盧婷婷，朱向香

浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺(tái)州醫(yī)院，浙江臺(tái)州 317000

胃癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，該病在全球范圍內(nèi)的病死率位居惡性腫瘤前5位，對(duì)居民的生命健康造成了嚴(yán)重威脅[1]。癌因性疲乏是由癌癥本身引起或因治療癌癥而影響生理功能的結(jié)果，主要表現(xiàn)為主觀上持續(xù)、痛苦的乏力感，并伴隨焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)。疲乏感及負(fù)性心理狀態(tài)可消減患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)一步促使患者以消極的行為方式對(duì)抗疾病，影響患者生活質(zhì)量，甚至加速患者死亡[2]?？缋碚撃Ｐ褪且环N有目的的行為改變模型，將行為變化劃分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，針對(duì)不同階段的患者制定相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于促使個(gè)體采取行動(dòng)及延續(xù)行動(dòng)，是改變個(gè)體不良行為的有效方法[3]。本研究對(duì)胃癌患者采取基于跨理論模型的干預(yù)措施，并觀察其對(duì)患者心理狀態(tài)、癌因性疲乏及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院消化內(nèi)科住院患者，經(jīng)臨床病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌，為首次化療患者，年齡≥18歲；意識(shí)清晰，無(wú)交流障礙；患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病，合并精神障礙性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)過(guò)程中因不配合或因個(gè)人及其他原因未能完成研究者。2018年1月至2019年1月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，各45例，干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。對(duì)照組：男27例，女18例；年齡38～78歲，平均(58.39±8.18)歲；文化程度，小學(xué)及以下11例，初中25例，高中及以上9例；病程6個(gè)月～4年，平均(2.05±0.40)年；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期系統(tǒng)(TNM)分期Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例；腫瘤分化良好15例，腫瘤分化不良30例。觀察組：男25例，女20例；年齡39～77歲，平均(59.68±8.49)歲；文化程度，小學(xué)及以下13例，初中27例，高中及以上5例；病程7個(gè)月～3年，平均(1.85±0.30)年；TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期16例；腫瘤分化良好14例，腫瘤分化不良31例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者進(jìn)行為期3個(gè)周期的化療，每個(gè)化療周期為4周，化療方案為卡培他濱聯(lián)合多西他賽。在入組第1個(gè)周期內(nèi)第1周行化療，結(jié)束后停藥3周，接著進(jìn)入下一個(gè)化療周期。

1.2.1對(duì)照組

接受為期6個(gè)月的常規(guī)護(hù)理。

1.2.1.1 化療住院期間護(hù)理

首次化療住院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行入院介紹，幫助患者盡快適應(yīng)新環(huán)境，安心接受治療；指導(dǎo)患者健康飲食，建議少食多餐，避免食用高纖維、脹氣的食物，同時(shí)在進(jìn)食后，協(xié)助患者做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，取舒適體位，避免食物反流；嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給予用藥，向患者詳細(xì)介紹規(guī)范用藥的重要性；根據(jù)胃癌患者的心理特征及個(gè)性進(jìn)行心理干預(yù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心；患者出院前向其宣教復(fù)診時(shí)間及治療期間的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，講解注意事項(xiàng)給予健康指導(dǎo)手冊(cè)及聯(lián)系電話，同時(shí)加患者微信，將患者納入出院患者居家護(hù)理微信群。

1.2.1.2 居家期間護(hù)理

患者化療間歇期居家期間每化療周期開展1次電話隨訪，其余時(shí)間通過(guò)微信群隨時(shí)溝通。隨訪和微信群宣教內(nèi)容包括指導(dǎo)患者健康飲食，建議少食多餐，避免食用高纖維、脹氣的食物；指導(dǎo)患者做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，取舒適體位，避免食物反流；向患者詳細(xì)介紹規(guī)范用藥的重要性；根據(jù)胃癌患者的心理特征及病情進(jìn)行心理干預(yù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 前意向階段

