韓啟德，1945年出生于上海，病理生理與藥理學(xué)家，中國科學(xué)院院士，發(fā)展中國家科學(xué)院院士，美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士，北京大學(xué)教授?，F(xiàn)任中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會名譽(yù)主席、中國科協(xié)—北京大學(xué)科學(xué)文化研究院院長。長期從事心血管基礎(chǔ)研究，曾在α1腎上腺素受體研究領(lǐng)域獲得重要成果。

由于慢性病對人類健康的影響日益增大，人們越來越重視影響慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，越來越多的危險(xiǎn)因素被發(fā)現(xiàn)，并被采取相應(yīng)的措施控制，包括廣泛使用藥物。這些控制措施到底效果如何呢？下面，我重點(diǎn)以高血壓和高膽固醇血癥的控制為例談?wù)勎覍Ξ?dāng)前疾病危險(xiǎn)因素控制的一些思考。

高血壓是疾病嗎？這是一個(gè)比較復(fù)雜的問題。就高血壓患者體內(nèi)存在的病理改變而言，可以說是疾病，但多數(shù)高血壓患者長期沒有不適感覺，常常到發(fā)生冠心病或腦卒中的時(shí)候才出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，而人們對高血壓的關(guān)注也主要是因?yàn)楣谛牟『湍X卒中這樣的嚴(yán)重后果，因此高血壓在概念上更接近冠心病和腦卒中的危險(xiǎn)因素。

高血壓需要治療嗎？大量的研究證明，控制血壓可以降低25%～30%心腦血管事件的發(fā)生率，所以就人群而言，針對高血壓給予治療肯定是有益的。

但是我們要想一想，把降低30%的心腦血管事件危險(xiǎn)性的結(jié)論用到個(gè)體上是什么含義。降低30%是一個(gè)相對概念，從100%降低到70%，是降低了30%，從1%降低到0.7%，也是降低了30%。就中國40歲以上的高血壓人群而言，10年內(nèi)心腦血管事件（心肌梗死和腦卒中）的發(fā)生率最高在15%左右。降低30%的發(fā)生率，即由15%降為10.5%。也就是說，如果100個(gè)40歲以上的高血壓患者服用降壓藥物控制血壓，在10年內(nèi)只有4～5個(gè)人因?yàn)榉每垢哐獕核幬锒苊饬诵募」Ｋ篮湍X卒中的發(fā)生，另外95個(gè)人用不用藥結(jié)果是一樣的。再考慮到高血壓治療藥物的副作用和服藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為個(gè)人，是選擇治療還是不治療呢？

這里還有一個(gè)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題。目前，國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)是140/90mmHg（毫米汞柱），超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就要終身服藥，這合理嗎？研究表明，舒張壓的高度與缺血性心臟病及腦卒中的危險(xiǎn)性幾乎呈直線相關(guān)關(guān)系，也就是說舒張壓越高越不好，在保證重要臟器基本供血的前提下，舒張壓越低越好，中間并沒有一個(gè)明顯的拐點(diǎn)。那么，為什么偏偏要把舒張壓的治療標(biāo)準(zhǔn)定在90mmHg，而不是95mmHg或者100mmHg呢？這確實(shí)是一個(gè)令人困惑的問題。

2012年一項(xiàng)薈萃研究結(jié)果顯示，8912例輕度高血壓患者（140～159/90～99mmHg），經(jīng)4～5年降壓藥治療，與不治療組相比，總死亡率、冠心病發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率、總心腦血管病發(fā)病率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上都沒有顯著差別，而服藥者中有9%因?yàn)榘l(fā)生藥物副作用而不得不中止治療。這項(xiàng)研究提示，如果把舒張壓的治療標(biāo)準(zhǔn)提高10mmHg，全球至少可以減少1億人服用降壓藥，而人群的心腦血管事件發(fā)生率不會因此而改變。

除了高血壓外，已有研究表明，高膽固醇血癥也與冠心病和腦卒中的危險(xiǎn)性相關(guān)，因而專家認(rèn)定，如果通過限制飲食仍然不能把血膽固醇水平降為正常，就需要服用降脂藥控制。對此，我們再來看一組研究：1998年美國空軍得克薩斯冠狀動脈硬化預(yù)防研究表明，治療組將平均血膽固醇水平由228mg/dl（毫克每分升）降到184mg/dl，結(jié)果5年內(nèi)心血管事件發(fā)生率由對照組的5%降到了3%，證明了控制血膽固醇水平的臨床意義。但當(dāng)這樣的結(jié)果具體到個(gè)人時(shí)，是什么含義呢？就是每100個(gè)血脂輕度升高的人服用降脂藥，只有2人受益。如果按此結(jié)果推算到終身服藥（該研究人群平均58歲，按平均期望壽命82歲計(jì)算，持續(xù)服藥24年），該研究估計(jì)，每100個(gè)血脂輕度升高者，不降脂治療會有22人、降脂治療會有14人發(fā)生心血管事件。這說明，78人用不用藥都不會發(fā)病，因此這個(gè)診斷屬于過度診斷;14人用不用藥都會發(fā)病，而只有8人會從終身服藥中受益。此外，基于這項(xiàng)研究，美國將高膽固醇血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)由240mg/dl降到200mg/dl，由于血膽固醇水平200mg/dl已經(jīng)相當(dāng)接近人群膽固醇分布的平均數(shù)，這一小幅度的改變使美國高膽固醇血癥患者驟然增加4200萬人。當(dāng)前美國1/3成年人血脂高于“正?！?，40歲以上的人群中有1/4在服用他汀類藥物（美國第二大處方藥）。

