余霄騰，方 冬，楊昆霖，陳宇珂，張 雷，白杲琛，馬冰磊，李德潤，劉 斯，李學(xué)松，王 平，何志嵩，周利群

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國家泌尿男生殖系腫瘤研究中心；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處;3.北京大學(xué)第一醫(yī)院急診科，北京 100034)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)正在全世界流行中，截止2020年4月30日已經(jīng)造成了323萬余例感染和22萬余例死亡[1]。其流行不僅嚴(yán)重影響了日常生活和工作，而且造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源短缺，阻礙了醫(yī)療活動的正常開展，除了針對新冠肺炎的治療之外，很多其他疾病的診療都可能面臨醫(yī)護(hù)人員不足、醫(yī)護(hù)和患者在診療中有感染風(fēng)險等問題。

膀胱灌注是非肌層浸潤性膀胱癌的一項很重要的慢性控制手段，按照歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)指南其療程一般為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)后2周進(jìn)行首次灌注，1次/周、持續(xù)8周，然后1次/月、持續(xù)10個月?？ń槊缫话銥樾g(shù)后2～4周進(jìn)行首次灌注，1次/周、持續(xù)6周，接著1次/2周、持續(xù)6周，然后1次/月、持續(xù)10個月[2]。在中國，由于患者數(shù)目較多、而且自行灌注仍難以推廣，因此往往需要患者定期赴醫(yī)院進(jìn)行灌注治療。

在新冠肺炎流行期間，膀胱灌注的開展需要考慮疫情防控的需要，在全國很多地區(qū)都受到了影響。目前在全國大部分地區(qū)疫情已經(jīng)得到有效控制，各項診療都在恢復(fù)當(dāng)中，本文總結(jié)北京大學(xué)泌尿外科研究所(Institute of Urology，Peking University，IUPU)暨北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科在此期間開展膀胱灌注的經(jīng)驗(yàn)供全國同道參考。

1 本中心在疫情期間開展膀胱灌注的完整流程

嚴(yán)格遵守衛(wèi)健委新冠肺炎防控方案(第6版)[3]和北京大學(xué)第一醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行疫情防控管理，并綜合考慮膀胱灌注患者實(shí)際情況制定本流程，具體方法為：

1.1 預(yù)約就診全預(yù)約就診(通過北京大學(xué)第一醫(yī)院公眾號等網(wǎng)絡(luò)平臺及其他相關(guān)途徑)，規(guī)范就診具體時間和患者數(shù)目，并且通過網(wǎng)絡(luò)平臺(如微信公眾號、醫(yī)院的好大夫網(wǎng)站等)提前向患者溝通注意事項；一般每個出診單元(8∶00～11∶30 am)灌注數(shù)目20～40例次。由于疫情影響，將疫情前1周1次的膀胱灌注改為1周2次，以分散人流，減少聚集。

1.2 進(jìn)院篩查進(jìn)入醫(yī)院時進(jìn)行體溫監(jiān)測和流行病學(xué)篩查，了解疫區(qū)、感染者接觸史等信息，然后進(jìn)入院區(qū)，原則上要求所有患者均佩戴口罩、并保持和其他患者1米距離。

1.3 診區(qū)布置安排診區(qū)分為患者等候區(qū)、醫(yī)生接診室、灌注室，另外安排有膀胱鏡檢查室，所有區(qū)域均有明確標(biāo)識，并且可以有工作人員引導(dǎo)(圖1)。

患者從候診區(qū)候診開始，沿箭頭所示方向完成整個治療流程。

1.4 患者尿檢及等候患者進(jìn)入醫(yī)院大樓之后，首先至檢驗(yàn)科進(jìn)行尿液檢查(未在本診區(qū))，然后從自助機(jī)器上打印報告單，在等候區(qū)聽候就診。由于疫情影響，等候區(qū)的座位已做特殊標(biāo)識，以引導(dǎo)患者間隔入座，兩患者之間距離保持1米以上距離(圖2)。

A：檢驗(yàn)報告單自助打印機(jī)(未在本診區(qū))，患者留取尿液標(biāo)本后可自助打印報告單；B：患者等候區(qū)域，座位上已經(jīng)進(jìn)行標(biāo)記引導(dǎo)間隔入座；C：分診臺，可進(jìn)行呼叫患者開始就診等操作。

