方 梅，胡浙芳，潘紅英，徐群利，馮麗君

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或被確診的糖耐量異常。與健康孕婦相比，GDM孕婦的妊娠期高血壓、先兆子癇以及胎兒畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、生長(zhǎng)遲緩、巨大兒、新生兒低血糖癥、呼吸窘迫綜合征的患病率和病死率均較高[1-2]。對(duì)GDM人群的健康管理可以看作是對(duì)下一代人群健康的一級(jí)預(yù)防，有利于在生命早期預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生[3]。已有研究證實(shí)，飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM孕婦血糖和妊娠結(jié)局的改善具有重要作用[4-5]，然而采取的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式不盡相同。本研究著眼于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦產(chǎn)科就診的早期血糖異常孕產(chǎn)婦，在孕周13～24周，了解其飲食及生活方式行為，分析血糖等生化指標(biāo)，再有針對(duì)性地給予社區(qū)-醫(yī)院一體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)方式早期干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2016年8月到2018年3月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦作為研究對(duì)象，采用自身前后對(duì)照的研究方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～49歲的孕婦,產(chǎn)前檢查時(shí)診斷為空腹血糖耐量受損[6],孕周在13～24周；孕婦知情同意并簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差的孕婦。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中主動(dòng)退出；研究期間病情變化，不能完成研究者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的孕婦228例，研究過(guò)程脫落18例，最終完成研究210例。平均年齡(29.52±3.84)歲；入組時(shí)BMI(23.88±3.34)，孕前BMI(20.83±2.98)；文化程度為小學(xué)1例，中學(xué)156例，大專(zhuān)及以上53例；家庭年人均收入<10 000元29例，10 000～40 000元114例，>40 000元67例；一級(jí)親屬患有糖尿病51例。

1.2 研究方法

1.2.1建立血糖異常孕婦的臨床綜合團(tuán)隊(duì)

建立由固定社區(qū)醫(yī)院保健人員5人(2名社區(qū)產(chǎn)科醫(yī)生和3名護(hù)理人員)、綜合醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生2～3人和營(yíng)養(yǎng)師3～4人組成臨床綜合團(tuán)隊(duì)，制定孕婦管理流程，明確社區(qū)、綜合醫(yī)院各自職責(zé)。

1.2.2制定孕婦管理流程

臨床綜合團(tuán)隊(duì)以現(xiàn)有杭州市孕婦保健組織與政策支持為基礎(chǔ),在社區(qū)常規(guī)的孕婦保健服務(wù)管理中，增加了GDM高危因素評(píng)估、血糖篩查和聯(lián)合干預(yù)等項(xiàng)目。流程圖見(jiàn)圖1。

1.2.3實(shí)施社區(qū)-醫(yī)院一體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

依據(jù)流程圖對(duì)血糖異常孕婦實(shí)施社區(qū)-醫(yī)院一體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)方式早期干預(yù)。

1.2.3.1 社區(qū)醫(yī)院保健人員

通過(guò)行空腹血糖和GDM高危因素問(wèn)卷結(jié)合的方式篩選空腹血糖耐量受損或GDM高危人群，發(fā)放記錄孕產(chǎn)婦血糖血脂變化的手冊(cè)，每周1～2次以電話或面訪形式全程跟蹤管理血糖變化、飲食、運(yùn)動(dòng)等治療情況，及時(shí)將結(jié)果反饋至綜合醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師，同時(shí)社區(qū)醫(yī)院保健人員每周1～2次收集、記錄產(chǎn)科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師更新的診療和飲食建議，并存檔。

1.2.3.2 產(chǎn)科醫(yī)生

產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)檢查和胎兒監(jiān)護(hù)，結(jié)合孕婦個(gè)體情況決定診治方案，并將診療方案以書(shū)面形式及時(shí)反饋給營(yíng)養(yǎng)師，協(xié)助營(yíng)養(yǎng)治療。負(fù)責(zé)對(duì)孕婦和家屬進(jìn)行糖尿病知識(shí)的宣傳教育、血糖篩查和藥物治療。

