翁 蕓 陳金秀 江 吉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胸外科，江蘇淮安 223300

肺結(jié)節(jié)是一類多系統(tǒng)多器官肉芽腫性疾病，我國發(fā)病率為10%～20%，如不及時(shí)治療，易發(fā)生肺癌[1]。胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是治療肺結(jié)節(jié)的有效方法，術(shù)后5 年生存率接近100%[2-3]。手術(shù)創(chuàng)傷、擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥等因素的影響，胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者多伴有強(qiáng)烈身心應(yīng)激反應(yīng)[4]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念利用循證醫(yī)學(xué)支持的圍術(shù)期管理證據(jù)，旨在減少手術(shù)刺激、緩解應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的[5-6]。本研究探討基于FTS 理念指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)在胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者圍術(shù)期管理中應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2018 年2 月—2019 年5 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者92 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②有明確手術(shù)指征；③具備正常溝通能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；②耳聾或嚴(yán)重視力障礙；③其他手術(shù)禁忌證。根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為實(shí)驗(yàn)組（2018 年10 月—2019 年5 月）48 例、對(duì)照組（2018 年2 月—2018 年9 月）44 例。實(shí)驗(yàn)組男16 例，女32 例；年齡27～80 歲，平均（54.32±7.21）歲；病灶部位：左肺28 例，右肺20 例；病灶直徑1.2～5.0 cm，平均（3.20±0.56）cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)36 例，Ⅲ級(jí)12 例。對(duì)照組男20 例，女24 例；年齡27～80 歲，平均（52.74±7.14）歲；病灶部位：左肺23 例，右肺21 例；病灶直徑1.2～5.0 cm，平均（3.07±0.64）cm；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)37 例，Ⅲ級(jí)7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)室護(hù)理、鎮(zhèn)痛管理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等。實(shí)驗(yàn)組給予FTS 護(hù)理模式。

①組建FTS 干預(yù)小組：成員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、?？谱o(hù)士等，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)快速康復(fù)證據(jù)，制訂《胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)快速康復(fù)外科護(hù)理方案》。見表1。②質(zhì)量控制：由護(hù)士長負(fù)責(zé)組織全體成員進(jìn)行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)FTS 護(hù)理方案培訓(xùn)及質(zhì)量控制，醫(yī)師、?？谱o(hù)士嚴(yán)格按照方案實(shí)施，每完成一項(xiàng)后均需簽名確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后72 h，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率；采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的E170 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光生化分析儀檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應(yīng) 蛋 白 （C-reactive protein，CRP）含量。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間等。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者肺部感染、漏氣、胸腔積液、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 兩組胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者管理流程

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布組間比較采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后72 h，兩組心率均低于本組術(shù)前，IL-6、TNF-α、CRP 均高于同組術(shù)前（P ＜0.01），但實(shí)驗(yàn)組心率高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α、CRP 則低于對(duì)照組（P ＜0.01）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中輸液量、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P ＜0.01）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

電視胸腔鏡切除肺結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后易發(fā)生肺部感染、胸腔漏氣等并發(fā)癥[7-9]?；颊咝g(shù)前常伴有焦慮/恐懼情緒；術(shù)前長時(shí)間禁食會(huì)誘導(dǎo)代謝應(yīng)激狀態(tài)[10]；過度鎮(zhèn)靜會(huì)抑制呼吸；開放性補(bǔ)液會(huì)引起肺水腫；持續(xù)低體溫可誘發(fā)術(shù)后寒顫、躁動(dòng)的發(fā)生[11]。FTS 通過借助經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的各種圍術(shù)期管理證據(jù)，對(duì)胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期管理干預(yù)，目的在于減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12-13]。多項(xiàng)研究[14-15]報(bào)道，F(xiàn)TS 理念能夠緩解肺部手術(shù)患者者炎癥應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組心率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)該組患者手術(shù)后心率波動(dòng)范圍小，生理狀況相對(duì)更穩(wěn)定；IL-6、TNF-α、CRP 明顯低于對(duì)照組，顯示該組患者手術(shù)后炎癥反應(yīng)要輕于對(duì)照組，提示基于FTS 理念的護(hù)理干預(yù)能夠緩解胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)程度。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：t1、P1 值表示兩組術(shù)前比較；t2、P2 值表示兩組術(shù)后72 h 比較。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白

FTS 理念認(rèn)為，腹部手術(shù)胃腸功能受損只是一個(gè)短暫的生理過程，腸蠕動(dòng)并未受到抑制[16]。早期進(jìn)食可刺激胃腸蠕動(dòng)，阻止腸黏膜菌群失調(diào)，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生[17]。限制性補(bǔ)液能減少大量輸液對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響[18]。術(shù)中小劑量持續(xù)吸入短效麻醉能維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，縮短蘇醒時(shí)間。早期床上床下康復(fù)活動(dòng)，也能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中輸液量、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔除胸腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，與喬坤等[21]報(bào)道相似。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

有效的疼痛管理可增強(qiáng)患者手術(shù)過程的舒適體驗(yàn)。心理干預(yù)能提升患者疼痛的耐受閾值，短效丙泊酚更有利于呼吸道管理與早期下床活動(dòng)，能減少疼痛所致并發(fā)癥及肺部感染發(fā)生率[22]。低體溫、酸中毒、凝血功能障礙是創(chuàng)傷患者“致命三聯(lián)征”[23]。調(diào)節(jié)手術(shù)溫度、預(yù)熱沖洗液與輸注液體溫度、加蓋電熱毯等綜合保溫措施，能保證體溫在36℃左右，可預(yù)防寒顫、出血、感染風(fēng)險(xiǎn)[24]。術(shù)后早期進(jìn)食、早期功能活動(dòng)也是預(yù)防腹部手術(shù)肺部感染的有效措施[25-28]。這些預(yù)防措施的綜合應(yīng)用，是實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥明顯減少的主要原因。

綜上所述，基于FTS 理念的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者中，能夠緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。