魏加國(guó) 盧樂(lè)磊 于兆海 時(shí)秀霞

外傷性甲床缺損在臨床中較為常見(jiàn), 是比較嚴(yán)重的甲床損傷類型, 且常伴有指骨或周圍軟組織損傷。 失去甲床和指甲的患指不但失去了美觀和完整性, 而且指端觸覺(jué)敏感度及揀拾細(xì)小物體的能力也會(huì)降低［1］。 雖然顯微外科的發(fā)展為甲床缺損的修復(fù)重建提供了技術(shù)保障［2］, 但手術(shù)治療在修復(fù)甲床缺損的同時(shí)可對(duì)局部組織造成不可避免的損傷, 且術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕增生而影響手指功能。 探索能夠同時(shí)獲得手指外形和功能滿意而又不拘泥于外科手術(shù)進(jìn)行指端損傷及甲床修復(fù)重建的治療手段是目前臨床研究的重點(diǎn)［3］。 筆者自2016 年11 月開(kāi)始將燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)應(yīng)用于外傷性甲床缺損的治療, 所有治療患者均獲得指甲再生, 完好保留了手指長(zhǎng)度、 外形和功能, 且與外科常規(guī)采用的斷層甲床自體移植術(shù)治療者相比, 效果顯著, 現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016 年11 月至2019 年11 月黃島區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例外傷性甲床缺損患者作為研究對(duì)象, 根據(jù)治療方案的不同將其分為再生組40 例(46 指) 與移植組40 例(43 指)。 再生組男性27例、 女性13 例, 年齡3 ～78 歲［ (32.6 ±13.4)歲］； 損傷手指： 拇指15 個(gè)、 食指8 個(gè)、 中指11個(gè)、 小指和無(wú)名指12 個(gè)； 損傷原因： 機(jī)器碾軋傷13 指、 電鋸傷12 指、 重物砸傷14 指、 銳器切削傷7 指； 損傷程度： Ⅱ度缺損27 指、 Ⅲ度缺損19 指。移植組男性26 例、 女性14 例, 年齡7 ～68 歲［ (33.7 ±12.9) 歲］； 損傷手指： 拇指13 個(gè)、 食指9 個(gè)、 中指10 個(gè)、 小指和無(wú)名指11 個(gè)； 損傷原因： 機(jī)器碾軋傷12 指、 電鋸傷11 指、 重物砸傷13指、 銳器切削傷7 指； 損傷程度： Ⅱ度缺損26 指、Ⅲ度缺損17 指。 兩組患者性別及損傷手指、 損傷原因、 損傷程度分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn), χ2＝0.056、 0.192、 0.019、 0.029, P ＝0.813、 0.979、0.987、 0.865, P 均＞0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性； 年齡對(duì)比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn), t ＝0.374, P ＝0.709, P ＞0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。 本研究經(jīng)黃島區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 確診為外傷性甲床缺損, 有再造指甲需求(甲床缺損程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］： Ⅰ度為缺損直徑小于0.5 cm； Ⅱ度為缺損直徑0.5 ～1.0 cm； Ⅲ度為甲床完全缺損； Ⅳ度為甲床完全缺損合并甲基質(zhì)損傷)； 對(duì)病情及治療方案知情同意； 病歷資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有偏癱或患側(cè)上肢神經(jīng)損傷,致使患側(cè)手指功能異常； 其他原因?qū)е碌幕紓?cè)手指功能異常； 患有精神疾病, 無(wú)法正常交流。

2 方法

2.1 治療方法

再生組： 肌注破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。 合并有骨折者, 于指根神經(jīng)阻滯麻醉后, 用生理鹽水沖洗創(chuàng)面, 保留挫傷組織及外露指骨長(zhǎng)度, 盡量減少外露指骨血運(yùn)破壞, 克氏針?biāo)鑳?nèi)固定骨折斷端, 簡(jiǎn)單對(duì)位縫合周圍挫傷軟組織。 無(wú)骨折及骨折術(shù)后創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn), 國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004) 至臨近健康指節(jié)1/2,厚約1.0 mm, 覆蓋無(wú)菌敷料包扎。 24 h 后去除敷料, 直接涂抹濕潤(rùn)燒傷膏, 并暴露創(chuàng)面, 每2 ～3 h換藥1 次。 治療過(guò)程中, 若有暗紅色液化壞死組織流出, 則用干凈紗布蘸吸, 防止污染周圍健康皮膚, 且蹭掉的藥膏要隨時(shí)補(bǔ)充, 防止創(chuàng)面干燥。

