李廣潤，谷 清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院藥事辦，北京 100043)

隨著我國醫(yī)改工作的不斷變革，醫(yī)院藥師的藥學(xué)服務(wù)工作重點(diǎn)從傳統(tǒng)的“保障藥品供應(yīng)”向以“患者為中心”的新型藥學(xué)服務(wù)方向轉(zhuǎn)變[1]。用藥咨詢作為臨床藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，是醫(yī)院藥師開展新型藥學(xué)服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)，也是提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(以下簡稱“我院”)作為北京市醫(yī)院管理局統(tǒng)一部署、設(shè)立“用藥咨詢中心”的13家大型醫(yī)院之一，積極主動地探索、創(chuàng)新用藥咨詢服務(wù)模式，累積了豐富的實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)。本研究利用管理學(xué)帕累托圖工具，對2018年我院西院門診用藥咨詢數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、統(tǒng)計(jì)和分析，并總結(jié)主要咨詢問題，為今后持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2018年我院西院門診用藥咨詢中心的咨詢記錄，剔除藥品有無、規(guī)格、醫(yī)保相關(guān)問題、價(jià)格及有效期等一般藥學(xué)咨詢記錄，共篩選出2 490例專業(yè)藥學(xué)問題咨詢。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)分析方法：采用Excel 2017軟件對2 490例專業(yè)藥學(xué)問題咨詢進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對咨詢者身份和咨詢藥物內(nèi)容、咨詢藥物類別等信息進(jìn)行匯總分析，并利用帕累托圖分析咨詢藥物內(nèi)容和咨詢藥物類別的主要和次要因素。

1.2.2 帕累托圖的繪制：以咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以咨詢次數(shù)為縱坐標(biāo)繪制直方圖；以咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)繪制折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并在一起，繪制成帕累托圖[3-4]。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間的因素為主要因素，累計(jì)構(gòu)成比在>80%～90%區(qū)間的因素為次要因素，累計(jì)構(gòu)成比在>90%～100%區(qū)間的因素為一般因素。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者的基本情況

2 490例專業(yè)藥學(xué)問題咨詢者中，女性1 389例(占55.78%)，男性1 101(占44.22%)，女性多于男性；主要為患者及家屬(2 299例，占92.33%)，其次為醫(yī)師(122例，占4.90%)、護(hù)士(69例，占2.77%)；參考文獻(xiàn)[5]，根據(jù)咨詢者的年齡，將其分為青少年(<18歲)、中青年(18～40歲)、中老年(>40～65歲)和老年(>65歲)4個層級，咨詢者年齡分布見表1。

表 1 咨詢者年齡分布Tab 1 Age distribution of consultants

2.2 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢的內(nèi)容

參考文獻(xiàn)報(bào)道的方法[6-8]，將專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容分為13類。專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比見表2；專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容類別的帕累托圖見圖1。由表2、圖1可見，專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容中，用法與用量、用藥教育、藥物相互作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和適應(yīng)證的累計(jì)構(gòu)成比落在0～80%區(qū)間，記為主要因素；藥品貯存、其他的累計(jì)構(gòu)成比在>80%～90%區(qū)間，記為次要因素；替代藥品、帶裝置藥品使用方法、兒童用藥、妊娠和哺乳期婦女用藥、皮試的累計(jì)構(gòu)成比在>90%～100%區(qū)間，記為一般因素。

表2 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比Tab 2 Classification and cumulative composition ratio of consultation contents of professional pharmaceutical issues

圖1 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容類別的帕累托圖Fig 1 Pareto diagram of consultation contents of professional pharmaceutical issues