此階段指患者尚無(wú)改變行為方式的意向，處于首次化療前。護(hù)理人員在患者入院時(shí)，積極主動(dòng)與其交流，耐心傾聽患者訴說(shuō)，讓患者盡情地表達(dá)對(duì)疾病的看法及內(nèi)在情緒，幫助患者分析導(dǎo)致胃癌發(fā)病的原因，不良生活方式對(duì)其預(yù)后的危害，讓患者認(rèn)識(shí)到改變不良生活方式的重要性，從而建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2 意向階段

此階段是指患者有改變行為的想法，干預(yù)重點(diǎn)為意識(shí)覺(jué)醒。協(xié)助患者對(duì)自身不良行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談了解并評(píng)價(jià)在營(yíng)養(yǎng)、休息及睡眠、疼痛控制、運(yùn)動(dòng)、情緒管理等方面存在的問(wèn)題，重點(diǎn)介紹正確的行為方式，包括戒煙、戒酒、健康飲食、規(guī)律用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，并發(fā)放宣教手冊(cè)，同時(shí)對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心解答，宣教過(guò)程中注意結(jié)合患者自身文化程度、個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的講解，以通俗易懂的語(yǔ)言幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，知曉改變行為帶來(lái)的益處，消除患者顧慮，阻斷焦慮、抑郁等心理，增強(qiáng)患者信心。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段

此階段是指患者準(zhǔn)備在1個(gè)月內(nèi)采取行為改變，干預(yù)重點(diǎn)是加強(qiáng)患者自我承諾并為其制定個(gè)體計(jì)劃。護(hù)理人員與患者形成合作關(guān)系，簽署一份改變自身行為的書面協(xié)議，增添患者改變自身行為的動(dòng)力和決心，與患者共同討論目前疾病情況，制定此時(shí)可行的計(jì)劃，如飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者適當(dāng)購(gòu)買與計(jì)劃相關(guān)的器具，如油壺、運(yùn)動(dòng)鞋等。

1.2.2.4 行動(dòng)階段

此階段是指患者按計(jì)劃開展行動(dòng)，干預(yù)重點(diǎn)是督促患者有力執(zhí)行行為改變，例如戒煙、戒酒、避免熬夜、均衡飲食、適度運(yùn)動(dòng)等。護(hù)理人員每天上午9:00-9:30通過(guò)微信或者電話回訪患者，密切關(guān)注行動(dòng)中遇到的問(wèn)題，并給出合理建議，如建議患者填寫自我管理日記以記錄每天的行為改變并加強(qiáng)自我約束。

1.2.2.5 維持階段

此階段是指患者堅(jiān)持上一階段的成果，并維持相對(duì)穩(wěn)定的生活習(xí)慣，干預(yù)重點(diǎn)是強(qiáng)化鼓勵(lì)。護(hù)理人員通過(guò)讓患者自我評(píng)價(jià)上一階段行為好轉(zhuǎn)程度，讓患者感受改變前后生活質(zhì)量的變化，激發(fā)患者堅(jiān)持下去的積極性。為此，舉辦主題日活動(dòng)，組織病友到醫(yī)院活動(dòng)室一起下棋、聊天，分享當(dāng)前的治療感受，互相鼓勵(lì)；再建立病區(qū)交流微信群，鼓勵(lì)患者在微信群里交流、溝通、分享，同時(shí)通過(guò)微信群及時(shí)解答患者疑問(wèn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(Slef-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(Slef-Rating Depression Scale,SDS)、癌癥疲乏量表(Cancer Fatigue Scale,CFS)、歐洲癌癥研究組織生活質(zhì)量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC QLQ-C30)評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)、癌因性疲乏及生活質(zhì)量情況。

1.3.1SAS

SAS量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，將20個(gè)條目得分相加再乘以1.25后取得整數(shù)部分，則得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重[4]，該量表信度為0.781，效度為0.788。

1.3.2SDS

SDS量表共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，將20個(gè)條目得分相加再乘以1.25后取得整數(shù)部分，則得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重[4]，該量表信度為0.876，效度為0.762。

