劉雪薇 許寒冰 崔倩倩 孔楊

縣域醫(yī)療服務體系是連接基層醫(yī)療服務和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的重要樞紐，是推動我國分級診療制度落地、實現(xiàn)健康中國的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。2013年，國家層面提出開展“醫(yī)療聯(lián)合體”建設(shè)[2]；2015年2月，安徽省醫(yī)改辦、原安徽省衛(wèi)生計生委、人社廳、財政廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務共同體試點工作的指導意見》[3]；2015年4月，阜南縣搶抓安徽省醫(yī)改試點的機遇，開始實施“縣域醫(yī)療服務共同體”（以下簡稱縣域醫(yī)共體）試點工作?？h域醫(yī)共體是農(nóng)村開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的主要模式，指通過整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立以利益為紐帶、以醫(yī)?；馂楦軛U、以規(guī)范診療服務為支撐、醫(yī)防融合、協(xié)同聯(lián)動的整合型醫(yī)療服務系統(tǒng)[4]。目前,安徽省縣域醫(yī)共體模式可以分為3種形式，即普通縣域醫(yī)共體模式、托管式縣域醫(yī)共體模式、緊密型縣域醫(yī)共體模式。在安徽省縣域醫(yī)共體的總體設(shè)計框架下，阜南縣積極探索了托管型縣域醫(yī)共體模式，在鄉(xiāng)村一體化管理的基礎(chǔ)上，突破原有管理體系，將縣域醫(yī)共體內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院確定為縣級醫(yī)院分院，由縣級醫(yī)院副院長全程督導托管，并選派縣級醫(yī)院中層骨干擔任分院院長，重新組建衛(wèi)生院領(lǐng)導班子[5]。

至今，阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)已走過4年多的歷程并初戰(zhàn)告捷，被國務院醫(yī)改辦樹立為縣域醫(yī)共體“樣板縣”[6]。本文通過收集相關(guān)指標數(shù)據(jù)，分析阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)取得的主要實踐成效，總結(jié)經(jīng)驗及問題并提出進一步推動阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策建議，同時為我國其他地區(qū)推進醫(yī)共體建設(shè)提供經(jīng)驗借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所用的數(shù)據(jù)主要來源于國家人口與健康科學數(shù)據(jù)共享服務平臺地方服務中心及安徽省縣市官方統(tǒng)計資料，主要包括農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)數(shù)據(jù)中心提供的醫(yī)共體數(shù)據(jù)集、《2015年-2018年阜陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療進展情況統(tǒng)計表》等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究

通過中國知網(wǎng)、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫以及國家衛(wèi)生健康委員會，省、市、縣衛(wèi)生行政官方網(wǎng)站查找和收集相關(guān)政策及文獻資料，分析整理阜南縣醫(yī)共體改革的實施路徑及實施成效，基于相關(guān)研究報告，為本研究提供理論支持。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析

在查閱相關(guān)政策文件及文獻的基礎(chǔ)上，選定分析指標，主要包括住院總費用、住院補償支出、住院補償人次、新農(nóng)合實際報銷比、城鄉(xiāng)居民實際住院補償比、患者負擔比等，運用Excel進行描述性統(tǒng)計分析，比較阜南縣醫(yī)共體改革實施前后各項指標變化情況及趨勢，總結(jié)并探討分析其原因，進而提出合理建議。

2 結(jié)果

2.1 住院總費用及患者負擔情況

2018年阜南縣居民住院總費用較2014年整體呈上升趨勢，但其環(huán)比增長速度明顯下降，住院費用增長得到有效控制，特別是在2015年實施縣域醫(yī)共體后，增長速度顯著下降，較2014年下降了6.13個百分點，2016年住院費用甚至出現(xiàn)負增長，但自2016年后，住院費用出現(xiàn)再度增加的趨勢。此外，可以發(fā)現(xiàn)，雖然總費用不斷增加，但患者的住院費用負擔比卻呈逐年下降趨勢。詳情見表1。

2.2 縣域內(nèi)外就診情況

整體來看，阜南縣縣域內(nèi)外住院補償支出均呈增加趨勢，但縣域外增長速度更快。2016年縣域內(nèi)住院補償支出較2015年增長26.03個百分點后，2017年出現(xiàn)負增長現(xiàn)象，而縣域外住院補償支出一直保持穩(wěn)定增長的趨勢，且增長速度逐年加快。與此同時，2015～2018年，縣域內(nèi)外新農(nóng)合住院補償受益人次整體呈增長趨勢，縣域外住院補償人次持續(xù)性穩(wěn)定增加，而縣域內(nèi)在2016年大幅增長后開始出現(xiàn)負增長，雖然2018年較2015年仍是增加的，但其趨勢不容樂觀。此外，由縣域內(nèi)外住院分布情況可知，阜南縣在實施縣域醫(yī)共體后，新農(nóng)合參保居民在縣域內(nèi)住院比重出現(xiàn)短暫性上升，但自2016年后，縣域內(nèi)住院比重一直呈下降趨勢，整體上參保居民在縣域內(nèi)住院比重呈下降趨勢，而縣域外住院比重除2016年下降外，呈逐年上升趨勢。詳情見表2。