2.3 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別

根據(jù)專業(yè)藥學(xué)問題咨詢的內(nèi)容，參考《新編藥物學(xué)》(第17版)[9]，將涉及藥物進(jìn)行分類，可分為15類。專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比見表3；專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別的帕累托圖見圖2。由表3、圖2可見，心血管系統(tǒng)用藥、?？朴盟帯⒖垢腥舅?、呼吸系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥和激素及其有關(guān)藥物的累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間，記為主要因素；中成藥，維生素、營養(yǎng)及電解質(zhì)類藥物的累計(jì)構(gòu)成比在>80%～90%區(qū)間, 記為次要因素；其他、血液及造血系統(tǒng)用藥、泌尿和生殖系統(tǒng)用藥、影響變態(tài)反應(yīng)和免疫功能的藥物、自主神經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥的累計(jì)構(gòu)成比在>90%～100%區(qū)間，記為一般因素。

表3 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比Tab 3 Classification and cumulative composition ratio of drug categories of consultation contents of professional pharmaceutical issues

3 討論

3.1 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢者分析

獨(dú)立場地的用藥咨詢中心，不僅給患者提供了舒適的溝通環(huán)境，還可充分保護(hù)患者的隱私，深受廣大患者的青睞。2018年，我院西院通過電視、報(bào)紙和融媒體等平臺，積極開展合理用藥科普宣傳工作，成果顯著。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2018年全年專業(yè)藥學(xué)問題咨詢共2 490例，其中患者及家屬咨詢2 299例，占比高達(dá)92.33%；醫(yī)、護(hù)人員占比較小，分別占4.90%、2.77%，其原因主要與臨床藥師深入臨床指導(dǎo)合理用藥有關(guān)。咨詢者年齡方面，中老年(>40～65歲)咨詢者最多，占47.27%。來我院西院就診咨詢的中老年患者多伴有心血管疾病、糖尿病和慢性支氣管炎等常見慢性病，需要長期同時服用多種藥物，增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也增加了部分患者對用藥安全的擔(dān)憂，迫切想獲得藥師的幫助。

圖2 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別的帕累托圖Fig 2 Pareto diagram of drug categories of consultation contents of professional pharmaceutical issues

3.2 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容分析

用藥咨詢問題可分為一般藥學(xué)問題和專業(yè)藥學(xué)問題2種[10]。其中，一般藥學(xué)問題包含藥品有無、藥品規(guī)格、藥品價(jià)格、有效期以及醫(yī)保報(bào)銷比例等。由于我院西院一般藥學(xué)問題咨詢主要集中于發(fā)藥窗口，咨詢頻次較大，而且該類問題相對簡單易答，其并不能真實(shí)反映患者在合理用藥方面的疑問。因此，為了更加精準(zhǔn)地分析患者的合理用藥問題，本研究僅針對專業(yè)藥學(xué)問題咨詢進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。由表2可見，在13類咨詢內(nèi)容中，用法與用量、用藥教育、藥物相互作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)和適應(yīng)證為主要因素。(1)排序居第1位的是用法與用量。服藥劑量、頻次和時間是患者普遍關(guān)注的問題，這一結(jié)論與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[11-12]。(2)排序居第2位的是用藥教育。為患者提供用藥教育是藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的主要方法和途徑，患者用藥教育的內(nèi)容包括生活方式改善、藥品劑量調(diào)整、漏服和停藥處理、用藥療程以及用藥禁忌證等。(3)排序居第3位的是相互作用。藥品是否可同時服用、服藥有無先后順序等是患者常見的用藥咨詢問題。(4)排序居第4位的是不良反應(yīng)。俗話說，“是藥三分毒”，凡是藥品或多或少都存在不良反應(yīng)，其中以皮疹、胃腸道不良反應(yīng)的相關(guān)咨詢較多。(5)排序居第5、6位的分別是注意事項(xiàng)、適應(yīng)證。注意事項(xiàng)也是患者需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，如抗組胺藥會引起嗜睡的不良反應(yīng)，應(yīng)提醒司機(jī)和高空作業(yè)者避免服用該類藥物。(6)藥品貯存和其他咨詢是咨詢內(nèi)容的次要因素，其中藥品貯存咨詢主要以胰島素、診斷用藥和生物制劑等需特殊保存的藥品制劑為主。(7)其他6類為咨詢內(nèi)容的一般因素。其中，替代藥品指服用藥物發(fā)生不良反應(yīng)后，可進(jìn)行替代治療的藥物。帶裝置藥品的使用方法主要為常見哮喘治療藥物噻托溴銨吸入粉霧劑、布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑等裝置的使用。兒童、妊娠和哺乳期婦女屬于特殊人群，特殊人群用藥需更加謹(jǐn)慎小心，需重點(diǎn)關(guān)注服藥方法、注意事項(xiàng)及用藥禁忌證。