從上述例子可以看出，當(dāng)前針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的實(shí)際結(jié)果是，只有極少數(shù)人從中受益，其中有些人的健康反因藥物的副作用而受到損害。究其原因，當(dāng)前這些危險(xiǎn)因素的“危險(xiǎn)性”并不高，針對這樣的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療實(shí)在像在執(zhí)行“寧可錯殺一百，不可放過一個(gè)”的做法，效率當(dāng)然是很低的。問題是誰也無法排除自己是否屬于不能“錯放”的那個(gè)人。

基于上述情況，我認(rèn)為可采取兩方面的舉措。

第一方面是面對低概率事件，做出合理決策，力爭提高干預(yù)措施的效益?？梢詮?個(gè)方面著手：

1. 控制慢性病危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)首選安全、低成本的有效干預(yù)方式方法。例如，在控制心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素中，應(yīng)該首先強(qiáng)調(diào)建立健康的生活方式，包括低鹽低脂飲食、戒煙、多運(yùn)動、減少精神壓力等。這些舉措成本低、效果好，應(yīng)該首先做到，然后才考慮給予藥物治療。

2. 使用藥物治療預(yù)防疾病時(shí)，應(yīng)優(yōu)先在綜合危險(xiǎn)程度較高的人群中使用。例如，一位65歲的男性和一位35歲的女性，都有同等的輕度血壓升高（150/96mmHg），前者吸煙、有高膽固醇血癥，后者不吸煙、血脂正常，10年冠心病絕對危險(xiǎn)在前者和后者中分別為51%和2.5%。在這種情況下，前者服藥控制血壓可以降低10年冠心病危險(xiǎn)的12.8%，而后者只能降低0.6%，前者的收益是后者的21倍。拋開年齡因素，顯然前者應(yīng)優(yōu)先考慮藥物干預(yù)，而后者應(yīng)慎重用藥。

推而廣之，我們的努力目標(biāo)應(yīng)該是建立完善的多危險(xiǎn)因素綜合分析方法。當(dāng)然，這種多危險(xiǎn)因素綜合分析方法的建立，需要以大型人群及臨床流行病學(xué)研究為前提。

3. 盡可能尋找特異性更高的危險(xiǎn)因素指標(biāo)，將危險(xiǎn)因素限制于“危險(xiǎn)”程度更高的人群，以縮小治療范圍。例如，對于高血壓和高血脂人群，如果通過多普勒超聲或更加簡易、準(zhǔn)確的方法鑒別出已有較嚴(yán)重動脈粥樣斑塊的人群，甚或發(fā)明新的方法鑒別出冠狀動脈或腦血管存在易破裂的不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊的人群，就能區(qū)分出高血壓患者中真正容易發(fā)生冠心病和腦卒中的人群，而只針對這些人群給予藥物治療，就可大大提高干預(yù)的效率。

4. 進(jìn)一步加強(qiáng)臨床研究，根據(jù)中國國情確定自己的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)。

目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本上都是來自西方發(fā)達(dá)國家，而中國人在生理和病理上可能與之有所不同;此外，每個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平不同，能夠用于醫(yī)療的投入也有明顯差距，中國應(yīng)該根據(jù)自己的國情來確定自己的診治標(biāo)準(zhǔn)。中國有13億人口，擁有豐富的臨床醫(yī)療信息資源，應(yīng)該充分發(fā)揮這方面的優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)及臨床流行病學(xué)研究，不盲目迷信西方發(fā)達(dá)國家訂立的標(biāo)準(zhǔn)和方法，把中國對危險(xiǎn)因素的控制和癌癥的篩檢牢牢建筑在有效促進(jìn)公民健康和符合中國國情的基礎(chǔ)之上。

應(yīng)對舉措的第二方面，是要從根本上樹立更加正確的健康和醫(yī)療觀念。健康不僅是生理上的，而且是心理上和社會適應(yīng)上的正常狀況。我們追求的不僅是沒有疾病，而且是全面健康。健康不僅取決于醫(yī)療，更重要的還取決于生活方式、公共衛(wèi)生、社會和自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件和遺傳基因，等等。有研究提出，醫(yī)療在保證人們的健康方面只起8%的作用。這一比例雖然不一定精確，但總體來看，一個(gè)人的健康程度更多取決于非醫(yī)療因素，則是可以肯定的。所以，我們不能把健康完全寄托于醫(yī)療，不能等生病了才注意自己的健康。

（摘自商務(wù)印書館《醫(yī)學(xué)的溫度》）