李間清，鄭 歡，吳皓萌，秦書敏，黃紹剛#

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510006； 2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東 廣州 510006； 3.廣東省中醫(yī)院楊春波學術經驗傳承工作室，廣東 廣州 510006)

慢性胃炎指由各種原因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變，臨床上可有13%的患者無明顯癥狀，有癥狀者常表現為上腹痛、腹脹、噯氣或納差[1]。目前，西醫(yī)治療慢性胃炎缺乏有效手段，且依賴于長期的內窺鏡檢查[2-3]。再加上該病具有病程較長、病情易反復等特點，給患者增加了不少經濟負擔，而中醫(yī)治療可改善癥狀并逆轉癌前病變[4-5]。中藥方劑“方-藥-證”的核心結構決定了其復雜性和多維性，數據挖掘以其科學的邏輯和方法同時進行多組變量的分析，得出藥物配伍及應用規(guī)律，其中關聯規(guī)則、聚類分析是一種較為成熟的數據挖掘方法[6]。

黃紹剛教授是博士生導師，是廣東省名中醫(yī)，亦是國家名老中醫(yī)學術繼承人。黃紹剛教授長期從事脾胃病的臨床、教學等工作，擅長中西醫(yī)治療脾胃相關疾病，在治療慢性胃炎方面形成了獨到的臨床思維，且療效顯著。本研究以黃紹剛教授門診治療慢性胃炎的處方為研究內容，建立相關數據庫，應用數據挖掘總結治療慢性胃炎的用藥規(guī)律，并結合黃紹剛教授的臨證思維，為進一步傳承經驗提供參考，也可為相關實驗及臨床研究提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017—2019年黃紹剛教授在廣東省中醫(yī)院門診的慢性胃炎患者的病歷處方，患者病歷中有復診記錄時，取其首診中藥處方，共收集中藥處方341張。

1.2 篩選標準

1.2.1 診斷標準：慢性胃炎診斷標準主要參考《中國慢性胃炎共識意見(2017年，上海)》[1]及《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[4]。

1.2.2 納入標準：經胃鏡及病理檢查確診，符合慢性胃炎診斷標準的門診患者；病歷信息完整。

1.2.3 排除標準：不符合慢性胃炎的診斷標準者；合并心、肝、腦和腎等器官嚴重疾病及精神疾病者。

1.3 中藥名稱規(guī)范、功效歸類

根據《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)[7]，對處方中出現藥物的藥名及功效分類進行規(guī)范化處理。例如，“云苓”統(tǒng)一為“茯苓”；“廣木香”改為“木香”等。參照全國高等中醫(yī)藥院校“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(第3版)[8]中的標準，對有關藥物功效進行歸類。

1.4 數據錄入與核對

對341張慢性胃炎患者處方信息進行系統(tǒng)整理，并按照基本信息、癥狀、證候診斷和中藥單藥等項目錄入Excel軟件中形成數據庫。錄入后由2名人員負責審核數據，確保數據的準確無誤等。

1.5 數據分析

對使用Excel軟件建立的數據庫進行頻次、頻率等統(tǒng)計，頻次是藥物在處方中出現的次數，而單味藥物的頻次除以所有藥物總頻次則為該藥使用頻率。將數據庫中的資料導入SPSS Modeler 18軟件，運用Apriori算法對頻次較高的36味中藥進行藥物關聯規(guī)則分析。關聯規(guī)則分析是通過分析各種數據集，尋求中藥與中藥間的關聯程度，發(fā)現核心藥對或藥組[9]。關聯規(guī)則中，當中藥A出現，中藥B出現的概率即為置信度；支持度指藥物組合在處方中出現的頻率[10]。采用Aprior算法，分析得出黃紹剛教授治療慢性胃炎的多味藥組的主要核心組合。支持度和提升度可以體現出核心組合在處方中的影響，其中提升度反映前后項之間的相關性，提升度>1且越高表明正相關性越高；反之，則表明負相關性越高。再使用SPSS Statistics 22軟件對頻次較高的前20味中藥進行聚類分析，按數據中相似度的差異將中藥進行分類，總結黃紹剛教授治療慢性胃炎多個藥物的配伍規(guī)律[11]。

2 結果

2.1 常用中藥的頻次和頻率

本研究收集的341張黃紹剛教授治療慢性胃炎門診處方共涉及111味中藥，使用總頻次達4 050次。除甘草外，使用頻次排序居前20味的藥物(頻率均>15.8%)包括法半夏、紫蘇梗、陳皮、白術和木香等，見表1。

表1 黃紹剛教授治療慢性胃炎常用中藥的頻次和頻率(前20味，甘草除外)Tab 1 Times and frequencies of traditional Chinese medicine used by Professor Huang Shaogang in treating chronic gastritis (Top 20 flavors, except licorice)

2.2 藥物功效歸類分析

將頻次≥20次的36味中藥進行歸類(頻次合計3 532次，占總頻次的87.2%)，共涉及13個類別；其中，使用藥物味數排序居前3位的類別依次為理氣藥、補虛藥和化濕藥；頻率排序居前3位的藥物類別依次為理氣藥、補虛藥和化濕藥，見表2。

