魏小勇，姚春月

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015

冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)是用于治療冠狀動脈疾病的常見手術(shù)之一[1]。盡管CABG水平不斷提升，但是術(shù)后一些癥狀(如疲勞、疼痛、呼吸困難和睡眠障礙)在出院后數(shù)周甚至更長時間持續(xù)出現(xiàn)，且癥狀可能隨時間而加重，對患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，給家庭和社會造成重大負擔[2]。因此，識別CABG術(shù)后3個月內(nèi)癥狀群的發(fā)展軌跡和變化趨勢(簡稱癥狀群軌跡變化)，給予有效干預，有利于患者康復。筆者對132例患者CABG術(shù)后3個月內(nèi)癥狀群軌跡變化進行研究，以確定與癥狀相關(guān)的危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心臟外科住院患者，首次行CABG術(shù)；術(shù)后ICU住院時間在1周以內(nèi)的患者；患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：無法對自己的癥狀準確描述者；行CABG聯(lián)合其他手術(shù)，如聯(lián)合瓣膜置換術(shù)；術(shù)后患有其他影響癥狀的疾病或創(chuàng)傷，如癌癥、腦卒中等；語言交流障礙者；任何原因拒絕參與者。脫落標準：3個月內(nèi)因病再次住院，在數(shù)據(jù)收集期間去世。2016年3月至2018年10月，符合納入和排除標準的患者132例，數(shù)據(jù)收集過程中無脫落病例。132例患者中男86例，女46例；年齡18～84歲，平均年齡(56.4±14.3)歲；初中及以下65例，高中34例，大專及以上33例；有工作77例，無工作55例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.3～36.3，平均(26.1±2.6)；有吸煙史78例，有飲酒史39例，規(guī)律運動49例，伴有高血壓96例、糖尿病45例、心力衰竭31例；左心室射血分數(shù)19%～77%，平均(54.2±10.5)%；重建血管數(shù)1～4條，平均(2.9±0.9)條；ICU住院時間1～7 d，平均(4.3±1.3)d。

1.2 研究工具

1.2.1患者一般資料調(diào)查表

患者一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、工作狀態(tài)(有無)、BMI、吸煙(有無)、飲酒(有無)、規(guī)律運動(有無)、高血壓(有無)、糖尿病(有無)、心力衰竭程度、左心室射血分數(shù)、重建血管數(shù)、體外循環(huán)使用(是否)、ICU住院時間等。心力衰竭程度采用紐約心功能分級(NYHA)[3]評價。重建血管數(shù)：計數(shù)左主冠狀動脈、右冠狀動脈、左前降支冠狀動脈、左旋支冠狀動脈重建的血管數(shù)。

1.2.2Memorial心力衰竭癥狀評估量表(MSAS-HF)

該量表涵蓋了心力衰竭患者可能出現(xiàn)的所有癥狀，包括生理、心理及心力衰竭3個癥狀亞量表共32個癥狀，從癥狀的發(fā)生與否、頻率(Likert 1～4級評分，從“很少”到“幾乎一直持續(xù)”)、嚴重程度(Likert 1～4級評分，從“輕度”到“非常嚴重”)、困擾程度(Likert 0～4級評分，從“一點沒有”到“非常嚴重”)4個方面評估患者癥狀的發(fā)生狀況和癥狀的特點。每個癥狀的總分范圍為1～4分，定義1～<2分為輕度，2～<3分為中度，3～4分為重度，癥狀得分≥2分時對患者的生活質(zhì)量即可產(chǎn)生影響。該量表的信效度評價，總量表及生理、心理、心力衰竭癥狀亞量表各自的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.946、0.925、0.898、0.807[4]。

1.3 研究方法

患者一般資料及術(shù)前、術(shù)后1周的MSAS-HF評價通過電子病歷系統(tǒng)和對患者的詢問獲得；術(shù)后6周及術(shù)后3個月通過電話回訪患者本人獲得MSAS-HF癥狀的評級數(shù)據(jù)，部分患者的數(shù)據(jù)為術(shù)后來院復查時詢問獲取。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。使用潛類別增長模型(LCGM)確定患者癥狀軌跡中是否存在潛在模式或潛在類別，x2檢驗用于比較潛在模式之間是否存在差異。采用多元邏輯回歸分析評估影響癥狀的危險因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時間MSAS-HF評分情況

