楊素蓮 謝 陽 朱國興 盧榮標 陳家敏 賴 維

(中山大學附屬第三醫(yī)院皮膚性病科，廣州 510630)

特應性皮炎(atopic dermatitis,AD)又稱特應性濕疹，是一種具有遺傳傾向的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，以頑固瘙癢和多形性皮損為臨床特征，多為終身患病、難以根治。全世界范圍內約15%～30%兒童受AD影響[1]。我國近20年AD的發(fā)病率逐漸上升。AD通常自嬰兒期或兒童早期發(fā)病，患兒常有過敏性鼻炎和過敏性哮喘傾向，稱為“過敏進程”，AD是過敏進程的第一步，而這一時期是兒童心理和生理生長發(fā)育的關鍵時期[2]。AD引起的瘙癢、睡眠障礙以及疾病的慢性遷延和反復發(fā)作嚴重影響患兒及其家庭的生活質量。

由于目前尚無根治AD的理想方法，因此有效預防和降低其復發(fā)非常重要。AD病因和發(fā)病機制至今未能闡明，但國內外研究均認為其與家族遺傳、復雜的免疫學機制、皮膚屏障功能受損、精神因素等密切相關[3-4]。誘發(fā)AD復發(fā)加重的免疫學因素主要可分為吸入性變應原、食入性變應原、接觸性變應原和感染4個方面[5]。健康教育、尋找和回避變應原因素是預防和治療AD的基本策略，因此了解兒童AD患者變應原分布特征對防治AD及宣教具有重要意義[6]。臨床篩查吸入性和食入性變應原常用檢測血清總IgE和特異性IgE(sIgE)的方法，而檢測接觸類變應原常用斑貼試驗[5]。本文通過對血清sIgE抗體的檢測和斑貼試驗回顧性分析我院138例2～14歲AD患兒吸入性、食入性和接觸性變應原檢測結果，為臨床制定防治措施提供依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月于中山大學附屬第三醫(yī)院皮膚性病科就診的2～14歲AD患兒，診斷標準符合Williams臨床診斷標準[7]。排除標準為：①受試部位有色素、瘢痕、鮮紅斑痣或其他瑕疵者；② 2周內使用過免疫抑制劑、糖皮質激素或3 d內系統(tǒng)服用過抗組胺藥者[8]；③不能配合完成操作者。共收集138例AD患兒進行血清sIgE測定，其中男性83例，女性55例，年齡2.5～12.8歲，平均年齡8.3歲，另選擇同期體檢的健康同齡兒童30例作為對照組，兩組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。138例AD患兒中，43例進行日常生活系列斑貼試驗，其中男性25例，女性18例，年齡9.3～12.8歲，平均年齡11.2歲，依從性100%，試驗過程無脫落?；純壕鶃碜詮V州及周邊地區(qū)。本研究通過本院倫理委員會批準，參與研究患兒的監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.1.2儀器與試劑 SM-3自動化酶免分析儀(北京天石醫(yī)療用品制作所)；變應原包括吸入性9種：雜草(車前草/艾蒿/蒲公英)、蟑螂(美洲大蠊 /德國大蠊)、羽毛(雞毛/鴨毛)、獸毛(貓毛/狗毛)、花粉(春季/夏季)、粉塵螨、真菌(鏈格孢/煙曲霉/多主枝孢)、桑蠶絲、鮮花(康乃馨/勿忘我/紅玫瑰)，食入性變應原10種：牛奶、雞蛋(蛋白/蛋黃)、海鮮(蟹/蝦)、淡水魚(草魚/鯽魚/鳙魚)、肉類(豬肉/牛肉/羊肉)、花生/大豆、芝麻、調味品(大蒜/蔥)、谷物(小麥/玉米)、水果(芒果/荔枝/菠蘿)，變應原特異性IgE抗體檢測試劑盒(深圳博卡生物技術有限公司)；日常生活系列接觸變應原(45種)斑貼試驗試劑盒(福建和眾生物技術技術有限公司提供，生產批號：20161001，20170901)。