表2 藥物功效歸類分析(頻次≥20次，甘草除外)Tab 4 Analysis on classification of drug efficacy (times ≥20, except licorice)

2.3 常用的2味中藥組合

黃紹剛教授治療慢性胃炎的2味中藥組合中，對高頻藥物按支持度排序，選取前10對中藥藥對，結果見表3。

表3 黃紹剛教授治療慢性胃炎常用的2味中藥組合(按支持度排序)Tab 3 Commonly used drug combination of 2 flavors of traditional Chinese medicine by Professor Huang Shaogang in treating chronic gastritis (ranked by support degree)

2.4 多味藥組的關聯規(guī)則分析

采用Aprior算法，設置最大前項數為4，最小置信度為80%，取最小支持度為30%、提升度>1，得出相關的關聯規(guī)則，按提升度從高至低排序，取前10組，結果見表4。

表4 黃紹剛教授治療慢性胃炎多味藥組的關聯規(guī)則分析(按提升度排序，支持度≥30%)Tab 4 Analysis of association rules of Professor Huang Shaogang’s treatment of chronic gastritis (ranked by promotion degree, the support degree ≥30%)

2.5 常用中藥的關系網絡圖

使用SPSS Modeler 18軟件對藥物進行網絡鏈接關系分析，得出網狀圖，線條越粗則關聯越強，可見陳皮與法半夏、紫蘇梗與法半夏、陳皮與紫蘇梗關聯最強，見圖1。

圖1 常用中藥的關系網絡圖Fig 1 Network diagram of commonly used Chinese medicine

2.6 20味高頻中藥的聚類分析

對20味高頻中藥進行聚類分析，根據聚類圖并結合實際得出5組聚類組。C1組：黃芩、柴胡、太子參、枳殼、合歡皮、白芍和延胡索；C2組：砂仁、雞內金、豆蔻、黃芪和烏藥；C3組：法半夏、陳皮、紫蘇梗、白術、茯苓和黨參；C4組：木香；C5組：厚樸，見圖2。

圖2 20味高頻中藥的聚類分析Fig 2 Cluster analysis on 20 flavors of high-frequency traditional Chinese Medicine

3 討論

慢性胃炎屬于中醫(yī)學中“胃痞病”“胃脘痛”和“脹滿”等范疇，為各種因素導致脾胃運化失職，中焦氣機不利，最終發(fā)為本病。

黃紹剛教授認為：脾胃虛弱是本病發(fā)生的基本病機，脾氣虛則斡旋失常從而氣滯，失于運化則內外濕淫困阻中焦，故濕邪是重要病理因素。本病病位雖在脾胃，然而不能局限于脾胃，應注意各臟腑的相互關系。隨著現代社會的發(fā)展，人們愈發(fā)感受到來自各方面的壓力，情緒波動隨之增大，情志不調又可引起肝失疏泄，肝木亢盛乘脾而肝脾不和。因此，治療慢性胃炎應當以健脾化濕、疏肝理氣為基本原則，再隨癥狀加減輔治。

黃紹剛教授在治療慢性胃炎過程中積累了豐富的臨床經驗，本研究通過數據挖掘的方法，對黃紹剛教授的用藥經驗進行全面歸納，其用藥規(guī)律如下。

3.1 謹守病機，辨證施治

用藥頻數分析結果顯示，341例門診處方中共有111味中藥，用藥頻率排序居前5位的依次為法半夏、紫蘇梗、陳皮、白術和木香，為二陳湯、香砂六君子湯的加減，兩方均有健脾祛濕、理氣化痰之功。黃紹剛教授經過多年的臨床觀察，認為慢性胃炎患者多有痰濕阻滯。脾喜燥惡濕主升清，胃喜潤惡燥主降濁，二者相互協調，若脾胃功能受損則易水濕內停，聚而成痰。李中梓的《醫(yī)宗必讀》記載，“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”。故半夏的使用頻次最高，而關聯分析和網絡分析圖中顯示半夏的配伍亦較多。半夏味辛、性溫，歸脾、胃、肺經，具有燥濕降逆止嘔、健脾化痰消痞的作用，臨床上廣泛應用于消化系統(tǒng)疾病?，F代研究結果表明，半夏具有減少胃液分泌、保護胃黏膜和促進胃黏膜的修復等功效[12]。

藥物功效歸類分析結果顯示，黃紹剛教授基于慢性胃炎脾虛濕蘊、肝郁氣滯的病機，多用理氣藥及補虛藥。吳鞠通的《溫病條辨》中指出，“治中焦如衡，非平不安”。脾胃為氣機升降之樞紐，因此，調暢氣機尤為重要。高頻理氣藥中，紫蘇梗、陳皮、木香和枳殼等入脾、胃經的藥物居多，味多辛、苦，具有辛開苦降、調暢氣機之意。慢性胃炎病程多遷延日久，可使脾胃受損更甚，加之脾胃虛弱為發(fā)病的基本病機，臨床上常予以健脾補虛之法，用益氣健脾之藥，如白術、太子參和黨參等。黨參具有補脾養(yǎng)血、生津益肺之效，善于治療中焦氣虛之證；黨參的作用與人參相似，故黃紹剛教授多以黨參代替人參補中益氣。白術健脾益氣而燥濕，恰符合脾土喜燥惡濕之性，為健脾要藥。

