丁海峰

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療條件得到了極大的改善，人們對于醫(yī)療設(shè)施、環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的水平也提出了更高的要求。然而，“大醫(yī)生、小護(hù)士”的思想在我國仍舊存在，這導(dǎo)致我國醫(yī)護(hù)比例極大失衡。所謂“醫(yī)護(hù)比例”是指一定時(shí)期內(nèi)，一個(gè)國家或地區(qū)注冊護(hù)士的總數(shù)與執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的比值。注冊護(hù)士和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師是我國衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，其數(shù)量、結(jié)構(gòu)、配置會(huì)直接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及可及性[1]。根據(jù)相關(guān)資料顯示，截止到2017年底，我國醫(yī)護(hù)比上升到1∶1.1，相比于2010年的1∶0.85，得到了極大的改善[2]。然而，相比于國際規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)(1∶2)，我國仍然存在一定的差距。上海作為全國醫(yī)療水平較高的城市，早在2011年，醫(yī)護(hù)比例就已經(jīng)達(dá)到了1∶1.131。近年來，上海陸續(xù)制定了一系列有效措施來改善衛(wèi)生人力資源配置問題，均取得一定成效。對于上海地區(qū)醫(yī)護(hù)比例現(xiàn)狀進(jìn)行分析并對未來發(fā)展趨勢進(jìn)行預(yù)測不僅對于上海自身，且對于全國其他地區(qū)均具有一定的參考意義?；诖?，本研究通過對上海市2011～2017年醫(yī)護(hù)比例現(xiàn)狀進(jìn)行分析，同時(shí)對未來發(fā)展趨勢進(jìn)行預(yù)測，以期為上海市及我國其他地區(qū)相關(guān)部門制定相關(guān)衛(wèi)生政策提供借鑒和參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)源自2012～2018年《上海市統(tǒng)計(jì)年鑒》，其中選取執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)及計(jì)算得到的醫(yī)護(hù)比例作為現(xiàn)狀描述指標(biāo)及預(yù)測指標(biāo)，數(shù)據(jù)來源真實(shí)可靠。

1.2 方法

灰色系統(tǒng)理論認(rèn)為，雖然系統(tǒng)是復(fù)雜的，雜亂無章的，但系統(tǒng)是一個(gè)整體，是有序的。灰色預(yù)測就是基于灰色系統(tǒng)的預(yù)測，在現(xiàn)實(shí)的實(shí)際預(yù)測中，多采用的是GM (1.1)模型進(jìn)行預(yù)測，即一階一元灰色模型預(yù)測方法，其中“G”代表Grey，表示灰色，“M”代表Model，表示模型，兩個(gè)“1”分別表示一階和一個(gè)變量的微分方程模型[3]。灰色預(yù)測模型就是通過灰色理論將毫無規(guī)律的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行累加，生成較為規(guī)律的數(shù)據(jù)，從而找出系統(tǒng)內(nèi)在的特征及邏輯。此方法對樣本含量和數(shù)據(jù)的分布無嚴(yán)格要求，所需數(shù)據(jù)單一，原理簡單，適用性強(qiáng)，其最大的特點(diǎn)是不需要大量的時(shí)間序列數(shù)據(jù)就能夠進(jìn)行預(yù)測，并可取得較好的預(yù)測效果。因此，本研究通過構(gòu)建GM (1.1)模型，對上海市醫(yī)護(hù)比例發(fā)展趨勢進(jìn)行預(yù)測分析，運(yùn)用Excel軟件和Matlab軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和處理。

1.3 模型構(gòu)建

（1）進(jìn)行級(jí)比的檢驗(yàn)并對建模的可行性進(jìn)行分析。將時(shí)間序列設(shè)置為：

其中n代表有n個(gè)觀測值。然后進(jìn)行級(jí)比σ(k)的計(jì)算和判斷，只有當(dāng)所有的σ(k)全部落入計(jì)算范圍內(nèi)才可以進(jìn)行模型的建立。級(jí)比的計(jì)算和判斷公式分別為：

（2）構(gòu)建數(shù)據(jù)矩陣及數(shù)據(jù)向量，分別為：

設(shè)為待估參數(shù)量，，利用最小二乘法求得

建立模型并求解生成值與還原值。依據(jù)公式求解，可得到預(yù)測模型：

由累減可以求得還原值為：

（3）對模型進(jìn)行檢驗(yàn)，具體公式為：

表1 GM (1.1)模型精度等級(jí)

