鐘翠娜，歐陽滿照，陳玲，許錦歡，鄧秀芬，岑泳瑩，胡惠玲，李楨

各類腹部外傷、消化道穿孔患者以及每年增加的直腸癌患者［1］，在實施這類手術(shù)時，保護(hù)性的回腸造口手術(shù)患者越來越多［2］。該類患者術(shù)后常常會出現(xiàn)腹痛、排粘液便、里急后重、以及便血、吻合口狹窄等癥狀，這種這種曠置腸管的非特異性炎癥被稱為改道性結(jié)腸炎（diversion colitis，DC）［1］。據(jù)國外研究DC 的發(fā)生率高達(dá)70%～100%［3］，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)保護(hù)性造口腸鏡下粘膜紅斑腫脹率高達(dá)93.3%［4］。隨著時間的延長DC 的情況也將越來越嚴(yán)重，遠(yuǎn)端腸管甚至廢用性萎縮［5，6］。DC 的發(fā)生同時導(dǎo)致患者回納術(shù)后排便次數(shù)增多、排粘液便、腹痛［7-10］。如何解決保護(hù)性回腸造口回納術(shù)后DC及排便異常問題，我院胃腸外科采用營養(yǎng)灌腸聯(lián)合生物反饋的方法，為DC 的治療提供理論和實驗依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年1月我院收治的保護(hù)性回腸造口患者96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌、外傷、消化道穿孔等情況行保護(hù)性回腸襻式造口患者。

年齡大于18 歲；患者依從性好，術(shù)后能夠耐受腸鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎，放射性腸炎患者。三組資料在年齡、性別、術(shù)后腸鏡檢查時間、造口回納時間，三組患者基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表1。

表1 三組患者基線分析

1.2 方法

將三組患者隨機(jī)分為試驗組1、試驗組2 和對照組，其中每組患者均為32 例。試驗組1 采用營養(yǎng)灌腸加生物反饋訓(xùn)練，試驗組2 采用生物反饋訓(xùn)練，對照組使用常規(guī)的護(hù)理宣教。營養(yǎng)灌腸采用華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能）加上海信誼藥廠生產(chǎn)的雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康）灌腸。造口術(shù)后兩周開始，初始階段使用50 mL 瑞能加2 粒培菲康膠囊內(nèi)的粉末，隨著患者的適應(yīng)程度逐漸增加，逐漸加量至瑞能200 mL加培菲康8 粒，Qd，從遠(yuǎn)端造口向曠置腸管灌腸。為了減輕病人負(fù)擔(dān)，課題組通過多次摸索，找到了一個適合患者回家自行營養(yǎng)灌腸的方法，造口治療師教會患者有效營養(yǎng)灌腸方法，患者回家后自行每日營養(yǎng)灌腸，無需每日回院灌腸。生物反饋訓(xùn)練采用南京偉思公司生產(chǎn)的Myotrac 生物反饋治療儀，訓(xùn)練模塊設(shè)置為：肌電觸發(fā)刺激和低頻脈沖電刺激兩種，設(shè)置電流參數(shù)（0～70 mV）為患者自我感覺酸麻感為宜，每種訓(xùn)練每次15 分鐘，共30 min，每天一次，10 次一個療程。術(shù)后兩周開始訓(xùn)練，做一個療程休息10 天，共四個療程。治療前及四個療程結(jié)束后均行肛直腸肌電測量評估。治療前向患者講解生物反饋治療方法，并指導(dǎo)患者如何進(jìn)行盆底肌肉收縮和放松，反復(fù)訓(xùn)練形成一個條件反射，并要求患者在治療期間回家后繼續(xù)訓(xùn)練同樣的動作，每次3 分鐘，每天5 次。

1.3 評價指標(biāo)

比較造口術(shù)后三個月患者腸鏡下的表現(xiàn)腸粘膜有無紅斑腫脹、糜爛潰瘍、炎性息肉等表現(xiàn)，統(tǒng)計回納術(shù)后一周患者腹痛、粘液便、排便次數(shù)這些臨床表現(xiàn)。比較治療前后兩組患者盆底肌力的變化各組靜息階段、快肌評估階段、10 秒慢肌階段測量值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組資料術(shù)后三個月腸鏡下結(jié)果比較

可以發(fā)現(xiàn)，三組資料兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組1 腸鏡下紅斑腫脹、潰瘍、息肉改變明顯低于試驗組2 和對照組，試驗組2 低于對照組。說明營養(yǎng)灌腸聯(lián)合生物反饋治療效果優(yōu)于生物反饋治療組和常規(guī)治療組。生物反饋治療組優(yōu)于常規(guī)治療組。詳見表2。

表2 三組患者術(shù)后三個月遠(yuǎn)端腸管腸鏡下結(jié)果比較［n（%）］

2.2 三組資料造口回納術(shù)后一周臨床表現(xiàn)

三組資料兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組1 效果最好患者排便次數(shù)顯著低于試驗組2 和對照組、試驗組2 低于對照組，患者存在腹痛和粘液便情況試驗組1 低于試驗組2 和對照組、試驗組2低于對照組。說明營養(yǎng)灌腸聯(lián)合生物反饋治療效果優(yōu)于生物反饋治療組和常規(guī)治療組，生物反饋治療組優(yōu)于常規(guī)治療組。詳見表3。

