戚 軍 于克玲 王 翠 李洪濤

1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院內(nèi)鏡科，遼寧大連 116021；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷一科，黑龍江哈爾濱 150040

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是指用股骨假體及人工髖臼假體置換病損髖關(guān)節(jié)，進而糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1]。THA 目前被廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病治療中。隨著該手術(shù)的廣泛應(yīng)用，患者下肢深靜脈血栓（DVT）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率受到了的很大的關(guān)注[2]，相關(guān)研究顯示其發(fā)生率為40%～60%[3-4]。DVT 一旦發(fā)生，則可能同時并發(fā)肺栓塞，甚至危及患者生命[5]。THA 圍術(shù)期DVT 的預(yù)防，旨在減少靜脈內(nèi)膜的損傷、加快靜脈內(nèi)血液流動、解除靜脈內(nèi)血液高凝狀態(tài)，降低DVT 的發(fā)生率，改善預(yù)后，促進術(shù)后康復(fù)[6]。

奧馬哈系統(tǒng)是以研究為基礎(chǔ)的標準化術(shù)語分類，旨在找出健康問題及嚴重程度和干預(yù)措施[7]。作為一個圍繞環(huán)境、心理社會、生理和健康行為的評估、干預(yù)、評價的完整理論，在將人作為整體進行多方面、全方位評估時顯示了它的獨特優(yōu)勢。連續(xù)性干預(yù)是從患者住院過程連續(xù)出院后進行醫(yī)院與家庭間的連續(xù)干預(yù)措施，由個案管理者對患者進行治療前后的全面干預(yù)管理，是傳統(tǒng)干預(yù)模式的一種全新拓展[8]。

基于奧馬哈系統(tǒng)的連續(xù)干預(yù)模式即指從患者入院至出院，從醫(yī)院至家庭，醫(yī)生、護理人員及患者三方聯(lián)動，是動態(tài)的詳細記錄患者健康相關(guān)行為，并對此進行評估、處理及評價過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣的方法，選取大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科病房2018 年1 月—2019 年12 月收治的需行THA 的患者85 例為研究對象。納入標準：①股骨頭壞死，股骨粗隆間骨折的患者；②實施單側(cè)人工（THA）；③年齡40～80 歲；④經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，知情同意；排除標準：①腫瘤患者；②重要臟器疾患者；③進行其他臨床試驗者。將85 例THA 的患者按照入院先后順序進行編號，將編號與隨機數(shù)字表某一列相對應(yīng)，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，隨機分為對照組42 例和觀察組43 例；對照組男20 例，女22 例；年齡45～75 歲，平均（56.68±11.34）歲；股骨頭缺血性壞死的患者20 例，股骨粗隆間骨折的患者22 例；下肢DVT 風(fēng)險評估[9]低度危險者22 例，中度危險者13 例，高度危險者7 例。觀察組男22例，女21 例；年齡47～80 歲，平均（57.76±10.25）歲；股骨頭缺血性壞死的患者23 例，股骨粗隆間骨折的患者20 例；下肢DVT 風(fēng)險評估低度危險者20 例，中度危險者15 例，高度危險者8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取院內(nèi)常規(guī)護理干預(yù)。在患者入院當日、圍術(shù)期前后及病情發(fā)生變化時均進行下肢DVT風(fēng)險評估，按評估結(jié)果實施基本預(yù)防；在整個住院過程中實施疾病相關(guān)知識健康宣教、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式和飲食習(xí)慣。術(shù)后適當抬高患肢，進行床上主動運動，鼓勵患者及早離床活動。

1.2.2 觀察組 對照組基礎(chǔ)上實施奧馬哈系統(tǒng)的護理干預(yù)。首先進行奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)理論的培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行理論內(nèi)容的考核，考核合格者方可作為本研究的研究人員。本研究應(yīng)用的連續(xù)干預(yù)模式將從患者入院到出院后分為3 個關(guān)鍵時期，分別是患者入院至術(shù)前、術(shù)后及出院，是動態(tài)地詳細記錄患者健康相關(guān)行為，并對此進行評估、處理及評價過程。實施連續(xù)的護理干預(yù)。

①入院當日：進行下肢DVT 風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果進行預(yù)防干預(yù)，在預(yù)防血栓中針對存在的問題進行溝通與反饋，及時改正。

②術(shù)后干預(yù)：以信息-動機-行為技巧模型為理論基礎(chǔ)制訂干預(yù)措施。在康復(fù)鍛煉過程中注意患者主訴，隨時觀察患者肢體皮膚顏色、溫度、麻木、疼痛及足背動脈搏動情況。出院前為患者制訂出院計劃，在制訂出院計劃過程中積極聽取患者及家屬的意見，體現(xiàn)個性化和人文關(guān)懷。根據(jù)患者恢復(fù)程度，指導(dǎo)患者上下樓梯、丟棄助行器或拐杖負重獨立行走等活動。舉辦相關(guān)知識講座，講解下肢DVT 預(yù)防知識、疼痛評估方法、腿圍的監(jiān)測管理方法等，使患者及家屬對疾病有深入的理解。

③出院后干預(yù)：通過微信、QQ 平臺不定期發(fā)放下肢DVT 的相關(guān)預(yù)防知識、居家康復(fù)功能鍛煉方法等，讓患者在家就可以得到醫(yī)學(xué)健康知識，提高患者的自我管理能力。以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)創(chuàng)建了系統(tǒng)化、科學(xué)化的THA 后患者出院隨訪表[10]，并使用該隨訪表成功對85 例THA 患者進行電話跟蹤隨訪，必要時進行上門隨訪。