1.5 逐一就診待電子叫號系統(tǒng)呼叫后患者進(jìn)入醫(yī)生診室(圖3)，接診醫(yī)生了解患者信息、查閱檢驗(yàn)結(jié)果后開具處方；同時指導(dǎo)下次灌注日期、開具下次尿常規(guī)化驗(yàn)的申請單，并視情況開具膀胱鏡復(fù)查申請預(yù)約單。在疫情期間，每次僅限1名患者進(jìn)入診室，除特殊情況外均無家屬陪同。

判斷患者可以進(jìn)行當(dāng)日灌注的一般標(biāo)準(zhǔn)為：體溫正常，無明顯膀胱刺激癥狀，且當(dāng)日尿常規(guī)尿沉渣鏡檢提示白細(xì)胞<100個/高倍視野。第1次灌注的患者根據(jù)術(shù)后病理單及術(shù)中情況選擇合適的灌注藥物。膀胱鏡復(fù)查的時間一般為每3個月復(fù)查1次，復(fù)查日期通常安排在灌注后2周。

圖3 醫(yī)生接診診室

1.6 患者就位及藥物配制患者通過窗口、自助機(jī)器或手機(jī)平臺繳費(fèi)后，至灌注室門口將處方交給接診護(hù)士，接診護(hù)士與操作護(hù)士溝通，由操作護(hù)士進(jìn)行藥物配制(灌注藥物統(tǒng)一儲放于灌注室配藥操作間，無需患者自取)(圖4)。所有護(hù)士均通過N95口罩、面罩、一次性帽子進(jìn)行防護(hù)。藥物準(zhǔn)備完畢后，由接診護(hù)士引導(dǎo)患者至灌注床位。

1.7 灌注過程患者平臥于灌注床位，操作醫(yī)師使用一次性灌注操作包，采用操作護(hù)士剛剛配置的藥物實(shí)施灌注。具體操作過程為：患者(排空膀胱后)平臥，操作醫(yī)生常規(guī)消毒后，自尿道外口置入一次性F10灌注尿管，使用注射器注射藥物，完畢后將尿管拔除。操作完成后將灌注用品棄置于指定的容器內(nèi)。灌注室有3個可床位用于同時開展灌注，但在疫情期間每次只有1例患者在灌注室接受治療(圖5)。

A：灌注室入口；B：接診護(hù)士防護(hù)(佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子)；C：操作間；D：操作護(hù)士防護(hù)(佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子)。

A：灌注床位，疫情期間每次只使用1張床位接待1位患者； B：準(zhǔn)備工作(醫(yī)師佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性操作服)；C:進(jìn)行灌注。

1.8 灌注后的留觀灌注后，患者返回候診區(qū)休息，在允許的情況下可以適度活動、改變體位，待休息1小時后無明顯不適可離開醫(yī)院，若有明顯不適可及時聯(lián)系工作人員。院外若有不良反應(yīng)也可通過網(wǎng)絡(luò)平臺聯(lián)系醫(yī)師。

1.9 復(fù)查膀胱鏡患者按照預(yù)約日期行膀胱鏡檢查，同樣進(jìn)行流行病學(xué)篩查和體溫測定。操作醫(yī)生防護(hù)措施為：佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性手術(shù)衣。

2 本中心在疫情期間開展膀胱灌注的成效

自2020年2月17日至4月30日，累積灌注患者133例，其中男性96例、女性37例，中位年齡為68歲(范圍36～87歲)。累積灌注637例次，平均每周57.9例次，平均每個出診單元(8∶00～11∶30 am)29.0例次，主要灌注藥物分別為吡柔比星(286次，44.9%)、表柔比星(131次，20.6%)、卡介苗(174次，27.3%)、吉西他濱(46次，7.2%)。

發(fā)生并發(fā)癥71例，主要為泌尿系感染(46例)、血尿(21例)、尿痛(12例)等，均在對癥處理后好轉(zhuǎn)。無嚴(yán)重不良反應(yīng)，無嚴(yán)重感染，無任何患者或醫(yī)護(hù)工作人員出現(xiàn)疑似COVID-19感染。膀胱鏡檢查提示復(fù)發(fā)9例，均及時接受了進(jìn)一步相關(guān)治療。

