張雪培，朱照偉，王聲政，陶 金，于栓寶，范雅峰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052)

前列腺癌(prostatic cancer，PCa)是男性最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球男性惡性腫瘤第2位。從世界范圍來看，亞洲PCa的發(fā)病率遠低于歐美國家，但近年來也呈現(xiàn)上升趨勢[1]。隨著年齡的增長，PCa的發(fā)病率也逐漸升高。據(jù)報道，30歲以下男性PCa的發(fā)病率為5%，79歲以上男性PCa的發(fā)病率為59%[2]。近年來，我國PCa的發(fā)病率也呈現(xiàn)明顯持續(xù)增長趨勢，70歲以上男性的PCa發(fā)病率居男性泌尿生殖系腫瘤第1位。因此，PCa正成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系惡性腫瘤[3]。

前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)是局限性PCa的標準治療方式。但是，RP的手術(shù)難度較大，術(shù)后可能出現(xiàn)切緣陽性、尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥。因此，一個完美的RP需要達到3個目的：一是完整切除腫瘤，保持切緣陰性；二是盡量保留患者的尿控功能，避免術(shù)后尿失禁；三是盡量保留患者的性功能，避免術(shù)后勃起功能障礙。我們自2014年開展機器人前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)，不斷優(yōu)化完善RARP的技術(shù)細節(jié)。鑒于血管神經(jīng)束(neurovascular bundle，NVB)在尿控和性功能中的重要地位，我們首次提出了卷管法保留NVB的RARP。自2019年9月以來，我們已完成23例卷管法保留NVB的RARP，治療效果滿意。

1 前列腺癌根治術(shù)的現(xiàn)狀

在微創(chuàng)手術(shù)沒有廣泛普及前，開放前列腺癌根治術(shù)(open radical prostatectomy，ORP)是主流術(shù)式。從20世紀90年代開始，泌尿外科醫(yī)生開始積極探索腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，SCHUESSLER等于1991年完成首例經(jīng)腹腔途徑的LRP，并在1997年報道了總共9例手術(shù)的經(jīng)驗[4]。經(jīng)過20余年的發(fā)展，LRP在臨床上的應(yīng)用越來越多。但是，由于前列腺位于盆腔深處，仍然存在一些技術(shù)難題，如背深靜脈復(fù)合體(dorsal vascular complex，DVC)的精準控制、前列腺背側(cè)及尖部的精細分離、膀胱尿道的精確吻合。因此，LRP一直被認為是泌尿外科最難的微創(chuàng)手術(shù)之一。2000年，美國食品及藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準使用達芬奇機器人系統(tǒng)，同年BINDER和KRAMER首次報道了RARP。通過應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，RP的難度明顯降低。DU等發(fā)表的Meta分析納入了33篇關(guān)于RP的臨床研究，比較RARP、LRP和ORP治療PCa的總體效果；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RARP在出血量、輸血量、保留神經(jīng)、尿控和性功能恢復(fù)方面顯著優(yōu)于LRP和ORP[5]。目前，RARP已成為全球范圍應(yīng)用最多的機器人手術(shù)。在PCa高發(fā)的美國及歐洲大部分國家，RARP正在取代LRP和ORP，成為局限性前列腺癌的金標準。在中國，隨著達芬奇機器人系統(tǒng)的逐漸普及，RARP開展的例數(shù)也逐年增多。