1.2方法

1.2.1血清sIgE抗體檢測 采集患兒和健康體檢者靜脈血3 ml，于室溫下靜置20～30 min后，高溫冷凍離心機以3 000 g離心10 min，分離血清于2～8℃下備用(<7 d)。ELISA法檢測，全部操作按照試劑說明書進行。所有試劑和微孔板平衡至室溫，取所需用量的微孔板標記，血清樣本使用樣本稀釋液以2倍稀釋。陽性質控孔加入100 μl陽性質控血清，陰性質控孔加入100 μl陰性質控血清，其他檢測孔均加入100 μl稀釋后的血清樣本，輕搖混勻微孔板置于37℃水浴箱孵育1 h。甩去微孔板中的液體，洗滌緩沖液清洗3次，將剩余水分吸干。向各孔中先后加入100 μl生物素標記抗人IgE抗體與辣根過氧化物酶-鏈親和素結合物，混勻后分別于37℃孵育1 h和30 min，并至少洗滌3次，干燥后將顯色劑加入反應孔，37℃下孵育10 min，加入終止液50 μl 終止反應，20 min內用酶標儀讀取各反應孔的吸光度(OD)值。以OD<0.15為陰性，OD≥0.15為陽性。

1.2.2斑貼試驗 參照斑貼試驗診斷試劑盒說明書操作，除去保護紙，將受試變應原貼敷在患兒背部脊柱兩側正常皮膚，固定后以手掌輕輕壓，使其充分接觸皮膚?；純涸囼炂陂g局部避免激烈運動、濕水、搔抓。48 h后將斑試物揭去并做好標記，30 min后觀察結果，同時于72 h、96 h分別進行第2次、第3次結果觀察及判讀。結果判定按國際接觸性皮炎研究組(international contact dermatitis research group,ICDRG)推薦的標準進行：①“-”為陰性反應，皮膚無任何改變；②“±”為可疑反應，僅有輕度紅斑；③“+”為弱陽性反應，紅斑、浸潤、可有少量丘疹；④“++”為強陽性反應，紅斑、浸潤明顯、丘疹、水皰、反應可超出受試區(qū)；⑤“+++”為極強陽性反應，紅斑、浸潤明顯、丘疹、出現水皰、大皰，反應超出受試區(qū)；⑥“IR”為刺激性反應。陽性率=(弱陽性例數+強陽性例數+極強陽性例數)/受試例數×100%。

1.3統(tǒng)計學分析 應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1血清sIgE抗體檢測結果 138例患兒變應原sIgE吸入組(總IgE抗體2) 和IgE食入組(總IgE抗體1)檢測結果陽性率為57.97%(80/138，OD=0.407±0.208)和47.10%(65/138,OD=0.368±0.073)，明顯高于健康對照組的10.00%(3/30,OD=0.166±0.007)和3.33%(1/30,OD值0.153)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；吸入組檢出率前3位分別為粉塵螨、蟑螂(美洲大蠊 /德國大蠊)和獸毛(貓毛/狗毛)，與對照組相比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，食入組中牛奶、雞蛋與海鮮(蟹/蝦)高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 AD患兒血清sIgE檢測結果[例(%)]

表2 43例AD患兒斑貼試驗結果[例(%)]

2.2斑貼試驗 43例AD患兒斑貼試驗陽性35例，總陽性率81.40%。其中1種變應原陽性13例(37.14%)、2種陽性8例(22.86%)、3種陽性9例(25.71%)、4種以上變應原陽性5例(14.29%)，前3位常見變應原依次為氯化鎳、氯化鈷、硫酸鎳與甲醛并列。見表2。