基于關聯規(guī)則得出藥物組合的用藥經驗，按提升度排序，前3位的多味藥組分別為柴胡-法半夏→黃芩、柴胡→黃芩、黃芩-法半夏→白術，均為小柴胡湯的主要組成。小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，全方配伍寒溫并用，協調升降又可調暢氣機，廣泛用于消化系統(tǒng)疾病。研究結果發(fā)現，小柴胡湯具有抗炎、保護胃黏膜、減少胃酸對胃黏膜的腐蝕等作用，有利于癥狀的消失[13]。使用小柴胡湯治療慢性胃炎可以體現出黃紹剛教授對于慢性胃炎病機證候的認識，在現代大環(huán)境中，人們比以前承受著更多壓力，精神和情志因素導致疾病的發(fā)生更為多見。張景岳認為，過分憂思易傷脾胃，從而引起正虛賊入氣滯，其在《類經·論形志苦樂病治不同》中指出，“形苦志苦，必多憂思，憂則傷肺，思則傷脾，脾肺氣傷，則虛而不行，氣必滯矣”。李東垣把五志稱為“五賊”，認為正虛賊入易致氣滯[14]。肝主疏瀉，調暢氣機，情志不暢使肝失疏瀉，肝木旺而乘脾土，進一步影響脾胃功能，可見嘔呃、痞滿和腹痛等癥。因此，黃紹剛教授認為治療上需疏肝理氣健脾，多用小柴胡湯疏肝和胃、解郁清熱來治療肝胃不和型慢性胃炎。

運用聚類分析進一步挖掘配伍規(guī)律，得出的5組中藥聚類組同樣體現了黃紹剛教授的診治經驗。C1組為小柴胡方合柴胡疏肝散加減，旨在疏肝解郁、理氣和胃兼以清熱，配以合歡皮增加寧心之功，適用于肝胃郁熱而脾土燥煩者。C2組中豆蔻為黃紹剛教授用于行氣化濕、開胃消積的常用中藥，合用砂仁、雞內金以增強化濕消食功用，黃芪又可健脾益氣，該組合對于脾胃虛弱而水濕內蘊者效果顯著。C3組為六君子湯化裁，是治療慢性胃炎屬脾胃虛弱、痰濕阻滯的常用組合。C4組為木香，具有行氣止痛、和胃化滯等功效。C5組為厚樸，脾虛用藥時，健脾與燥濕同用，而厚樸降氣除滿燥濕之力強；實驗研究結果表明，厚樸可以增加胃內平滑肌張力，促進胃腸動力[15-16]。

3.2 因人治宜，隨癥加減

黃紹剛教授立足于病機的基礎上，基于整體觀念及強調個體差異，結合患者癥狀加減調整用藥。黃紹剛教授認為，慢性胃炎雖以脾胃虛弱為基本病機，然而個體表現出來的癥狀不盡相同，因此，根據患者臨床癥狀的輕重調整用藥是必不可少的，可有效地減輕患者的不適，從而提高患者的生活質量。慢性胃炎患者的臨床癥狀常見胃脘痛、脹滿和惡心欲吐等，亦可見呃逆、噯氣和反酸，嚴重者燒心等。(1)胃脘痛明顯者，予以延胡索加強活血行氣止痛之功。延胡索歸肝、脾經，可疏肝和脾，為治療胃脘痛的常用藥。邵敬寶等[17]對小鼠使用延胡索總生物堿灌胃給藥，發(fā)現延胡索可提高小鼠疼痛閾值，對中樞及外周神經疼痛均有抑制作用。(2)冷痛者，可加烏藥散寒行氣止痛。(3)飽食后脹滿明顯者，可加雞內金、神曲等消食行滯。(4)噯氣、呃逆則需辨寒熱，熱者予以橘皮、竹茹，寒者加丁香、柿蒂。(5)反酸、燒心較甚者，加海螵蛸合浙貝母。海螵蛸有制酸止痛之功效，為治療胃脘痛胃酸過多之佳品，與浙貝母配伍可增強抑酸護胃之功。(6)《黃帝內經·素問》中指出，“胃不和則臥不安”。若因脾胃功能影響睡眠，需在調理脾胃的基礎上加合歡皮、酸棗仁和夜交藤等以解郁安神。(7)黃紹剛教授還認為，氣滯日久必致瘀，故臨床上活用三七、郁金以活血理氣。

綜上所述，本研究運用數據挖掘的方法，更加科學地展示了黃紹剛教授治療慢性胃炎的用藥經驗。研究結果較好地驗證了黃紹剛教授重視肝脾同調的臨證經驗，體現其立足于脾胃虛弱的基本病機，同時注重理氣疏肝、化痰祛濕兼以對癥施治的診療思想，為進一步傳承經驗提供了科學、有力的參考，同時進一步為優(yōu)化臨床診療提供了依據。