）與腹腔鏡組（40例）。開腹組中男29 例、女11 例；年齡56 歲～74 歲，平均年齡（60.34±4.36）歲；病程時(shí)間0.6年～3.5年，平均病程（1.85±0.35）年；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期24例、ⅢA期5例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)25例。腹腔鏡組中男31例、女9例；年齡55歲～76歲，平均年齡（60.42±4.41）歲；病程時(shí)間0.6年～3年，平均病程（1.80±0.30）年；TNM分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期25例、ⅢA期6例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）無(wú)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)禁忌者；（3）TNM分期ⅢA期（含）以下者；（4）簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙者；（2）合并全身重度感染或其他傳染性疾病者；（3）已經(jīng)發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移者。兩組早中期直腸癌患者一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 采取開腹手術(shù)治療，全身麻醉、改良截石位、常規(guī)消毒鋪巾，于下腹部做一手術(shù)切口后逐層分離皮膚及皮下組織，仔細(xì)探查腹腔并明確病灶位置、與周圍組織關(guān)系，常規(guī)結(jié)扎病灶上下兩端的腸管以及系膜血管，徹底游離腸管后離斷。根據(jù)病灶距離肛門的距離由主治醫(yī)師實(shí)施Miles手術(shù)或者是Dixon手術(shù)，手術(shù)完畢后逐層關(guān)閉創(chuàng)口，常規(guī)留置引流管引流。

1.2.2 腹腔鏡組 采取五孔法腹腔鏡手術(shù)治療，全身麻醉后取改良截石位，穿刺激刺入患者腹腔后建立人工氣腹，腹壓控制在13mmHg～15mmHg。于患者臍部做一個(gè)1cm的戳孔作為觀察孔，置入德國(guó)卡爾史托斯公司生產(chǎn)的TC200EN腹腔鏡系統(tǒng)的30°鏡頭。仔細(xì)探查腹腔內(nèi)臟器及病灶情況，根據(jù)病灶所處位置決定主操作孔及輔助操作孔位置。分別做5個(gè)戳孔后置入手術(shù)器械，若病灶下緣距離肛門5cm以上則行Dixon手術(shù)，反之則行Miles手術(shù)[7]。Miles手術(shù)：利用超聲刀沿著患者的乙狀結(jié)腸右側(cè)將其后腹膜徹底切開，游離乙狀結(jié)腸后結(jié)扎夾結(jié)扎系膜血管并離斷并沿著腹膜后左側(cè)一直向下游離至盆底。于患者的左下腹部3cm×3cm區(qū)域逐層切開和切除皮膚及皮下組織，乙狀結(jié)腸中上斷牽拉出腹腔后徹底切斷腸管，近端做人工肛門。沿著患者肛門周圍做梭形切口，前緣至?xí)幉恐悬c(diǎn)，后緣至尾骨尖端前緣，切開此部分皮膚及皮下組織后徹底切斷肛提肌，移除直腸后關(guān)閉創(chuàng)口，常規(guī)置管引流。Dixon手術(shù)：徹底切除整個(gè)直腸系膜后利用直線切割閉合器于患者病灶下緣2cm左右處切斷直腸，斷端閉合。于恥骨上腹部做一5cm左右切口，將切斷的腸管取出后于病灶上緣近側(cè)10cm以上處離斷腸管，置入吻合器底釘氈，重新放入腹腔后關(guān)閉創(chuàng)口，在腹腔鏡探頭輔助下將肛管與腸管斷端吻合。逐層關(guān)閉創(chuàng)口并常規(guī)置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

選取圍手術(shù)期指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間。胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間。腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原、CA19-9、CA24-2，于術(shù)前、術(shù)后24h采集空腹靜脈血后利用豪夫邁·羅氏生產(chǎn)的Cobas c702全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間以獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組早期中直腸癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組早期中直腸癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組早期中直腸癌患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：與開腹組相比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)費(fèi)用（萬(wàn)元） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組（n=40） 128.85±25.35* 88.25±10.30* 5.50±0.50* 4.95±0.15* 7.50±1.00*開腹組（n=40） 185.55±25.70 152.34±11.45 12.25±1.05 2.20±0.20 12.25±1.25

