李友健，楊 陽(yáng)，李偉健，邱雪峰，郭宏騫，李笑弓

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008)

前列腺癌是發(fā)達(dá)國(guó)家男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。近年來(lái)，由于中國(guó)開(kāi)始廣泛地應(yīng)用血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)進(jìn)行前列腺癌篩查，前列腺癌的發(fā)病率正在逐漸增加。機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是治療臨床局限性前列腺癌最常用的手術(shù)方式[3]。2010年，GALFANO等[4]首次介紹了保留Retzius間隙的機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy，RS-RARP)的手術(shù)途徑，避免了經(jīng)過(guò)Rezius間隙的手術(shù)操作，保留了Retzius間隙內(nèi)與尿控相關(guān)的結(jié)構(gòu)，從而使尿失禁和勃起功能得到了更好的恢復(fù)。與傳統(tǒng)的機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(conventional robot-assisted radical prostatectomy，CON-RARP)相比，盡管這種新術(shù)式在術(shù)后尿控方面有了很大的改善，但對(duì)于RS-RARP術(shù)后切緣陽(yáng)性率的增加，一直是人們非常關(guān)注的問(wèn)題[5]。目前，對(duì)于兩種手術(shù)途徑術(shù)后切緣陽(yáng)性率的相關(guān)研究甚多，但考慮到前列腺癌的起源區(qū)域與切緣陽(yáng)性關(guān)系的卻少之又少。由于移行帶的位置偏前列腺前部，考慮到Retzius間隙的前部空間的保留，我們猜測(cè)RS-RARP是移行帶前列腺癌術(shù)后切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，本研究回顧性分析了2015年7月至2019年7月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科收治的150例臨床局限性移行帶前列腺癌患者的病例資料，探討其術(shù)后切緣陽(yáng)性的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年7月至2019年7月我院泌尿外科收治的150例臨床局限性移行帶前列腺癌患者的病例資料。年齡(68.65±7.49)歲。行CON-RARP 53例，行RS-RARP 97例。術(shù)后病理分期pT2期102例，pT3期48例，切緣陽(yáng)性46例，陰性104例。臨床和病理分期均根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)判斷。病理采用大組織切片技術(shù)[7]，手術(shù)切緣陽(yáng)性定義為腫瘤侵犯至切除標(biāo)本墨跡表面。移行帶前列腺癌定義[8]：移行帶腫瘤體積占腫瘤總體積70%以上(圖1)。所有患者術(shù)前均行多參數(shù)前列腺磁共振和骨掃描明確沒(méi)有局部進(jìn)展和骨轉(zhuǎn)移，且均未服用5α-還原酶抑制劑或內(nèi)分泌治療藥物，既往均無(wú)前列腺手術(shù)史。行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，術(shù)后病理明確診斷為移行帶前列腺癌。

T：移行帶腫瘤；U：尿道；AS：前列腺尖部；TZ：前列腺移行帶；PZ：前列腺外周帶。

1.2 手術(shù)方式手術(shù)均由我院1名高年資泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行，在全身麻醉下，采用經(jīng)腹腔途徑。CON-RARP主要步驟：切開(kāi)臍尿管，打開(kāi)Retzius間隙，游離、橫向切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，游離前列腺尖部，結(jié)扎靜脈叢并離斷尿道，切開(kāi)狄氏筋膜，向上游離前列腺背側(cè)，離斷膀胱頸，切斷雙側(cè)輸精管及精囊，膀胱頸重建并吻合膀胱尿道。RS-RARP主要步驟：于直腸膀胱陷凹上方打開(kāi)盆腹膜，暴露并離斷雙側(cè)精囊及輸精管，游離狄氏筋膜及前列腺后方層面至前列腺尖部，離斷前列腺側(cè)蒂后可顯露前列腺包膜及前列腺側(cè)筋膜，此層面可延伸至前列腺尖部，從膀胱后方識(shí)別前列腺與膀胱頸交界處，打開(kāi)膀胱頸，離斷膀胱頸前方，尋著前列腺前表面游離至前列腺尖部，充分游離前列腺尖部后，可離斷尿道前列腺部遠(yuǎn)端，吻合膀胱尿道。所有高?；颊呔袛U(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 切緣陽(yáng)性和切緣陰性兩組患者的各指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表1、表2。臨床指標(biāo)中，術(shù)前PSA、穿刺Gleason評(píng)分、臨床分期、危險(xiǎn)分級(jí)、手術(shù)方式與術(shù)后切緣陽(yáng)性相關(guān)(P<0.05)，年齡和體質(zhì)指數(shù)與術(shù)后切緣陽(yáng)性不相關(guān)(P>0.05)。術(shù)后病理指標(biāo)中，腫瘤體積、前列腺體積、腫瘤體積/前列腺體積、pGleason評(píng)分、神經(jīng)侵犯、累及雙葉、包膜侵犯與術(shù)后切緣陽(yáng)性相關(guān)(P<0.05)，脈管癌栓、精囊侵犯與術(shù)后切緣陽(yáng)性不相關(guān)(P>0.05)。