表2 阜南縣縣域內(nèi)外新農(nóng)合住院分布及補償情況

2.3 基層醫(yī)療服務情況

2015～2018年，阜南縣縣域內(nèi)基層住院補償支出在2016年明顯升高后開始下降，2018年住院補償支出比2015年下降了23.28個百分點；而縣級住院支出一直處于穩(wěn)定增長態(tài)勢，逐年環(huán)比增長速度分別為25.35%、3.79%、16.26%。與此同時，2015～2018年，縣級住院補償人次在逐年增長，與2015年相比，2018年增加了27.92%；而基層住院補償人次在2016年達到高峰（5.02萬人次）后開始下降，2018年與2015年相比下降了31.84%。此外，從縣內(nèi)住院分布來看，2015～2018年，新農(nóng)合參保人群在縣級的住院人次及其占比逐年增加，而基層住院人次占比在2016年明顯提升后又迅速下降，與2015年相比，2018年基層住院人次占比下降了將近10%。詳情見表3。

2.4 實際報銷情況

表3 阜南縣縣域內(nèi)新農(nóng)合住院分布及補償情況

2014～2018年，阜南縣新農(nóng)合實際報銷比例呈逐年上升趨勢，其中2017年較2016年增幅最大，增長了5%。與此同時，城鄉(xiāng)居民實際住院補償比也逐年增加，特別是2016年，實際住院補償比較2015年增長了3.58%。

此外，阜南縣全縣住院補償人次整體也呈上升趨勢，2016年補償人次最多，但其后2年住院補償人次開始呈現(xiàn)逐年下降趨勢。但整體來看，2018年較2014年仍上升了2.58個百分點。詳情見表4。

表4 阜南縣實際報銷比例及受益人次

3 討論

3.1 醫(yī)共體整體運行狀況良好，居民“看病貴”難題得到改善

自縣域醫(yī)共體政策實行以來，阜南縣加大財政對醫(yī)療衛(wèi)生傾斜力度，積極支持阜南縣醫(yī)共體建設(shè)，同時著力推進醫(yī)保支付方式改革，實行區(qū)域人頭付費制度，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)控制成本、控制費用不合理增長的積極性。此外，新農(nóng)合實際報銷比例不斷增長，城鄉(xiāng)居民實際住院補償比也不斷提高。由于醫(yī)療費用的過快增長，患者的住院負擔比例還處于較高水平，但縱向來看，呈下降趨勢，居民個人實際醫(yī)療費用支出減少，并且住院費用增長得到有效控制，住院補償受益人次較改革前明顯增加，有力緩解了群眾“看病貴”的難題。

目前，縣域醫(yī)共體已覆蓋全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)，工作制度進一步完善，對口幫扶工作呈制度化、規(guī)范化、常態(tài)化，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)服務能力明顯提升。2019年上半年，縣級醫(yī)院三四類手術(shù)達到5 200臺次，卒中和胸痛中心診療服務量長期位居全國前3名。目前已有21家衛(wèi)生院恢復外科業(yè)務，上半年外科手術(shù)實施1 600臺次，同比增長2倍，門診人次同比增長10%。嚴格落實縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)病種分類收治管理辦法，上半年實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診1.2萬例?？h域醫(yī)共體按人頭付費機制持續(xù)鞏固，縣域醫(yī)共體結(jié)余資金實行有效分配，“臨床路徑+按病種付費”執(zhí)行率達到60%以上。對此，應積極鼓勵縣域醫(yī)共體實施帶來的正向效應，進一步完善落實醫(yī)保政策，尤其是新農(nóng)合制度，以保障農(nóng)民醫(yī)療救助的利益和水平，促進健康脫貧。此外，進一步加強城鄉(xiāng)居民大病保險補償，積極發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，推動阜南縣縣域醫(yī)共體建設(shè)共心、共管、共利，實現(xiàn)利益各方協(xié)作共贏。