2.2 兩組早中期直腸癌患者的胃腸功能恢復(fù)效果比較見表2。

表2 兩組早中期直腸癌患者的胃腸功能恢復(fù)效果比較（±s，h）

表2 兩組早中期直腸癌患者的胃腸功能恢復(fù)效果比較（±s，h）

注：與開腹組相比較，*P＜0.05

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣時(shí)間 排便時(shí)間腹腔鏡組（n=40） 12.25±1.25* 26.20±1.45* 37.85±2.35*開腹組（n=40） 18.50±1.50 32.55±1.65 52.10±2.40

2.3 兩組早中期直腸癌患者的腫瘤標(biāo)志物比較見表3。

表3 兩組早中期直腸癌患者的腫瘤標(biāo)志物比較（±s）

表3 兩組早中期直腸癌患者的腫瘤標(biāo)志物比較（±s）

注：術(shù)前與開腹組相比較，*P＞0.05；術(shù)后與開腹組相比較，#P＞0.05；與術(shù)前相比較，△P＜0.05

組別 癌胚抗原（ng/ml） CA19-9（U/ml） CA24-2（U/ml）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后腹腔鏡組（n=40） 12.45±1.35* 2.35±0.20#△ 89.85±10.20* 25.64±9.37#△ 74.74±11.36* 15.34±2.45#△開腹組（n=40） 12.48±1.32 2.39±0.27△ 90.05±10.15 26.00±9.55△ 74.82±11.20 15.77±2.53△

2.4 兩組早中期直腸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。

表4 兩組早中期直腸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

直腸癌是目前我國(guó)發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)的惡性腫瘤之一，早期缺乏特異性癥狀表現(xiàn)而容易被患者忽視[8]。近些年來(lái)受不良生活習(xí)慣、失衡的飲食結(jié)構(gòu)、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素影響，直腸癌發(fā)病人群低齡化趨勢(shì)尤為明顯。由于早中期直腸癌患者癌細(xì)胞尚未廣泛轉(zhuǎn)移或者是局限性轉(zhuǎn)移，此時(shí)接受手術(shù)治療徹底切除病灶往往能夠取得理想的治療效果。以往所用的開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于術(shù)野清晰、便于術(shù)中操作且經(jīng)濟(jì)性好，特別是在情況較為復(fù)雜的直腸癌患者中尤為使用。但開腹手術(shù)切口長(zhǎng)、術(shù)中失血量大，不可避免的給患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷而加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為應(yīng)用范圍最廣泛、技術(shù)最成熟的治療手段，因其具有微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，已經(jīng)引起了直腸癌患者的高度重視。

方壯偉等在其研究中證實(shí)，開腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)組更短、住院費(fèi)用較腹腔鏡手術(shù)組更高，但其余圍手術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間）則差于腹腔鏡手術(shù)組，而并發(fā)癥發(fā)生率67.5%，較腹腔鏡手術(shù)組15.0%更高，由此結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)取得的療效較開腹手術(shù)更佳。本次研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組、手術(shù)費(fèi)用高于開腹組，術(shù)中出血量小于開腹組、切口長(zhǎng)度短于開腹組，并發(fā)癥發(fā)生率5.00%顯著低于開腹組20.00%，所得結(jié)果與已有研究報(bào)道相吻合。進(jìn)一步研究顯示，腹腔鏡組胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間較開腹組更短，表明腹腔鏡手術(shù)給患者機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷更小。在腫瘤標(biāo)志物比較上，術(shù)前及術(shù)后兩組均無(wú)明顯差異性，表明在療效上二者均能夠取得預(yù)期效果。故結(jié)合已有研究報(bào)道本次研究指出，腹腔鏡手術(shù)給患者機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷更小，胃腸功能恢復(fù)效果更佳且并發(fā)癥發(fā)生率更低，可作為優(yōu)選手術(shù)方案加以推廣使用。但需要注意的是，若早中期直腸癌患者腹腔臟器存在嚴(yán)重的黏連情形，腹腔鏡手術(shù)獲得收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)，故當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)上不能夠全面取代開腹手術(shù)。

綜上所述，早中期直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)治療有助于進(jìn)一步提高胃腸功能恢復(fù)效果且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得加以推廣使用。