2 結(jié)果

2.1 2011～2017年上海市醫(yī)護(hù)比例現(xiàn)狀

2011～2017年，上海市執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士、醫(yī)護(hù)比例均呈現(xiàn)不斷上升趨勢，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從2011年的52 067名上升到2017年的68 271名，年平均增長率為4.6%，注冊護(hù)士從2011年的58 892名上升到2017年的84 037名，年平均增長率為6.1%，醫(yī)護(hù)比例從2011年的1.131增長到2017年的1.231，年平均增長率為1.4%。從兩者占總?cè)藬?shù)的比例來看，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的占比逐年降低，而注冊護(hù)士的占比逐年增加。通過分析可以看出，上海市醫(yī)護(hù)比例的增長趨勢大致可以分為3個(gè)階段，第一階段是2011～2012年的急速增長階段，第二階段是2012～2014年緩慢上升階段，第三階段是2014年以后的穩(wěn)步上升階段，具體數(shù)據(jù)及發(fā)展趨勢請見表2。

2.2 上海市醫(yī)護(hù)比例預(yù)測模型的建立

（1）建立時(shí)間序列：X(0)=(x(0)(1),x(0)(2), ...,x(0)(7))=(1.131, 1.166, ..., 1.231)，經(jīng)過計(jì)算，該數(shù)列所有的級(jí)比數(shù)值都落入在區(qū)間σ(k)=(x(0)(k-1))/x(0)(k)內(nèi)，即區(qū)間(0.7788, 1.2840)內(nèi)，因此，通過級(jí)比檢驗(yàn)，可以進(jìn)行模型的建立。

（2）通過累加構(gòu)造生成列：(1.131, 2.297, 3.467,4.640, 5.835, 7.046, 8.277)。

（3）構(gòu)造數(shù)據(jù)矩陣B和數(shù)據(jù)向量Y：

經(jīng)計(jì)算BTB, (BTB)-1,a=(BTB)-1×BT×Y，得到：a=-0.011321938，μ=1.138185046，μ/a=-100.52917，最終得到上海市醫(yī)護(hù)比例的預(yù)測模型為：

（4）模型的檢驗(yàn)：

經(jīng)檢驗(yàn)可知，我國醫(yī)院總數(shù)預(yù)測模型的平均相對誤差為0.00726369，后驗(yàn)差比值C為0.036529593，C遠(yuǎn)小于0.35，模型精度P為99.59%，表明模型的精度非常高。因此，可以利用所建立的預(yù)測模型對上海市的醫(yī)護(hù)比例進(jìn)行中長期的外推預(yù)測。具體檢驗(yàn)計(jì)算結(jié)果見表3。

2.3 上海市醫(yī)護(hù)比例預(yù)測結(jié)果

由預(yù)測結(jié)果可以看出，2018～2023年，上海市醫(yī)護(hù)比例將呈現(xiàn)不斷上升趨勢，到2023年，上海市醫(yī)護(hù)比例將達(dá)到1.311，與2011年相比，得到了一定的提升，具體預(yù)測結(jié)果及發(fā)展趨勢請見表4。

3 討論

3.1 預(yù)測模型的準(zhǔn)確性、科學(xué)性及實(shí)用性

灰色系統(tǒng)理論是我國學(xué)者鄧聚龍于1982年創(chuàng)立的一門理論，灰色預(yù)測模型是其中重要的組成部分之一。由于其所需數(shù)據(jù)單一，操作簡單，已經(jīng)被廣泛的用于醫(yī)學(xué)、教育、航空等各大領(lǐng)域[4]。本研究通過GM (1.1)預(yù)測模型，利用2012～2018年《上海統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)構(gòu)建上海市醫(yī)護(hù)比例預(yù)測模型，從檢驗(yàn)結(jié)果來看，C<0.35、模型的精度為99.59%，模型精度較高，預(yù)測值和原始值走勢基本一致，可以用于中長期的外推預(yù)測[5]。然而，任何模型都有其適用性和優(yōu)劣勢，灰色預(yù)測的優(yōu)點(diǎn)是只需要基于時(shí)間序列數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)的要求較低，缺點(diǎn)是僅考慮時(shí)間因素，而較少考慮其他因素。在本研究中，醫(yī)護(hù)比例的發(fā)展不僅會(huì)受到時(shí)間的影響，也會(huì)受到其他很多因素的影響，例如國家政策、醫(yī)療水平、醫(yī)療衛(wèi)生支出、民眾觀念等一系列因素。本研究僅從時(shí)間發(fā)展的角度去進(jìn)行預(yù)測，較少考慮到其他因素，這可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)測值和實(shí)際值產(chǎn)生一定的偏差。因此，在今后對于上海市醫(yī)護(hù)比例的預(yù)測中，應(yīng)該盡可能綜合考慮各種因素，降低模型的缺點(diǎn)所帶來的影響。