3 討論

AD的發(fā)病和遺傳、環(huán)境因素密切相關。不同人種、不同地域中誘發(fā)AD的環(huán)境變應原種類可能存在較大差異。

Ⅰ型變態(tài)反應可能是AD重要的始發(fā)和維持因素[9]。AD患兒暴露于過敏原后，機體產生IgE誘發(fā)肥大細胞脫顆粒，從而介導急性炎癥發(fā)生[10]。本研究結果顯示AD患兒吸入組和食入組血清sIgE陽性率分別為57.97%和47.10%，顯著高于健康對照組，與國內外數據相符， 提示吸入性和食入性過敏原在AD發(fā)病中起重要作用[10-11]。另外，吸入性變應原中粉塵螨、蟑螂(美洲大蠊/德國大蠊)、獸毛(貓毛/狗毛)sIgE陽性率升高，該結果與相關報道不完全一致，分析其原因可能與各地區(qū)環(huán)境、氣候、文化差異有關[12-13]。廣州地區(qū)屬于亞熱帶地區(qū)，氣候悶熱潮濕，塵螨、蟑螂容易生長繁殖；而隨著城市人口老齡化、少子化，本地區(qū)養(yǎng)狗、貓等寵物的居民越來越多，兒童又喜歡與寵物玩耍，從而增加了AD的發(fā)病風險。因此在疾病宣教上應注意教育家長改善環(huán)境衛(wèi)生，建議采用濕式打掃、加強室內通風、晾曬被褥及避免接觸寵物等措施以減少以上變應原的吸入。

國內外研究顯示牛奶和雞蛋是AD患者最常見的食入性變應原，本研究結果與文獻相符[10-11]。本研究數據提示蝦蟹類海鮮變應原陽性率高于對照組，這可能與廣州地區(qū)處于沿海、本地居民喜食海鮮的習慣有關。該結果提示醫(yī)護人員應根據患兒病史適當指引家長合理調整飲食結構，以減少AD的誘發(fā)風險。

接觸性變應原在AD中的作用在國際上一直存在爭議。國外文獻報道健康兒童人群中斑貼試驗陽性率可達13.3%[14]。但越來越多研究證明接觸性變應原參與AD的發(fā)生[14-18]。在歐洲超過15個相關研究數據顯示兒童AD患者斑貼試驗的陽性率大于50%，并且和AD的嚴重程度有明顯相關性，北美的AD患兒斑貼試驗陽性率更高，約為75.4%[15-16，18]。斑貼試驗陽性的AD患兒中，約57%～77%有陽性結果相關的臨床表現[14,16]。美國接觸性皮炎學會的指南建議：對于病情穩(wěn)定的AD患者不需要進行常規(guī)斑貼試驗，但對于難治性、不明原因加重的、特殊部位的AD，推薦斑貼試驗檢測接觸性變應原[19]。說明斑貼試驗在AD診治中具有一定的靈敏度和特異性。

迄今為止，國內尚未有針對AD患兒的斑貼試驗結果報道。本研究僅對138例AD患兒中的43例患兒進行斑貼試驗，結果顯示陽性率81.40%，較接近北美的文獻數據。其中有 62.86%患者存在2種或2種以上變應原，提示多元性致敏也可能是部分AD患兒病程長、治療難度大的原因之一。本研究斑貼試驗結果顯示前3位常見變應原依次為氯化鎳(12/43，27.91%)、氯化鈷(10/43，23.26%)、硫酸鎳和甲醛(9/43，20.93%)。國外多個AD患兒斑貼試驗結果均顯示鎳金屬為最常見的接觸性變應原，鈷金屬陽性率也在前5位[14,17,20]。日常生活中鎳金屬暴露因素眾多，如手機、鑰匙、拉鏈等。此外，堅果、巧克力和豆類植物等食品中也含有鎳元素[21]；鈷金屬存在于日用品中，如玻璃、顏料催干劑、彩色瓷器、合金和牙科材料中，與日常生活密不可分。

值得注意的是，對于揮發(fā)性的變應原，歐美AD人群常見對各種香料顯示陽性[14,17,20]。但本研究斑貼試驗陽性結果第3位的還有甲醛。分析其原因，一方面可能由于我國人民較少在日常生活中使用各種香水類化妝品，另一方面，甲醛多存在于建筑材料中，我國近二十年大力發(fā)展房地產和城市化，人們接觸建筑材料的機會較從前明顯增加，生活中難以完全避免，應引起醫(yī)患雙方的關注。

綜上所述，血清sIgE抗體檢測和斑貼試驗有助于臨床發(fā)現AD患兒的吸入性、食入性和接觸性變應原，塵螨、蟑螂、動物毛、牛奶、雞蛋、蝦蟹類海鮮、鎳和鈷金屬制品、甲醛可能是誘發(fā)本地區(qū)兒童AD發(fā)病的重要過敏原，在日常診療中應該細心加以甄別。本研究樣本量較小，研究數據有一定的局限性，期待未來的研究能更加完善。