林根芳，張丹妮，黃青青，陳肖敏，裘丹英，戴雅琴，李淑燕，董力云

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷，表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，也可伴有疼痛[1]。醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷是指患者入院時(shí)評估皮膚完整，無瘀傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)壓力性損傷，包括瘀傷或發(fā)紅[2]。一旦發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷，不僅增加患者的痛苦，而且可延長患者住院時(shí)間并增加護(hù)理費(fèi)用。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷患者的平均護(hù)理費(fèi)用為10 708美元[3]，已成為全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。為了有效地預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生，本研究對高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查并分析其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：浙江省人民醫(yī)院住院患者，符合高危壓力性損傷上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的患者，排除入院時(shí)合并有壓力性損傷的患者。高危壓力性損傷上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Braden)總分≤9分；或符合4項(xiàng)必備條件(Braden總分10～12分，持續(xù)強(qiáng)迫體位，因生命體征不穩(wěn)定限制翻身，持續(xù)大小便失禁)中的2項(xiàng)及以上；或符合必備條件中1項(xiàng)及以下輔助條件(高位截癱/偏癱,白蛋白<30 g/L，昏迷，中、重度水腫，BMI≤18 ，骨盆骨折)3項(xiàng)及以上[4]。選取2016年1月至2018年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者1 239例作為本次調(diào)查研究的對象。

1.2 調(diào)查工具

參考相關(guān)文獻(xiàn)[1,5-10]，結(jié)合壓力性損傷的臨床特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)高危壓力性損傷患者醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的觀察表，內(nèi)容包括：患者人口學(xué)資料，如年齡、性別、文化程度；疾病類型，如腦血管意外、慢性腎病、糖尿病、終末期腎病、顱腦創(chuàng)傷、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、其他疾?。惶厥饣颊?，如肥胖患者、重癥患者、手術(shù)患者、姑息治療患者、脊髓損傷患者、骨盆骨折患者；Braden總分及分項(xiàng)目得分；實(shí)驗(yàn)室檢查，如血白蛋白值、血紅蛋白值、血糖值等。統(tǒng)計(jì)1 239例患者醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生情況。Braden量表采用3～4級(jí)評分法對感覺、潮濕、活動(dòng)方式、活動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦/剪切力6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，滿分23分，>18分為無危險(xiǎn)、15～18分為低危、13～14分為中危、10～12分為高危、≤9分為極高危[11]。醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國壓瘡專家咨詢組(NPUAP)2016年更新的壓力性損傷定義和分期[1]，壓力性損傷分為1～4期、不可分期和深部損傷期。1期：完整皮膚的指壓不變白紅斑；2期：皮膚的部分皮層缺失，顯露出真皮；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：被掩蓋的全層皮膚和組織缺失；深部組織損傷期：持續(xù)指壓不變白的深紅色，褐紅色或紫色的變色。

1.3 資料收集方法

由具有傷口造口?？瀑Y質(zhì)的專職?？谱o(hù)士通過護(hù)理管理系統(tǒng)，根據(jù)高危壓力性損傷患者醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的觀察表收集高危壓力性損傷患者的人口學(xué)資料、疾病類型、特殊患者情況、Braden量表總分及分項(xiàng)目得分、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果數(shù)據(jù)，并跟蹤觀察患者住院期間是否發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷(1例患者多個(gè)部位發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷均算1例)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者一般資料中計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；組間比較采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的影響因素采用多因素Logistic回歸分析，所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本組1 239例患者，其中男791例，女448例；年齡18～100歲，平均年齡(67.34±17.13)歲；文化程度：文盲110例，小學(xué)541例，中學(xué)458例，大學(xué)130例；患者疾病類型、特殊患者情況、Braden量表得分、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等一般資料見表1。

2.2 患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的情況

本組1 239例患者中，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷108例(127處)，發(fā)生率為8.7%。壓力性損傷部位：尾骶部54處，占42.5%(54/127)；髖部24處，占18.9%(24/127)；肩胛部9處，占7.1%(9/127)；跟骨部7處，占5.5%(7/127)；足踝部5處，占3.9%(5/127)；枕骨部4處，占3.1%(4/127)；其他24處，占18.9%(24/127)。壓力性損傷分期：1期壓力性損傷19處，占15.0%(19/127)；2期壓力性損傷89處，占70.1%(89/127)；3期壓力性損傷2處，占1.6%(2/127)；不可分期1處，占0.8%(1/127);深部組織損傷期16處，占12.6%(16/127)。