表2 2011～2017年上海市醫(yī)護(hù)比例現(xiàn)狀

表3 上海市醫(yī)護(hù)比例預(yù)測檢驗(yàn)結(jié)果及實(shí)際值與預(yù)測值比較

表4 2018～2025年上海市醫(yī)護(hù)比例預(yù)測結(jié)果

3.2 未來上海市醫(yī)護(hù)比例將持續(xù)上升而增速緩慢

預(yù)測結(jié)果顯示，2018～2023年，上海市醫(yī)護(hù)比例將繼續(xù)呈現(xiàn)上升趨勢。上海作為我國醫(yī)療水平較高的城市之一，早在2011年，醫(yī)護(hù)比例就已經(jīng)達(dá)到1.131，說明相關(guān)部門早已意識(shí)到醫(yī)護(hù)比例平衡合理化的重要性。醫(yī)護(hù)比例不僅可以反映出一個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)療保障水平，還可以反映出該地區(qū)對醫(yī)護(hù)人員職業(yè)發(fā)展的重視程度。由于我國護(hù)理教育起點(diǎn)較低，起步較晚，從而導(dǎo)致我國護(hù)理人力資源數(shù)量和質(zhì)量的發(fā)展均受到極大的影響。從預(yù)測結(jié)果來看，雖然上海未來幾年在醫(yī)護(hù)比例上會(huì)保持不斷的增長趨勢，但增長速度非常緩慢，和部分發(fā)達(dá)國家相比，我國仍存在較大的差距。有學(xué)者[6]研究顯示，英國、德國、泰國、日本等國醫(yī)護(hù)比例都超過了1∶4，而西方高福利國家，例如芬蘭、加拿大醫(yī)護(hù)比例甚至超過1∶6。上海作為我國常住人口最多的城市，對于醫(yī)生和護(hù)士的需求較大。因此，在今后的工作中，上海市應(yīng)該繼續(xù)制定有利于醫(yī)護(hù)比例提升的措施，提高護(hù)理人員的工資待遇，完善護(hù)理人才晉升機(jī)制，加大對高素質(zhì)護(hù)理人才的培養(yǎng)力度，從根源上建立起提升醫(yī)護(hù)比例的長效機(jī)制。

3.3 重視對護(hù)理人員的培養(yǎng)與加快提升醫(yī)護(hù)比例

目前，我國護(hù)理人員的離職率較高，流動(dòng)率較大，職業(yè)吸引力較低。由于護(hù)理人員缺乏，醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常出現(xiàn)科室護(hù)士配置不足的狀況，這就導(dǎo)致護(hù)士工作量加大，工作壓力加深，再加上工資待遇較低，造成護(hù)理人員較高的離職率。我國素來就有“大醫(yī)生、小護(hù)士”的傳統(tǒng)思想，不管是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，在福利待遇、職稱評(píng)定等方面均會(huì)優(yōu)先考慮醫(yī)生，而忽略護(hù)士，使得護(hù)理人力資源一直得不到高質(zhì)量發(fā)展。此外，由于公立醫(yī)院的高福利待遇，勢必會(huì)造成公立醫(yī)院護(hù)士崗位競爭異常激烈，而民營醫(yī)院卻無人問津，發(fā)展極不均衡。由于我國護(hù)理專業(yè)教育起步晚、起點(diǎn)低，造成我國護(hù)理人員的平均學(xué)歷較低，這就導(dǎo)致護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)得不到相應(yīng)的提升。護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量均會(huì)對我國醫(yī)療水平的發(fā)展產(chǎn)生一定的影響，加之我國近年來慢性病高發(fā)[7]，慢性病已經(jīng)嚴(yán)重影響著居民的健康水平，因此，急需大量專業(yè)的、有較高素質(zhì)的護(hù)理人員投入到基層社區(qū)中去。上海作為全國改革的示范區(qū)，近年來針對護(hù)理人員制定了許多制度，例如不久前上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《上海市護(hù)士區(qū)域注冊管理辦法》的通知[8]，鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士到基層及社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，均顯示了有關(guān)部門對于護(hù)理人員的關(guān)注。雖然醫(yī)護(hù)比例在不斷增長，但就目前來看，按此發(fā)展速度，醫(yī)護(hù)比例的增長仍無法滿足居民需求。因此，上海地區(qū)應(yīng)該盡可能提高其增長速度，制定完善的護(hù)理人員職業(yè)晉升機(jī)制，提高護(hù)理人員的薪資待遇，鼓勵(lì)高校開設(shè)更多的護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)更高層次的護(hù)理人才。例如，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，可以大力發(fā)展“網(wǎng)約護(hù)士”[9]，不僅可以拓寬護(hù)理人員的收入來源，也可以滿足居民的多樣性需求。上海作為全國改革的先行者、排頭兵應(yīng)該多加嘗試，從而積極為全國其他地區(qū)提供示范和參考。