1.3 觀察指標和評價方法

1.3.1 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 7 分以下代表無心理應(yīng)激反應(yīng)；7～13 分代表可能存在抑郁情緒；14～20 分代表存在抑郁情緒；21 分及以上代表焦慮情緒嚴重，評分越低心理應(yīng)激反應(yīng)越輕[11]。

1.3.2 視覺模擬評分（VAS） 將直徑為10 cm 的游尺作為工具，由患者根據(jù)其自由意志撥動游尺，0 為無痛，刻度越高提示疼痛程度越高[12]。

1.3.3 下肢腫脹的測量方法 患者仰臥位，大腿肌肉放松，髕骨上緣15 cm 大腿周徑長度，測量時皮尺松緊度適宜，以對皮膚不產(chǎn)生夾擠為度。兩側(cè)進行對比并記錄。

1.3.4 DVT 發(fā)生率。依據(jù)多普勒超聲輔助診斷[13]。

1.3.5 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分 量表包含疼痛、功能、畸形以及關(guān)節(jié)活動度4 個方面，除外畸形，其余分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳[14]。

1.3.6 患者對護理工作滿意度 自行設(shè)計問卷，內(nèi)容包括服務(wù)、技術(shù)、態(tài)度3 個方面。得分越高表明滿意度越高。滿分為100 分。各維度的Cronbach’s α 系數(shù)0.75，CVI=0.83，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA、VAS 評分比較

干預(yù)后兩組HAMA 評分、VAS 評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組HAMA、VAS 評分比較（分，）

表1 兩組HAMA、VAS 評分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05，與對照組干預(yù)后比較，▲P ＜0.05。HAMA：漢密爾頓焦慮量表；VAS：視覺模擬評分

2.2 兩組Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較

兩組Harris 髖關(guān)節(jié)評分觀察組除畸形積分低于對照組外，功能、活動度、疼痛均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（分，）

表2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（分，）

注：與對照組比較，▲P ＜0.05

2.3 兩組肢體腫脹發(fā)生率、DVT 發(fā)生率、患者滿意度比較

觀察組腫脹發(fā)生率、DVT 發(fā)生率低于對照組，患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3

表3 兩組肢體腫脹發(fā)生率、DVT 發(fā)生率、患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

THA 屬于骨科較為大型的手術(shù)，可最大限度地緩解患者疼痛程度，幫助患者恢復(fù)其患肢功能[15]。有調(diào)查[16]顯示，DVT 的病死率高達6%，其形成與年齡、制動、術(shù)后恢復(fù)期長、基礎(chǔ)病多等因素密切相關(guān)[17]。隨著高齡髖部骨折患者的日益增多，THA 術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生率高于其他疾病[18]。目前，有關(guān)下肢DVT預(yù)防的相關(guān)研究較多，白明華等[19]采用益氣活血通絡(luò)方，師寶森等[20]采用血府逐瘀湯，鄧學(xué)勝[21]采用利伐沙班聯(lián)合低分子肝素鈉，王學(xué)兵等[22]采用利伐沙班與逐瘀通脈湯，周小紅[23]系統(tǒng)化精細護理，陳雪云[24]預(yù)見性護理，李佳[25]系統(tǒng)功能訓(xùn)練，陸淑梅[26]基于快速康復(fù)外科理念預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生，均取得了滿意的效果。

本研究將基于奧馬哈系統(tǒng)的護理干預(yù)應(yīng)用于THA 患者下肢DVT 預(yù)防中。此種干預(yù)方式是一個不斷反饋不斷完善的過程，是動態(tài)的詳細記錄患者健康相關(guān)行為，并對此進行評估、處理及評價過程。近年來連續(xù)的干預(yù)模式符合現(xiàn)代醫(yī)療的整體性及以患者為中心的理念[27]，目的是幫助患者養(yǎng)成建立健康行為的習(xí)慣，使住院治療的效果得到更長的延續(xù)[28]。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)前后兩組HAMA、VAS 評分低于干預(yù)前，且觀察組患者低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。分析原因可能是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的知識宣教，可以幫助患者緩解不良情緒，提升其護理依從性，通過教會患者評估疼痛的方法，當患者疼痛時給予分散注意力等心理護理方法，疼痛嚴重者給予止痛藥物治療，進而減輕疼痛。DVT 發(fā)生與患者術(shù)后疼痛、下肢活動功能受限、活動量減少有關(guān)[29]。奧馬哈系統(tǒng)理論在術(shù)后以信息-動機-行為技巧模型為理論基礎(chǔ)制訂康復(fù)鍛煉計劃，促進患者健康行為，及早進行康復(fù)鍛煉，適當增加活動量，預(yù)防DVT 的發(fā)生。

通過奧馬哈系統(tǒng)的連續(xù)干預(yù)模式的應(yīng)用，培養(yǎng)干預(yù)人員分析問題和解決問題的能力?；颊呒凹覍俚膮⑴c其中，提高患者對疾病的認知程度。通過本研究的結(jié)果可以看出，實施基于奧馬哈系統(tǒng)的連續(xù)干預(yù)模式這一組下肢DVT 明顯下降，降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高了患者的生存質(zhì)量，提高了患者對護理工作的滿意度。對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展與推進起到了促進作用，值得在臨床進一步推廣。