2 保留血管神經(jīng)束的現(xiàn)狀

NVB位于緊貼前列腺筋膜和Denonvilliers筋膜的外側(cè)，由來源于盆腔神經(jīng)叢的自主神經(jīng)與膀胱下動、靜脈的血管分支匯合組成。對術(shù)前有性功能、臨床分期≤T2b、前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)≤10 ng/mL及Gleason評分≤7的PCa患者，術(shù)中可采用筋膜間技術(shù)或筋膜內(nèi)技術(shù)保留雙側(cè)NVB。其中，筋膜間技術(shù)是最常用的保留勃起神經(jīng)的技術(shù)。KOWALCZYK等[6]提出，在分離NVB過程中，對抗牽拉可導(dǎo)致神經(jīng)失用，影響患者術(shù)后尿控和性功能的恢復(fù)，因此，常規(guī)的保留NVB技術(shù)是將NVB從前列腺上分離，采用改良技術(shù)則是將前列腺從NVB上分離，從而避免術(shù)者和助手的側(cè)面對抗牽拉。JOUNG等[7]在切除前列腺后，將透明質(zhì)酸-羥甲基纖維素膜(hyaluronic acid-hydroxymethyl cellulose membrane，HACM)放在NVB解剖位置處，發(fā)現(xiàn)能促進RARP患者術(shù)后勃起功能的恢復(fù)，在術(shù)前性功能正常的患者更為有效[7]。DE CARVALHO等[8]報道了他們在開展RARP時的技術(shù)改良，不打開盆內(nèi)筋膜，不縫扎DVC，首先切開膀胱頸，在膀胱頸水平逆向分離保留NVB；他們認為該技術(shù)安全、有效，能促進患者術(shù)后尿控和性功能的恢復(fù)。對于挽救性前列腺癌根治術(shù)(salvage RARP，sRARP)，由于盆腔解剖改變和組織層面的丟失，很少會保留NVB。BONET等[9]探索在sRARP時保留NVB的可行性，發(fā)現(xiàn)保留NVB較好的患者，術(shù)后勃起功能更好，證實在部分可選擇性患者中保留NVB安全可行，能促進患者術(shù)后勃起功能的恢復(fù)。

3 卷管法保留血管神經(jīng)束的機器人前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)步驟

3.1 顯露前列腺，縫扎DVC在臍旁正中韌帶外側(cè)打開腹膜，沿腹壁和腹膜之間的白色疏松組織分離進入恥骨后間隙。沿腹膜切口向兩側(cè)擴大，直至輸精管水平。離斷臍正中韌帶，繼續(xù)向盆腔深處分離，剔除前列腺表面附著的脂肪組織，顯露前列腺、恥骨前列腺韌帶及兩側(cè)的盆筋膜。在盆筋膜返折處打開盆筋膜，將肛提肌纖維推至盆壁方向，直至顯露前列腺尖部。充分顯露前列腺尖部和DVC。然后用2-0可吸收線“8字”縫合DVC并打外科結(jié)(圖1)。

A：DVC淺表支；B：恥骨前列腺韌帶；C：顯露前列腺；D：縫扎DVC。

3.2 分離膀胱頸助手牽拉氣囊判斷膀胱頸的位置，用單極電刀靠近前列腺基底部銳性分離，顯露膀胱頸肌纖維，切開頸部前壁組織后向兩側(cè)壁延伸切口。助手用分離鉗上牽尿管以抬高前列腺底部，靠近前列腺包膜向側(cè)后切割、離斷膀胱頸后壁組織，注意防止損傷輸尿管開口(圖2)。

A：切開膀胱頸前壁；B：顯露尿道；C：提起尿管顯露膀胱頸后壁；D：分離膀胱頸后壁。

3.3 分離輸精管和精囊沿前列腺和膀胱后壁之間向下分離出輸精管并上提，游離離斷輸精管，提起輸精管，在其外側(cè)找到精囊并緊貼其表面銳性分離，精囊角處的精囊動脈可上Hem-O-lok夾后離斷(圖3)。

3.4 分離前列腺背面上提輸精管和精囊，橫行切開狄氏筋膜，露出黃色脂肪層，繼續(xù)向深部分離直至尖部，使前列腺背側(cè)面與直腸分開，并向兩側(cè)分離，孤立出前列腺側(cè)血管蒂(圖4)。

3.5 處理前列腺蒂，保留NVB牽拉前列腺以充分顯露前列腺蒂，采用Hem-O-lok分段夾閉前列腺蒂，然后靠近前列腺用剪刀銳性離斷(圖5)。在分離的過程中會有些出血，用吸引器吸除滲血，保持視野清晰，避免應(yīng)用電凝以免傷及NVB。注意，不要切破包膜以免切緣陽性。

A：離斷左側(cè)輸精管；B：分離左側(cè)精囊；C：離斷右側(cè)輸精管；D：分離右側(cè)精囊。

A：提起精囊顯露背側(cè)面；B：打開狄氏筋膜；C：分離狄氏間隙；D：顯露前列腺側(cè)血管蒂。

A：分離前列腺蒂；B：前列腺蒂上夾子；C：鈍性游離前列腺蒂；D：銳性游離前列腺蒂。

3.6 分離尿道將前列腺向頭側(cè)牽拉以維持一定張力，在縫扎線的近端切斷DVC，貼近前列腺尖部包膜銳性切斷尿道，尿道殘端保留0.5 cm以上。切除尖部兩側(cè)及尿道后方的殘留組織，完整切除標本(圖6)。檢查有無直腸損傷，創(chuàng)面有無滲血。