表1 RARP在處理移行帶前列腺癌時(shí)切緣陽(yáng)性和切緣陰性的臨床指標(biāo)比較

表2 RARP在處理移行帶前列腺癌時(shí)切緣陽(yáng)性和切緣陰性的病理指標(biāo)比較

2.2 影響切緣陽(yáng)性的多因素分析經(jīng)過(guò)單因素分析，PSA、手術(shù)方式、前列腺體積、腫瘤體積、pGleason評(píng)分、神經(jīng)侵犯、累及雙葉和包膜侵犯等變量與切緣陽(yáng)性相關(guān)(表中未顯示)，以上指標(biāo)進(jìn)入多因素分析，結(jié)果見(jiàn)表3。手術(shù)方式、前列腺體積、累及雙葉和包膜侵犯與術(shù)后切緣陽(yáng)性相關(guān)(P<0.05)。RS-RARP術(shù)式、累及雙葉和包膜侵犯是RARP處理移行帶前列腺癌時(shí)發(fā)生切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而前列腺體積(OR=0.957，95%CI:0.919～0.996，P=0.033)對(duì)切緣具有保護(hù)作用。

2.3 不同病理分期的亞組分析比較結(jié)果見(jiàn)表4。RS-RARP在處理病理分期為T(mén)2期的前列腺癌時(shí)，切緣陽(yáng)性率與CON-RARP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而在處理病理分期為T(mén)3期的前列腺癌時(shí)，切緣陽(yáng)性率顯著高于CON-RARP(P<0.001)。最常見(jiàn)的切緣陽(yáng)性位置為環(huán)周切緣前側(cè)，而最少出現(xiàn)的位置為環(huán)周切緣后側(cè)。

2.4 RARP在處理移行帶前列腺癌時(shí)切緣陽(yáng)性的位置分布80例切緣陽(yáng)性者(每個(gè)手術(shù)標(biāo)本切緣陽(yáng)性位置可能不止1個(gè))位置分布于尖端者18例(22.5%)、基底部者18例(22.5%)、環(huán)周前側(cè)者40例(50.0%)、環(huán)周后側(cè)者4例(5.0%)。

表3 RARP在處理移行帶前列腺癌時(shí)切緣陽(yáng)性的各指標(biāo)的多因素分析

表4 CON-RARP和RS-RARP兩種術(shù)式在處理不同病理分期的移行帶前列腺癌的切緣陽(yáng)性情況的亞組分析結(jié)果 [例(%)]