1.2.3.3 營(yíng)養(yǎng)師

根據(jù)孕婦的檢查結(jié)果和診療方案，對(duì)每例血糖異常的孕婦在入院產(chǎn)檢至產(chǎn)后出院期間，進(jìn)行每2周1次，整個(gè)孕期3次以上的專(zhuān)業(yè)化一對(duì)一醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，第1次采集孕婦一般情況和生活方式、24 h飲食情況調(diào)查、生化指標(biāo)以及家族史，制定第一階段營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，包括目標(biāo)能量、三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素合理分配等，并囑孕婦進(jìn)行飲食以及血糖日記；第2次通過(guò)分析飲食和血糖日記，調(diào)整不合理飲食結(jié)構(gòu)，制定第二階段營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；第3次分析飲食和血糖日記，調(diào)整飲食。將最新?tīng)I(yíng)養(yǎng)治療方案及時(shí)反饋給產(chǎn)科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院保健人員，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)調(diào)整孕婦診療方案，保證母嬰健康。

1.3 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)指標(biāo)主要分為針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后膳食營(yíng)養(yǎng)素指標(biāo)和血糖指標(biāo)。膳食營(yíng)養(yǎng)素指標(biāo)：調(diào)查干預(yù)前3 d、干預(yù)后2周研究對(duì)象的飲食情況，折算成能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪及其供能比等。參照《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量-Chinese DRIs》[7]中關(guān)于中國(guó)18～49歲孕期(孕早期)膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量要求，即孕期輕體力勞動(dòng)者每日膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量標(biāo)準(zhǔn)：主要營(yíng)養(yǎng)素，能量1 800 kcal/標(biāo)準(zhǔn)人，蛋白質(zhì)75 g/標(biāo)準(zhǔn)人，碳水化合物250 g/標(biāo)準(zhǔn)人，脂肪28 g/標(biāo)準(zhǔn)人，膽固醇300 mg/標(biāo)準(zhǔn)人，膳食纖維25 g/標(biāo)準(zhǔn)人；三大營(yíng)養(yǎng)素供能比，碳水化合物50.0%～60.0%，蛋白質(zhì)10.0%～15.0%，脂肪20.0%～30.0%。血糖指標(biāo)：分別獲取干預(yù)前、干預(yù)6周、干預(yù)12周及分娩后42 d的空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖值。

圖1 孕婦管理流程圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后孕婦每日膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及營(yíng)養(yǎng)素供能比情況

干預(yù)后孕婦每日飲食攝入的能量、碳水化合物及其供能比、脂肪及其供能比較干預(yù)前低(P<0.05)，而蛋白質(zhì)及其供能比顯著上升(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后孕婦血糖變化情況

孕婦干預(yù)前、干預(yù)6周后、干預(yù)12周后和分娩后42 d血糖值見(jiàn)表2。社區(qū)-醫(yī)院一體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)方式早期干預(yù)后，孕婦的血糖值有顯著降低，不同組別方差分析顯示P<0.05。秩相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，空腹、餐后1 h、餐后2 h血糖值與干預(yù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.37、-0.43、-0.56)，不同血糖值均隨營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)(趨勢(shì)檢驗(yàn)P<0.05)。