3.3 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別分析

(1)由表3可見，專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別主要為心血管系統(tǒng)用藥，以高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病等慢性疾病治療藥物為主。其原因可能與我國心血管疾病發(fā)病率較高，患者往往需長期、聯(lián)合用藥，藥物相互作用和不良反應(yīng)較多有關(guān)[13]。(2)排序居第2位的是?？朴盟帯？朴盟幇ㄆつw科、老年病、眼科、婦產(chǎn)科外用藥、耳鼻喉和口腔、外科和消毒防腐收斂藥和婦科用藥等，由于用藥科別最多，因此咨詢累計(jì)占比也較高。咨詢內(nèi)容多以外用藥和特殊劑型藥物的使用方法、注意事項(xiàng)為主。(3)排序居第3位的是抗感染藥。抗感染藥不僅品種多，購買途徑也多，醫(yī)院和社會藥店均可獲取，藥物濫用現(xiàn)象比較常見，用藥誤區(qū)較多。(4)排序居第4、5位的分別為呼吸系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥。呼吸系統(tǒng)用藥咨詢主要涉及呼吸科常用的特殊裝置藥物的使用，患者對特殊劑型藥物的使用不了解，不易掌握其使用方法，咨詢者較多。民以食為天，消化系統(tǒng)用藥問題也較常見。(5)排序居第6、7位的分別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥和激素及其相關(guān)藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥咨詢主要與感冒藥和解熱鎮(zhèn)痛藥的用法、用量有關(guān)。激素及其相關(guān)藥物咨詢主要涉及糖皮質(zhì)激素、抗糖尿病藥和胰島素等。

3.4 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢典型案例分析

3.4.1 用法與用量：藥品用法與用量的咨詢數(shù)最多，典型用藥問題包括服藥時間、服藥劑量、服藥頻次以及緩控釋制劑、腸溶劑型等特殊劑型藥品是否可掰開服用等。例如，某56歲男性患者，患有2型糖尿病，醫(yī)師開具鹽酸二甲雙胍腸溶片，血糖控制良好，近期因扁桃體發(fā)炎，藥片難以下咽，咨詢藥師是否可將藥片掰開服用。藥師解答，該藥為腸溶片劑，不可掰開服用，由于胃液和腸液pH不同，掰開后會導(dǎo)致藥品在胃內(nèi)提前釋放分解，藥效會降低，影響病情。

3.4.2 用藥教育：患者漏服藥品時應(yīng)該如何處理是典型的用藥咨詢問題。例如，某女性58歲患者，平時規(guī)律服用華法林鈉進(jìn)行抗血栓治療，咨詢當(dāng)日發(fā)現(xiàn)前一日漏服1次藥品，詢問應(yīng)如何處理。藥師解答，華法林鈉屬于抗凝血藥，患者漏服時間已超過1 d，僅需服用當(dāng)日治療劑量即可，不可補(bǔ)服前一日劑量。一般情況下，如果漏服時間較短(最遲在當(dāng)晚睡前發(fā)現(xiàn)忘記服藥)，應(yīng)立即補(bǔ)服當(dāng)日的劑量。但是，如果漏服時間較長(到第2日才記起漏服藥物)，只需第2日正常服藥即可，不可補(bǔ)服前一日劑量，以免劑量增加，導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)發(fā)生。