3 討 論

本研究主要針對(duì)移行帶這一特殊區(qū)域的前列腺癌，探討RARP處理移行帶前列腺癌時(shí)切緣陽(yáng)性的相關(guān)危險(xiǎn)因素。既往報(bào)道中，一些因素與RARP術(shù)后切緣陽(yáng)性相關(guān)，特別是術(shù)前PSA、臨床分期、活檢Gleason評(píng)分和病理分期等與腫瘤惡性程度相關(guān)的特征。這些因素在理論上可作為RARP處理移行帶前列腺癌時(shí)術(shù)后發(fā)生切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。在本研究中，術(shù)后病理分期被證明是其切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素(表3)，與已發(fā)表的研究結(jié)果一致。盡管RS-RARP改善了患者術(shù)后尿控，但是高切緣陽(yáng)性率卻成為了一個(gè)無(wú)法逃避的問(wèn)題[13]。在本中心既往研究中發(fā)現(xiàn)，RS-RARP在處理移行帶前列腺癌時(shí)術(shù)后的切緣陽(yáng)性率明顯高于外周帶前列腺癌(42.6%vs.19.5%，P=0.01)[14]。在此次研究中，比較兩種術(shù)式處理移行帶前列腺癌時(shí)，發(fā)現(xiàn)RS-RARP術(shù)后的切緣陽(yáng)性率遠(yuǎn)比CON-RARP高(43.3%vs.9.4%，P<0.001)，這充分說(shuō)明RS-RARP在處理移行帶前列腺癌時(shí)，切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)大大增加。亞組分析中，病理分期pT3分組中，RS-RARP術(shù)后切緣陽(yáng)性率顯著高于CON-RARP(87.9%vs.20.0%，P<0.001)。雖然pT2分組中，兩種術(shù)式切緣陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但RS-RARP術(shù)后的切緣陽(yáng)性率也高于CON-RARP(18.8%vs.5.3%，P=0.075)。保留Retzius與常規(guī)入路的本質(zhì)區(qū)別在于保留Retzius間隙的前部結(jié)構(gòu)[4]。因此，推測(cè)RS-RARP可能是前部腫瘤術(shù)后切緣陽(yáng)性的一個(gè)特殊危險(xiǎn)因素。LIM等[15]之前的研究中也發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)術(shù)式相比，保留Retzius間隙術(shù)式在前部區(qū)域觀察到更高的切緣陽(yáng)性率(8%vs.0%，P=0.018)。觀察前列腺的解剖結(jié)構(gòu)就可以發(fā)現(xiàn)，與后側(cè)和左右兩側(cè)平面不同，從側(cè)邊延伸至前列腺前側(cè)的前列腺筋膜融合到纖維肌層基質(zhì)和逼尿肌裙中，且與前列腺包膜沒(méi)有明確的界限[16]。因此，對(duì)于移行帶前列腺癌患者，尤其是局部晚期的患者中，行RS-RARP術(shù)式治療時(shí)，切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，且出現(xiàn)陽(yáng)性的位置于環(huán)周切緣前側(cè)多見(jiàn)，如術(shù)前通過(guò)多參數(shù)磁共振或者PSMA/PETCT對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行定位，則有助于手術(shù)方式的選擇。目前，多參數(shù)磁共振成像已經(jīng)成為了前列腺癌的術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查。已有研究表明，多參數(shù)磁共振對(duì)于臨床有意義的前列腺癌的檢測(cè)和定位具有很高的敏感性。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，前列腺體積對(duì)切緣具有保護(hù)作用，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致?？赡芤?yàn)榍傲邢袤w積較大時(shí)，正常腺體組織較多，腫瘤暴露的可能性會(huì)小些。

本研究的不足：首先，本研究為回顧性研究，因前列腺癌位于移行帶的比例較少，病例數(shù)量偏少，且缺乏長(zhǎng)期隨訪情況；其次，腫瘤的區(qū)域性是通過(guò)術(shù)后病理評(píng)估的，這樣分析出來(lái)的結(jié)果更準(zhǔn)確，但不能在術(shù)前提供相關(guān)信息，而術(shù)前通過(guò)磁共振對(duì)腫瘤進(jìn)行定位有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，腫瘤分期和保留Retzius間隙術(shù)式是RARP在處理移行帶前列腺癌時(shí)發(fā)生切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤的分期我們無(wú)法改變，但是泌尿科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)移行帶腫瘤時(shí)應(yīng)考慮避免保留Retzius間隙入路，尤其是局部分期較晚的患者，這樣可以減少切緣陽(yáng)性的發(fā)生。