1.3.3CFS

該量表包括認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏3個(gè)維度共15個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，其中1分代表無(wú)疲勞、5分代表疲乏最嚴(yán)重，其中情感疲乏維度實(shí)施反向計(jì)分，量表計(jì)分方法：軀體疲乏=(條目1、2、3、6、9、12、15得分之和)-7，情感疲乏=20-(條目5、8、11、14得分之和)，認(rèn)知疲乏=(條目4、7、10、13得分之和)-4?？偡?～60分，分?jǐn)?shù)越高，代表疲乏越重[5]，該量表信度為0.920，效度為0.717。

1.3.4EORTC QLQ-C30

該量表共有30個(gè)條目，其中包含5個(gè)功能領(lǐng)域(認(rèn)知、軀體、角色、社會(huì)、情緒)、3個(gè)癥狀量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)和1個(gè)總體質(zhì)量，功能領(lǐng)域和總體質(zhì)量得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好，癥狀量表得分和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差[6]，該量表的信度為0.703，效度為0.722。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組SAS、SDS評(píng)分的干預(yù)前后差值較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后CFS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者CFS各維度及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏3個(gè)維度以及總分的干預(yù)前后差值較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30中5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀量表、6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目和1個(gè)總體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組各項(xiàng)目(除惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉及經(jīng)濟(jì)困難)干預(yù)前后差值較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較

表2 兩組患者干預(yù)前后CFS評(píng)分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后EORTC QLQ-C30評(píng)分比較

表3(續(xù))

3 討論

3.1 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)有助于改善胃癌患者的癌因性疲乏

癌因性疲乏是一種與癌癥相關(guān)的主觀感受，可能由手術(shù)、化療、藥物、軀體、心理等因素引起，臨床表現(xiàn)主要包括沮喪、抑郁、淡漠、精力減退、精神渙散等，具有起病快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，無(wú)法通過(guò)休息或睡眠獲得緩解[7]。本次研究結(jié)果顯示，雖然兩組SAS和SDS評(píng)分均未達(dá)到正常上限水平，但干預(yù)后觀察組SAS和SDS評(píng)分降低值較對(duì)照組明顯(P<0.05)；觀察組認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏以及總分的降低值均較對(duì)照組明顯(P<0.05)，提示基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠改善胃癌患者的癌因性疲乏，與馬瓅等[8]的研究結(jié)論基本一致。分析原因，基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)為患者提供了有效的心理干預(yù)，在前意向階段積極主動(dòng)與患者交流，幫助患者形成積極樂(lè)觀的心理狀態(tài)；在意向階段引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)改變行為帶來(lái)的益處，從而消除顧慮，為開展行動(dòng)做好了心理準(zhǔn)備；在維持階段進(jìn)一步鼓勵(lì)患者，激發(fā)其繼續(xù)堅(jiān)持的決心，因此患者的不良情緒得以緩解。隨著心理狀態(tài)的改善，患者戰(zhàn)勝疾病的信心不斷增強(qiáng)，開展行為改變的積極性被充分調(diào)動(dòng)，主觀情緒高昂，因此癌因性疲乏相對(duì)緩解。

3.2 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)有助于改善胃癌患者的生活質(zhì)量

本次研究結(jié)果顯示，觀察組認(rèn)知功能、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能、總體質(zhì)量的升高值均較對(duì)照組明顯(P<0.05)，觀察組疲乏、疼痛、食欲喪失的降低值均較對(duì)照組明顯(P<0.05)，提示基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)能夠有效改善胃癌患者的生活質(zhì)量，與李雪飛等[3]的研究結(jié)論一致。分析原因，可能因?yàn)榭缋碚撃Ｐ秃w了行為改變的各個(gè)階段，在前意向階段與意向階段重在評(píng)估、鼓勵(lì)與告知，促進(jìn)患者形成積極的意識(shí)與思維，在準(zhǔn)備階段制定可行的計(jì)劃及相應(yīng)策略，在行動(dòng)階段督促患者有力執(zhí)行行為改變，在維持階段鼓勵(lì)患者堅(jiān)持上一階段的成果，并激發(fā)繼續(xù)堅(jiān)持的積極性，通過(guò)各個(gè)階段潛移默化的影響幫助患者形成相對(duì)穩(wěn)定健康的生活習(xí)慣，從生活習(xí)慣入手，最終改善了生活質(zhì)量。