3 疫情防控期間開展膀胱灌注工作的經(jīng)驗(yàn)討論與建議

對于非肌層浸潤性膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)及術(shù)后即刻和維持膀胱灌注治療，能有效減少患者腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。尤其對于中高危的非肌層浸潤性膀胱癌，膀胱灌注需要持續(xù)長期管理，不宜間斷[4]。并且理論上感染、炎性反應(yīng)也可能帶來發(fā)熱等癥狀，與新冠肺炎難以區(qū)分，因此嚴(yán)格有效的管理非常重要。

新冠肺炎是一種人群普遍易感的疾病，主要傳染源是新冠肺炎患者，無癥狀感染者也可為傳染源，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播等，常見的預(yù)防措施包括減少聚集、戴口罩、勤洗手等[5-8]。而就診患者的防控則更重要且難度更大，需要在就診中考慮盡量減少近距離接觸，降低感染風(fēng)險。

我們充分利用“電子化”“信息化”平臺的優(yōu)勢，膀胱灌注患者全部為提前1周預(yù)約，規(guī)定具體的就診時間和具體數(shù)目，使患者實(shí)現(xiàn)分時間段就診，減少了同一時間內(nèi)的大量病患聚集。每個灌注門診單元限號50人。通過將新冠疫情前每周1個門診單元的灌注門診改為每周2個門診單元，將單次門診灌注患者數(shù)目減半，減少了人員聚集，同時也不會因?yàn)樵\號滿額而導(dǎo)致部分患者因未能預(yù)約而影響及時的灌注治療。

佩戴口罩的患者前往自助機(jī)打印化驗(yàn)單后，進(jìn)入泌尿外科門診候診區(qū)間隔就座，新冠疫情期間座椅上做的特殊標(biāo)識引導(dǎo)患者，避免患者之間近距離接觸。通過電子叫號系統(tǒng)順序叫號，并提示下位等候接診患者，使患者按順序就診，減少患者因不確定等待時間而往返走動于分診臺與診室。接診醫(yī)師開具處方后，實(shí)行線上電子繳費(fèi)，且灌注藥物全部存放于灌注室，無需患者自行前往藥房取藥，這樣做避免了患者往返走動于收費(fèi)處或藥房之間，簡化了患者就診流程，盡量減低了感染的風(fēng)險。由于疫情影響，膀胱灌注室由原來的3個灌注床位改為1個灌注床位，保證同一時間灌注室內(nèi)只接診一位患者，避免了病患之間接觸感染的可能。

在整個就診過程中，患者的行進(jìn)路線經(jīng)由各個治療區(qū)域均只一次，沒有重復(fù)行走路線，且每一個步驟都明確告知患者，而且灌注的流程張貼于灌注室門口，這樣使得灌注的流程既簡潔明了，又減少了患者往返穿梭造成感染的可能?；颊吖嘧⒔Y(jié)束后，最后再去門診藥房(非灌注區(qū)域)領(lǐng)取提前開具好的處方藥物。

根據(jù)衛(wèi)健委新冠肺炎防控方案(第6版)，從事相關(guān)操作的醫(yī)護(hù)人員佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性操作服[3]，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)現(xiàn)安全有效的防護(hù)的同時，可以較方便地進(jìn)行各種灌注操作。所有診室、灌注室、候診室均溫度適宜，且有良好的通風(fēng)環(huán)境。

目前在全國大多數(shù)地區(qū)，疫情防控形式已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，各項診療工作都在逐步恢復(fù)當(dāng)中。本研究主要意義是對于新冠肺炎流行期間實(shí)現(xiàn)安全有效的膀胱灌注管理和方法提供參照，并且對于其他類似的呼吸道傳染病也可以借鑒此方法和流程，可供全國同道參照。

致謝

感謝北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科全體同道對于相關(guān)工作和本研究的支持。本文所有拍攝照片均已經(jīng)取得了被拍攝者的知情同意。感謝嚴(yán)棽棽醫(yī)師在繪圖及文章潤色方面給予的指導(dǎo)。