3 討論

3.1 孕婦血糖異常早期干預(yù)的必要性

妊娠期間母體以及胎兒對(duì)葡萄糖的需求量增加，且孕婦腎糖閾降低，腎排糖量增加，因此，孕婦的空腹血糖通常比非孕婦低[8]。妊娠中晚期，胎盤(pán)分泌的多種具有拮抗胰島素功能的激素增加，導(dǎo)致周?chē)M織對(duì)胰島素反應(yīng)敏感性下降，產(chǎn)生胰島素抵抗，血糖隨之升高，這種作用隨孕周增加而更加明顯[9]。有研究顯示妊娠早期血糖異常與新生兒阿氏評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，并且妊娠早期空腹血糖是巨大兒及新生兒窒息的危險(xiǎn)因素，血糖指標(biāo)過(guò)高會(huì)導(dǎo)致多種血管并發(fā)癥的發(fā)生，GDM對(duì)孕婦和胎兒造成的危害與孕婦血糖升高出現(xiàn)時(shí)間以及孕期血糖控制水平密切相關(guān)，高血糖出現(xiàn)時(shí)間越早，對(duì)母嬰的危害越嚴(yán)重[10-11]。因此，越早評(píng)估發(fā)現(xiàn)GDM高風(fēng)險(xiǎn)孕婦并對(duì)其進(jìn)行血糖干預(yù)，對(duì)減少GDM發(fā)生率和預(yù)防不良妊娠結(jié)局越有利。

表1 干預(yù)前后孕婦每日膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及營(yíng)養(yǎng)素供能比情況(n=210)

表2 干預(yù)前后孕婦血糖值比較 (n=210) mmol/L

3.2 社區(qū)-醫(yī)院一體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)方式早期干預(yù)能改善血糖異常孕婦的血糖水平

妊娠早期血糖異常人群是GDM的高危人群，對(duì)其進(jìn)行早期指導(dǎo)、早期管理是一項(xiàng)低成本、富有成效的一級(jí)預(yù)防手段。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GDM的發(fā)生與膳食結(jié)構(gòu)不合理及能量過(guò)剩有關(guān)[12]。膳食因素是日常可以調(diào)節(jié)的重要因素，現(xiàn)有建議指出，對(duì)妊娠早期GDM高危人群和血糖異常人群的膳食進(jìn)行個(gè)體化管理可以預(yù)防GDM 的發(fā)生，但目前并無(wú)針對(duì)性的管理指南[13]。本項(xiàng)目嘗試探索社區(qū)-醫(yī)院一體化實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)管理，社區(qū)現(xiàn)有資源具有覆蓋廣、受眾面強(qiáng)的特點(diǎn)，適合建立不同醫(yī)療服務(wù)層次的治療流程，分級(jí)管理，雙向轉(zhuǎn)診，聯(lián)合綜合醫(yī)院干預(yù)GDM孕婦的管理模式，制定了適合社區(qū)-醫(yī)院妊娠早期血糖管理工作的臨床路徑，規(guī)范了社區(qū)醫(yī)院保健人員、產(chǎn)科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的實(shí)施措施，對(duì)孕產(chǎn)婦的飲食計(jì)劃隨孕周進(jìn)行個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化的調(diào)整，其管理可以貫穿妊娠早期血糖異常到GDM發(fā)展的全過(guò)程[14]。既能提供高危因素和病情輕的GDM孕婦衛(wèi)生保健服務(wù)，也能處理復(fù)雜的并發(fā)癥，從而實(shí)現(xiàn)從孕期源頭預(yù)防和控制GDM[15]。在本項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，從血糖異常孕產(chǎn)婦的篩查到一對(duì)一的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，既能滿足孕婦及胎兒能量需要，又能?chē)?yán)格限制碳水化合物的攝入，保持血糖的正常水平。研究結(jié)果顯示，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療早期干預(yù)后，血糖異常孕婦日常飲食中碳水化合物攝入及其供能比顯著降低，蛋白質(zhì)攝入及其供能比顯著上升，伴隨著日常飲食中膽固醇攝入量減少，脂肪攝入量顯著降低，三大營(yíng)養(yǎng)素組成及供能結(jié)構(gòu)更趨于科學(xué)合理化；干預(yù)后血糖異常孕婦空腹血糖值、餐后1 h血糖值、餐后2 h血糖值均顯著低于干預(yù)前，且不同血糖值均呈現(xiàn)隨營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)而下降的趨勢(shì)(趨勢(shì)檢驗(yàn)P<0.05)。說(shuō)明社區(qū)-醫(yī)院一體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)方式早期干預(yù)血糖異常孕婦的效果較好。