132例患者術(shù)前MSAS-HF評價中，32個癥狀中6個癥狀(心絞痛、睡眠障礙、呼吸困難、疲勞、抑郁、焦慮)平均評分≥2分，其他26個癥狀評分<2分；術(shù)后不同時間段MSAS-HF評價，6個癥狀(心絞痛、睡眠障礙、呼吸困難、疲勞、抑郁、焦慮)呈現(xiàn)快速緩解、輕度緩解和逐漸緩解3種趨勢，其他26個癥狀因評分未達2分，考慮對患者的生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響，不需要進行臨床干預，故未做軌跡研究。MSAS-HF中6個癥狀不同時間點評分見表1。

2.2 癥狀軌跡

選擇術(shù)前平均評分≥2分的6個癥狀(心絞痛、睡眠障礙、呼吸困難、疲勞、抑郁、焦慮)做LCGM模型構(gòu)建，繪制6個癥狀及相應嚴重程度軌跡圖，見圖1，6個癥狀的不同軌跡中患者人口學分布差異見表2。

表1 MSAS-HF中6個癥狀不同時間點評分(n=132)

2.2.1心絞痛癥狀軌跡

軌跡1(T1)是中度快速緩解型，約85%患者術(shù)前心絞痛評分較高，但術(shù)后1周時心絞痛評分已顯著下降(F=183.868,P<0.01)；軌跡2(T2)是持續(xù)輕度型，15%患者術(shù)前心絞痛評分較低，術(shù)后進一步緩解，但心絞痛評分與術(shù)前相比均無統(tǒng)計學差異。見圖1(a)。

2.2.2睡眠障礙癥狀軌跡

軌跡1(T1)是輕度型，約49%患者在手術(shù)前后均有輕微的睡眠障礙，手術(shù)前后均無明顯差異；軌跡2(T2)是中度型，約51%患者在術(shù)前有較嚴重的睡眠障礙，但術(shù)后隨時間延長逐漸緩解，于術(shù)后6周隨訪時顯著改善(F=143.175,P<0.01)。見圖1(b)。

2.2.3呼吸困難癥狀軌跡

軌跡1(T1)是無/輕度型，約17%患者術(shù)前表現(xiàn)為無或輕度呼吸困難，術(shù)后隨訪中均無明顯變化；軌跡2(T2)是中度快速緩解型，約38%患者術(shù)前有中度呼吸困難，于術(shù)后1周即可顯著改善(F=576.573,P<0.01)；軌跡3(T3)是中度逐漸緩解型，約45%患者術(shù)前有中度呼吸困難，于術(shù)后逐漸改善，曲線斜率基本保持一致，于術(shù)后6周時顯著改善(F=180.615,P<0.01)。見圖1(c)。

2.2.4疲勞癥狀軌跡

軌跡1(T1)是無疲勞癥狀，約19%患者在手術(shù)前手術(shù)后均無明顯疲勞表現(xiàn)；軌跡2(T2)是輕度型，約61%患者術(shù)前有輕度疲勞癥狀，于術(shù)后6周隨訪時顯著改善(F=194.607,P<0.01)；軌跡3(T3)是中度型，約20%患者術(shù)前有中度疲勞癥狀，于術(shù)后有所改善，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1(d)。

2.2.5抑郁癥狀軌跡

軌跡1(T1)是輕度型，約39%患者術(shù)前持續(xù)輕度抑郁癥狀，于術(shù)后1周時顯著改善(F=45.527,P<0.01)；軌跡2(T2)是中度型，約45%患者術(shù)前為中度抑郁，術(shù)后逐漸緩解，于術(shù)后6周時顯著改善(F=28.968,P=0.001)；軌跡3(T3)是持續(xù)重度型，約16%患者術(shù)前為重度抑郁，術(shù)后較術(shù)前稍有改善，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1(e)。