3.7 卷管法保留NVB采用4-0倒刺線縫合前列腺蒂邊緣和直腸前壁筋膜，然后從遠端向近端連續(xù)縫合。通過縫合，可以使前列腺蒂向內(nèi)側(cè)翻卷成管樣結(jié)構(gòu)(圖7)。

A：切開尿道前壁；B：切開尿道兩側(cè)；C：切開尿道后壁；D：切開尿道后方組織。

A：顯示兩側(cè)NVB；B：縫合前列腺蒂邊緣和直腸前壁筋膜；C：左側(cè)NVB縫合成卷管狀；D：右側(cè)NVB縫合成卷管狀。

3.8 膀胱頸尿道吻合采用3-0倒刺線，雙針法連續(xù)縫合膀胱頸和尿道。首先將兩根倒刺線的末端打結(jié)固定，每根倒刺線長度約12 cm。將兩根針從膀胱頸后壁正中穿出,相應(yīng)尿道端12點做由內(nèi)向外的縫合。一根針順行從尿道12點縫合至9點；另外一根針逆行從尿道12點縫合至3點，拉緊縫線，置入新的F18導(dǎo)尿管，兩根針繼續(xù)縫合至12點處打結(jié)(圖8)。注意，打結(jié)后不上Hem-O-lok夾。

A：雙針連續(xù)吻合后壁；B：雙針連續(xù)吻合前壁。

4 卷管法保留血管神經(jīng)束的優(yōu)勢

近年來，越來越多的研究證實保留NVB有助于RP術(shù)后尿控和性功能的恢復(fù)。ANUP等[10]在最近發(fā)表的一篇文章中，闡述了保留NVB的一些觀點。但是，大多數(shù)研究強調(diào)的是分離NVB時的細節(jié)，還有些研究強調(diào)在NVB表面覆蓋膜狀物。例如，PORPIGLIA等[11]通過比較研究認為，在NVB表面覆蓋殼聚糖膜有助于促進RP術(shù)后性功能的恢復(fù)。但是，在RP中保留NVB后，創(chuàng)面往往有滲血，此時，若用雙極電凝止血，熱損傷可能會損傷NVB。而且，常規(guī)保留NVB后，下一步操作往往是直接吻合膀胱頸和尿道。若NVB直接裸露，無論滲血滲液刺激還是膀胱后壁的摩擦，都可能影響NVB。

如何既減少出血，又不損傷NVB呢？在前期研究的基礎(chǔ)上，我們創(chuàng)新性地將NVB縫合成卷管樣結(jié)構(gòu)。通過倒刺線的連續(xù)縫合，能使創(chuàng)面良好止血，盡量避免盆腔內(nèi)滲血滲液對NVB的影響。同時，將NVB縫合成卷管狀，可以對NVB形成保護。我們對23例患者Gleanson評分<7、PSA<10的局限性前列腺癌行保留NVB的RARP，其中12例患者在術(shù)后8個月時性功能已明顯恢復(fù)。

5 總 結(jié)

目前，中國PCa的發(fā)病率逐年上升，臨床上開展的RP也越來越多。隨著機器人系統(tǒng)的逐漸普及，RP將由腹腔鏡時代逐漸過渡到機器人時代。在腹腔鏡時代，我們往往比較的是經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹腔途徑的差異。在機器人時代，在保證切緣陰性的前提下，我們更加強調(diào)對患者尿控和性功能的保護。因此，我們常常比較前入路、后入路或側(cè)入路的差異，以探索保留尿控和性功能的最佳方式。但是，既往的研究多側(cè)重于保留NVB，忽略了盆腔內(nèi)滲血滲液對NVB的影響。我們在前人研究的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出卷管法保留NVB，有可能進一步保護患者的尿控和性功能。由于患者例數(shù)較少，隨訪時間較短，本研究還有一定的局限。因此，還需要進一步開展大樣本的前瞻性隨機對照研究，以明確卷管法保留NVB對患者尿控和性功能的影響。