表3 三組資料造口回納術(shù)后一周大便次數(shù)、腹痛、粘液便比較

2.3 三組資料治療前后生物反饋評估值顯示

在治療前三組資料無統(tǒng)計學(xué)差異，治療前后試驗組1 和試驗組2 生物反饋評估值有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組治療前后各評估值無統(tǒng)計學(xué)意義，三組資料在靜息階段和快肌評估階段無統(tǒng)計學(xué)差異，在10 秒慢肌階段顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，結(jié)果表明生物反饋訓(xùn)練對患者盆底肌力有效果。

表4 三組資料治療前后生物反饋評估值比較

3 討 論

DC 的發(fā)病機(jī)制，國外研究與下面兩點有關(guān)：遠(yuǎn)端腸管腸道菌群紊亂［1，11，12］；遠(yuǎn)端腸管腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏［13-16］。Baek 等［12］發(fā)現(xiàn)造瘺患者與未造瘺患者腸道中雙歧桿菌存在顯著差異，且與遠(yuǎn)端腸管發(fā)生DC 的 嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。Harig 等［13］和Komorowski 等［15］使用短鏈脂肪酸溶液注入遠(yuǎn)端腸管結(jié)腸段，試驗組炎癥消退，對照組無效，長期灌注可維持療效，停用將迅速復(fù)發(fā)。國內(nèi)在這方面的研究屬于起步階段，只有對于“小兒曠置性腸管灌腸”的相關(guān)報道［17-21］。本次研究的創(chuàng)新之處在于使用瑞能和培菲康膠囊內(nèi)的粉末對患者進(jìn)行營養(yǎng)灌腸，試驗組1 中腸鏡下結(jié)果紅斑腫脹、潰瘍、息肉改變明顯低于試驗組2 和對照組，證實了營養(yǎng)灌腸對于改道性腸炎是有效果的。

生物反饋在1974年由Bleijenberg 首先用于臨床［22］，其原理為通過反復(fù)的訓(xùn)練，患者學(xué)會有意識的控制自身的心理生理活動，糾正體內(nèi)不良的心理生理反應(yīng)，達(dá)到治療目的。國外研究生物反饋能加強(qiáng)肛門外括約肌功能、提高直腸敏感性和協(xié)調(diào)盆底肌肉對直腸癌術(shù)后大便失禁有效果［23-25］。患者參與超過2 至3 個月，大便失禁的治療方案是最有效的［26］。筆者曾經(jīng)做過研究發(fā)現(xiàn)生物反饋訓(xùn)練對于直腸癌術(shù)后排便異常癥狀有效果［27］。以往的病例中生物反饋訓(xùn)練是在患者造口回納術(shù)后開始，在本研究中我們把生物反饋訓(xùn)練提前到患者行造口術(shù)后2 周即開始進(jìn)行。試驗結(jié)果表明，這種模式的生物反饋訓(xùn)練能夠有效解決造口回納術(shù)后大便次數(shù)增多、腹痛、排粘液便等癥狀。

在本研究中試驗組1 患者都需要出院后進(jìn)行自我營養(yǎng)灌腸，對此課題組創(chuàng)新了一種造口遠(yuǎn)端灌腸方法，取得了滿意效果。造口遠(yuǎn)端灌腸的難點在于造口處無括約肌，灌腸液不能有效的進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，常常會返流，不能很好地將營養(yǎng)液灌入遠(yuǎn)端腸管。新型灌腸方法如下，使用導(dǎo)尿管，前端球囊注水8 mL，將前端2 cm 左右置入造口遠(yuǎn)端腸管，用手指輕壓球囊如下圖1，使用一次性60 mL 灌注器灌注。營養(yǎng)液灌完后繼續(xù)壓迫球囊15 min，防止?fàn)I養(yǎng)液回流。有臨床人員質(zhì)疑灌腸導(dǎo)管只進(jìn)入2 cm 太短，灌腸液灌不進(jìn)去會漏出來，但是在臨床實際操作中灌腸液不會漏出來，因為用手輕壓打起的氣囊和腸粘膜接觸能夠起到很好的密封作用，完全不會滲漏。這種灌腸方法簡便易學(xué)，病人可以很好地進(jìn)行自我灌腸，符合十大護(hù)理安全目標(biāo)，不會損傷腸粘膜。

圖1 球囊外置造口遠(yuǎn)端灌腸

綜上所述，營養(yǎng)灌腸聯(lián)合生物反饋治療的方法，能夠減少改道性腸炎的發(fā)生率、減少造口回納術(shù)后大便次數(shù)增多、腹痛、排粘液便等癥狀。是目前解決DC 及造口回納術(shù)后并發(fā)癥的理想方法。本課題研究的不足之處在于營養(yǎng)灌腸聯(lián)合生物反饋治療DC 的例數(shù)較少、隨訪時間較短，還需要大量樣本，延長隨訪時間，課題組成員將繼續(xù)進(jìn)行隨訪記錄。