2.3 高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的單因素分析

根據(jù)患者是否發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷進(jìn)行分組，未發(fā)生壓力性損傷組患者1 131例，發(fā)生壓力性損傷組患者108例，影響高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的單因素分析見表1。

2.4 高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的多因素分析

以是否發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量(自變量賦值見表2)，采用多因素Logistic回歸分析，高危患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的影響因素包括Braden量表中的總分、感覺項(xiàng)目、摩擦/剪切力項(xiàng)目及腦血管意外、糖尿病，手術(shù)患者，其中影響因素最大的是手術(shù)患者，見表3。

表1 患者一般資料及醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生的單因素分析(n=1 239) 例(%)

表2 自變量賦值

3 討論

3.1 高?；颊哚t(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率較高

本次調(diào)查結(jié)果顯示，高危患者的醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為8.7%，與國內(nèi)朱亞等[12]的研究結(jié)果(高?；颊哚t(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率8.77%)相似，而高于國內(nèi)羅振娟等[13]研究結(jié)果(高?；颊哚t(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為2.79%)。本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，高?；颊哚t(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生部位大部分位于尾骶部，2期占多數(shù)，與國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)研究的結(jié)果基本相似[14-15]。說明高?；颊哚t(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生率較高，同時(shí)一旦發(fā)生多位于尾骶部,癥狀屬于中等程度，因此需重視，采取措施給予積極干預(yù)。

3.2 高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的影響因素

3.2.1Braden總分及分項(xiàng)目

本研究結(jié)果顯示，Braden量表中的分項(xiàng)目感覺和摩擦/剪切力是高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的影響因素，即感覺得分越低，醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率越高；摩擦/剪切力得分越低，醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率越高。在壓力性損傷定義和分期中提到，壓力性損傷主要是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表作為壓力性損傷的結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評估工具，在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估中具有良好的信度和效度[16]。感覺是Braden量表中的一項(xiàng)分項(xiàng)目，是指機(jī)體對壓力所引起不適感的反應(yīng)能力。正常的感覺功能可以保護(hù)身體免受外界致傷因素(如壓力等)的作用，或者在這些致傷因素引起組織損傷前就及時(shí)認(rèn)識(shí)到并予以消除。感覺功能越低，高?；颊哚t(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生的概率可能越高。摩擦/剪切力是Braden量表中的另一項(xiàng)分項(xiàng)目。摩擦力是皮膚與其接觸的表面相互移動(dòng)而產(chǎn)生的。摩擦力作用于皮膚后容易損害角質(zhì)層，使皮膚的表層脫落，增加對壓力性損傷的敏感性，一旦受到潮濕等刺激，受損的皮膚容易發(fā)生壓力性損傷。剪切力是指施加于相鄰組織的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切的關(guān)系。剪切力發(fā)生時(shí)，牽拉、扭曲、撕裂毛細(xì)血管，切斷較大區(qū)域的血供，引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致深層組織壞死[17]，因此導(dǎo)致了壓力性損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，Braden總分是高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的影響因素(B=0.685)，即Braden總分越低，高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率越低。這可能與納入的調(diào)查對象為高?；颊咭约芭R床護(hù)士重視高?；颊邏毫π該p傷預(yù)防措施的落實(shí)有關(guān)。

表3 醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3.2.2腦血管意外及糖尿病和手術(shù)患者

本研究結(jié)果顯示，疾病類型中的腦血管意外和糖尿病對高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷有負(fù)向預(yù)測作用(B=-0.862、B=-1.092)，這可能與本次的調(diào)查對象是醫(yī)院內(nèi)上報(bào)的高危壓力性損傷患者有關(guān)，同時(shí)也可能與臨床護(hù)士重視腦血管意外和糖尿病患者的皮膚護(hù)理、能夠有效落實(shí)預(yù)防措施有關(guān)，進(jìn)而防范醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)是高危患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的另一個(gè)影響因素。分析可能原因，手術(shù)過程中空腹時(shí)間長、肢體活動(dòng)受限、手術(shù)體位等[18]增加了手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 本研究的不足

與同類研究相比，本次研究未做多中心醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的調(diào)查和分析，同時(shí)未納入疼痛、認(rèn)知、昏迷等作為自變量，存在一定不足，希望在以后研究中考慮這些問題，以進(jìn)一步論證上述結(jié)論。