2.2.6焦慮癥狀軌跡

軌跡1(T1)是無焦慮癥狀，約26%患者在手術(shù)前手術(shù)后均無焦慮癥狀出現(xiàn)；軌跡2(T2)是輕度快速緩解型，約45%患者術(shù)前為輕度焦慮，于術(shù)后1周時顯著改善(F=108.124,P<0.01)；軌跡3(T3)是中度逐漸緩解型，約29%患者術(shù)前為中度焦慮，于術(shù)后逐漸緩解，并且在術(shù)后6周隨訪時，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義(F=122.552,P<0.01)。見圖1(f)。

圖1 6個癥狀及相應嚴重程度軌跡圖

表2 6個癥狀的不同軌跡中

2.3 影響癥狀軌跡的相關(guān)因素

根據(jù)癥狀軌跡分析，軌跡1(T1)的預后相對較好，故選擇軌跡1(T1)作為對照組，進行多元邏輯回歸分析，結(jié)果見表3。對于心絞痛癥狀，ICU住院時間較長的患者較ICU住院時間較短的患者，更容易出現(xiàn)嚴重的心絞痛軌跡(OR=6.449，P=0.017)，該類患者中，行體外循環(huán)下CABG的患者，心絞痛癥狀緩解的更顯著(OR=0.214，P=0.042)。對于呼吸困難癥狀，年齡≥65歲患者較年齡<65歲的患者，更容易出現(xiàn)最嚴重的呼吸困難軌跡(OR=9.321，P<0.001)。對于疲勞癥狀，ICU住院時間較長(OR=7.627，P=0.002)或建立血管數(shù)較少(OR=5.871，P=0.019)的患者更容易出現(xiàn)最嚴重的疲勞軌跡。對于抑郁癥狀，吸煙的患者最有可能出現(xiàn)最差的恢復軌跡(OR=6.476，P=0.018)，而且缺乏規(guī)律運動的患者更有可能經(jīng)歷較長時間的抑郁癥消退期(OR=3.148，P=0.034)。建立血管數(shù)少的患者更容易存在較差的睡眠(OR=4.133，P=0.039)以及更嚴重焦慮癥狀(OR=4.423，P=0.040)。

患者在人口學上分布差異 例

3 討論

3.1 CABG術(shù)后患者存在多個癥狀軌跡

本研究結(jié)果顯示，CABG術(shù)后3個月，最困擾患者的癥狀是心絞痛、呼吸困難、抑郁、疲勞、睡眠障礙和焦慮，且每種癥狀具有不同的嚴重程度。據(jù)此，構(gòu)建出不同嚴重程度癥狀的恢復軌跡。CABG患者術(shù)后3個月各癥狀總體在逐漸緩解：心絞痛癥狀中度疼痛快速緩解，輕度疼痛較為持續(xù)；輕度睡眠障礙癥狀無明顯差異，中度睡眠障礙逐漸緩解；輕度呼吸困難無明顯變化，中度呼吸困難部分快速緩解、部分逐漸緩解；部分患者無明顯疲勞表現(xiàn)，輕度、中度疲勞逐漸緩解；輕度抑郁術(shù)后明顯改善，中度抑郁逐漸緩解，重度抑郁較為持續(xù)；部分患者持續(xù)無焦慮癥狀，輕度焦慮快速緩解，中度焦慮逐漸緩解。

3.2 影響CABG術(shù)后患者存在多個癥狀軌跡的原因分析

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、ICU住院時間較長、建立的血管數(shù)較少、非體外循環(huán)下行CABG以及吸煙和缺乏規(guī)律運動等因素與CABG術(shù)后患者較差的癥狀軌跡相關(guān)。在手術(shù)前認識到這些危險因素和相應的潛在恢復模式，可以為CABG術(shù)后患者提供有針對性的出院康復計劃。

表3 癥狀軌跡的影響因素

3.2.1ICU停留時間

本研究結(jié)果表明，ICU停留時間較長(4～7 d)的患者更有可能存在持續(xù)的心絞痛，這可能是因為較長時間ICU住院的患者的心肌損傷面積更大或是出現(xiàn)了其他并發(fā)癥，影響了患者的恢復，導致存在了持續(xù)的心絞痛[5]。長時間的ICU停留，相對封閉的環(huán)境和缺乏家人的陪伴與關(guān)愛，受制于心功能的影響和絕對臥床的約束，患者運動量下降，更容易出現(xiàn)疲勞的癥狀和抑郁狀態(tài)[6]，尤其對于機械通氣患者，甚至出現(xiàn)譫妄癥狀，這與ICU的環(huán)境、睡眠剝奪和使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物存在一定的關(guān)系[7]。