3.4.3 相互作用：如果服藥種類較多，服藥時應(yīng)咨詢藥師是否可同時服用，盲目多藥同服可能會導(dǎo)致藥效降低、藥品不良反應(yīng)增加。例如，某50歲男性患者，詢問奧美拉唑腸溶膠囊和氯吡格雷片可否同時服用。藥師解答，二者不可以同時服用。氯吡格雷是前體藥物，主要通過CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抑制血小板聚集的作用；而奧美拉唑也通過CYP2C19途徑代謝，其對CYP2C19的抑制作用很強(qiáng)。若2藥聯(lián)合應(yīng)用，會導(dǎo)致氯吡格雷代謝的活性產(chǎn)物減少，使療效降低[14-15]。

3.4.4 不良反應(yīng)：藥品不良反應(yīng)是藥品的固有屬性，服藥時應(yīng)特別關(guān)注。例如，某47歲男性患者，有磺胺類藥物過敏史，最近因患骨關(guān)節(jié)炎，醫(yī)師開具塞來昔布膠囊進(jìn)行治療，但服藥1 d后發(fā)生皮膚瘙癢并出現(xiàn)紅疹，咨詢藥師是否需停藥。藥師解答，此為典型的不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)暫停塞來昔布膠囊，并咨詢醫(yī)師。塞來昔布為非甾體抗炎藥，可緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀。但是，塞來昔布含有與磺胺類藥物相似的基團(tuán)，含有苯磺酰胺基中的氨基，因此，其會與磺胺類藥物產(chǎn)生相似的抗原簇。對磺胺類藥物過敏者，有可能對塞來昔布過敏，具有交叉過敏。塞來昔布膠囊的藥品說明書中明確規(guī)定，該藥不可用于已知對磺胺類藥物過敏者。其他可引起磺胺類藥物過敏的藥物還包括磺酰脲類口服降糖藥(格列美脲)、利尿藥(氫氯噻嗪)、治療青光眼藥物(布林佐胺)和抗痛風(fēng)藥(丙磺舒)等[16]。

3.4.5 特殊人群用藥：特殊人群包括妊娠及哺乳期婦女、新生兒、嬰幼兒、兒童和老年人等。特殊人群生理、病理特征與普通人存在顯著差異，應(yīng)高度重視該類人群的用藥安全。例如，某25歲女性患者，順產(chǎn)后第16日因“泌乳量不足”，來院咨詢是否可服用多潘立酮增加哺乳量。藥師解答，經(jīng)查詢文獻(xiàn)，多潘立酮是唯一通過隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)證實(shí)可用于增加泌乳量的藥物，在部分發(fā)達(dá)國家中被廣泛應(yīng)用于催乳治療[17]。但在我國，醫(yī)師很少推薦使用該類藥物進(jìn)行催乳治療，因此，是否使用該類藥物進(jìn)行催乳治療，應(yīng)先評估風(fēng)險(xiǎn)和受益情況。藥師建議，使用前需檢測血清泌乳素水平，檢查肝腎功能、心功能，如血清泌乳素水平低，肝腎功能、心功能正常，并且無其他基礎(chǔ)疾病，經(jīng)醫(yī)師診療并權(quán)衡利弊后方可使用多潘立酮。

總之，帕累托圖在藥學(xué)服務(wù)方面的應(yīng)用可以直觀反映出各環(huán)節(jié)的突出問題，并且，帕累托圖展現(xiàn)的主次因素是不斷變化的[18]。應(yīng)用帕累托圖方法分析，可以及時了解我院西院門診藥物咨詢問題的集中趨勢和變動趨勢，并針對重點(diǎn)藥物和重點(diǎn)案例進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提升咨詢藥師的專業(yè)素養(yǎng)和藥學(xué)服務(wù)技能，為今后提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。雖然2018年我院西院門診用藥咨詢工作取得了一定成績，但仍存在咨詢方式單一等問題。今后，應(yīng)著重加強(qiáng)用藥咨詢軟件建設(shè)，積極探索和開展多元化的咨詢方式，借助微信公眾號、自媒體及短信通訊等現(xiàn)代化技術(shù)平臺進(jìn)行合理用藥科普宣傳教育，為患者提供更加方便、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)[19-20]。