3.2 針對縣域內(nèi)外就診流向不穩(wěn)定狀況應建立合理的就診引導機制

為實現(xiàn)醫(yī)療服務改革，讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，阜南縣自2015年起，開始實施“縣域醫(yī)療服務共同體”試點工作，以創(chuàng)新運行機制為核心，通過整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源、實行區(qū)域集團化經(jīng)營管理等綜合改革，整體提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提高縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務能力。由分析結(jié)果來看，自2015年醫(yī)共體實施1年后，2016年各項指標都得到明顯改善，縣域內(nèi)整體住院補償支出、住院補償人次及住院比例均得到明顯提升，這與其他學者研究結(jié)果一致[4-5,10-11]，并且就安徽省其他縣域醫(yī)共體實施情況來看也有相同成效[1,12-14]。但自2017年后，又開始出現(xiàn)下降和回跌趨勢，說明縣域醫(yī)共體的實施產(chǎn)生了一定的正向作用，但其持續(xù)性不強，對此進一步分析原因有：①作為牽頭醫(yī)院的縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力有限，加上縣內(nèi)外規(guī)范轉(zhuǎn)診報銷比例提高，大病保險補償提高，使得一些患有重大疾病的患者選擇縣外就診；②隨著醫(yī)保制度改革，縣外住院保底補償比例不斷提高，即使縣內(nèi)醫(yī)院有能力醫(yī)治，患者仍舊選擇去縣外更高級別的醫(yī)院就診；③隨著居民經(jīng)濟及生活水平的提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的要求提高，愿意花錢去級別更高的醫(yī)院就診。

大量參合患者的縣外就醫(yī)，會造成部分衛(wèi)生資源的浪費和閑置。對此，各醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)自己的功能定位及相關(guān)要求，嚴格制定并落實質(zhì)控監(jiān)測指標體系及質(zhì)控各項工作，并積極總結(jié)反饋，動態(tài)、持續(xù)改進醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量。同時建立合理的縣域外就診引導機制，強化縣域外就醫(yī)的篩選與分流，引導居民合理就醫(yī)，并建立起合理的轉(zhuǎn)診機制。當患者處于康復恢復階段時，及時向縣內(nèi)或下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，真正做到“大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)(鎮(zhèn))”。

3.3 切實發(fā)揮縣域醫(yī)共體的優(yōu)勢并提高縣域內(nèi)基層醫(yī)療服務質(zhì)量

縣域醫(yī)共體試點的首要內(nèi)容就是推進分級診療，按照“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)服務”的原則，一般常見病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治；輕度疑難復雜或急性期的常見病，應由縣級醫(yī)院派專家現(xiàn)場指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就地治療；受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)條件所限難以診治的，應轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院診治。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來的患者，縣級醫(yī)院應優(yōu)先安排入院。縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診。在縣級醫(yī)院完成難度較大的診治且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級醫(yī)院派原經(jīng)治醫(yī)生跟蹤患者至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，指導后續(xù)診治工作。阜南縣縣域醫(yī)共體在一定程度上整合縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源，但是基層衛(wèi)生資源利用率低，特別是基層的住院補償支出、住院補償人次及住院比例，2018年甚至比2014年還要低，顯著存在基層服務水平低的問題。對此進一步分析原因有：①雖然政府等有關(guān)部門加大了對基層醫(yī)療機構(gòu)的政策、財政、技術(shù)、設(shè)備與人才等支持，但基層服務能力在短時間內(nèi)還不能實現(xiàn)質(zhì)的提高，造成患者對其服務能力仍舊存在質(zhì)疑并失去信心；②雖然基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量有一定的提升，基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備等有所完善，整體呈現(xiàn)出發(fā)展向上的良好態(tài)勢，但與上級要求和群眾需求相比，都還有一定差距，對于一些患有一般疾病但追求高質(zhì)量醫(yī)療服務的居民仍舊會選擇到縣級醫(yī)療機構(gòu)就診；③存在相當一部分患者對相關(guān)政策及醫(yī)療衛(wèi)生知識認知較少，因而仍舊存在盲目追求大醫(yī)院就診現(xiàn)象；④縣域醫(yī)共體部分支持政策試行期僅為1年，如個性化簽約服務，試行期間若居民不滿意，試行期結(jié)束后可以調(diào)換，也可以不再簽約等，這可以解釋為什么縣域醫(yī)共體實施1年后指標均有所改善提升，而大部分指標后續(xù)又出現(xiàn)了回跌的現(xiàn)象。

應切實發(fā)揮縣域醫(yī)共體的優(yōu)勢，繼續(xù)促進醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫、護理、院感等基礎(chǔ)性工作的培訓，醫(yī)療質(zhì)量管理方面堅持以問題為導向，并嚴格督促跟蹤整改落實情況，確保問題得到有效緩解或解決，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，夯實基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)，并充分利用信息化手段開展遠程會診，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，通過信息化平臺實現(xiàn)縣域醫(yī)共體醫(yī)生一對一指導，同時提高基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員的職業(yè)福利待遇，加強人才引進和培養(yǎng)力度，提高基層醫(yī)療隊伍實力。最后，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的宣傳力度，包括設(shè)備情況、醫(yī)資力量等，鼓勵基層醫(yī)務人員進社區(qū)提供醫(yī)療知識普及，并為居民提供簡單的身體檢查，提高居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任，吸引患者到基層醫(yī)院就診。