3.2.2體外循環(huán)

本研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)和非體外循環(huán)下行CABG相比，體外循環(huán)與手術(shù)后心絞痛快速緩解有相關(guān)性。王消防等[8]在體外循環(huán)與非體外循環(huán)的對比研究中，認為非體外循環(huán)減少了血制品的使用量和體外循環(huán)帶來的影響，如無心臟靶血管問題，推薦使用非體外循環(huán)下CABG。但是，Kowalewski等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對于心肌梗死高風險患者，體外循環(huán)下CABG的收益更大。一項來自51個研究的16 904例的薈萃分析顯示，非體外循環(huán)與搭橋失敗和血運重建(體外循環(huán))有相關(guān)性[10]。這些高級別等級的證據(jù)可能更支持目前的發(fā)現(xiàn)，即體外循環(huán)患者心絞痛緩解更加顯著。因為，體外循環(huán)下，心臟暫時停搏，手術(shù)操作更加快和準，縮短了整體手術(shù)時間。因此體外循環(huán)下CABG術(shù)后心絞痛的快速恢復，縮短了ICU的停留時間，加速了出院后呼吸困難、疲勞感和抑郁癥狀恢復。

3.2.3年齡

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲的患者更容易出現(xiàn)最嚴重的呼吸困難和抑郁軌跡，考慮與高齡患者的心肺儲備功能較差，對疾病缺乏全面的認識和理解，更加容易出現(xiàn)呼吸困難和抑郁狀態(tài)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)這些軌跡之間表現(xiàn)出了異質(zhì)性，必須加以區(qū)分。因此，需要更多的研究來確定年齡對呼吸困難和抑郁軌跡的影響。

3.2.4建立的血管數(shù)

建立血管數(shù)少的患者更容易出現(xiàn)最嚴重的疲勞癥狀軌跡，3個月后仍然具有疲勞癥狀。該發(fā)現(xiàn)具有重要意義，因為疲勞是心力衰竭患者預后不良和高病死率的預測指標[12]。值得注意的是，本研究中多達20%的患者術(shù)后疲勞癥狀得分僅略有降低。分析可能原因為建立較少血管數(shù)的患者，通常在左主冠狀動脈和/或左前降支冠狀動脈近端受阻，因此在手術(shù)期間通常需要更長的血管鉗夾時間。由于CABG時間的延長以及由此相關(guān)的ICU停留時間更長，因此血管數(shù)建立較少的患者更有可能經(jīng)歷更嚴重的疲勞癥狀軌跡。

3.2.5運動

無規(guī)律運動的患者更容易出現(xiàn)更嚴重的呼吸困難。分析可能原因為運動催生的神經(jīng)源性分化因子(NeuroD1)可使局部新生神經(jīng)元增多并保護運動功能[13]。運動可以減輕精神壓力，能使腦血流量和內(nèi)啡肽分泌增加，進而減輕呼吸困難癥狀。規(guī)律運動與抑郁的嚴重程度有密切相關(guān)性，強烈建議在CABG術(shù)后，患者心肺功能可以耐受的前提下進行早期規(guī)律運動。

3.2.6吸煙

本研究顯示吸煙與最嚴重的抑郁、焦慮、疲勞軌跡有關(guān)。目前認為，尼古丁通過激活大腦皮層多巴胺系統(tǒng)產(chǎn)生興奮性、依賴性，當尼古丁突然戒斷時，會導致精神和神經(jīng)學依賴癥狀。吸煙成癮的發(fā)生和抑郁的產(chǎn)生二者在機體內(nèi)可能有共同的神經(jīng)遞質(zhì)通路，吸煙能促進腦中多巴胺、5羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、γ氨酪酸和谷氨酸鹽等生物胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，而各種抗抑郁藥物也是通過調(diào)節(jié)這些生物胺神經(jīng)遞質(zhì)通路起作用[14]。因此，吸煙和抑郁之間的相關(guān)性可能是雙向的，強烈建議行CABG的患者戒煙，以減輕抑郁、焦慮等癥狀。