移植組： 肌注破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。 合并有骨折者, 于指根神經(jīng)阻滯麻醉后, 用碘伏消毒、雙氧水浸泡、 生理鹽水沖洗, 并切除挫傷失活的甲床組織； 邊緣修剪整齊后, 克氏針?biāo)鑳?nèi)固定骨折斷端； 根據(jù)甲床缺損面積切取第1 足趾中厚斷層甲床片(大于缺損區(qū)域邊緣1.0 mm), 移植于甲床缺損處, 無(wú)創(chuàng)傷縫線間斷縫合, 并于甲皺襞處留長(zhǎng)線做油紗包加壓包扎； 術(shù)后, 傷指用可塑型鋁板固定,并靜脈滴注廣譜抗生素抗感染, 抬高患肢； 10 d 后拆除紗包, 2 周后拆除縫線, 去除固定鋁板, 行手指功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者傷指疼痛情況及功能和外觀恢復(fù)情況。 分別于治療4、 8、 24、 48、 72 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS) 評(píng)估患者疼痛程度, 0 分為無(wú)疼痛, 1 ～3 分為輕微疼痛,4 ～6 分為明顯疼痛, 7 ～10 分為劇烈疼痛。 分別于治療3、 6、 9 個(gè)月采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)指定的“斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (顧玉東簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn))”［5］評(píng)估患者甲床重建后的手指功能, 共包含運(yùn)動(dòng)、 感覺(jué)、 外觀、 工作能力四個(gè)方面, 采用1 ～4 分4 級(jí)評(píng)分制, 各項(xiàng)分值之和為總分, 13 ～16 分為優(yōu), 9 ～12 分為良, 5 ～8 分為可, ≤4 分為差。治療9 個(gè)月評(píng)估患者指甲再生情況： 甲皺襞及甲體與甲床完全附著, 外形與正常指甲基本相同, 且無(wú)壓痛為優(yōu)； 甲體與甲床附著4/5 以上, 外形大致正常, 且無(wú)壓痛為良； 甲體與甲床附著2/3 ～4/5,外觀略粗糙, 光澤差, 且有輕度縱橫嵴及壓痛為可； 甲體與甲床附著2/3 以下, 外觀粗糙隆起, 無(wú)光澤, 且有壓痛為差［6］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比

治療4、 8、 24、 48、 72 h, 再生組患者疼痛評(píng)分均明顯低于移植組(P 均＜0.05), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 詳見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者傷指功能評(píng)分對(duì)比

治療3、 6、 9 個(gè)月, 再生組患者傷指功能評(píng)分均明顯高于移植組(P 均＜0.05), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 詳見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者缺損甲床及指甲再生情況對(duì)比

治療9 個(gè)月, 再生組患者缺損甲床及指甲再生效果為優(yōu)者45 指、 良者1 指, 優(yōu)良率為100%, 明顯優(yōu)于移植組患者的缺損甲床及指甲再生效果為優(yōu)者15 指、 良者17 指、 可者10 指、 差者1 指, 優(yōu)良率74.42% (Z ＝-8.391, P ＜0.001), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組外傷性甲床缺損患者疼痛評(píng)分對(duì)比（分，）Table 1 Comparison of pain score between the two groups （point，）

表1 兩組外傷性甲床缺損患者疼痛評(píng)分對(duì)比（分，）Table 1 Comparison of pain score between the two groups （point，）

注： 再生組采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療, 移植組采用斷層甲床自體移植術(shù)治療Note： The patients in the regeneration group were treated with regenerative medical technology for burns, wounds and ulcers (MEBT/MEBO), while the patients in the transplantation group with autoplastic transplantation of traumatic nail bed

組別Group例數(shù)Number of cases 4 h 8 h 24 h 48 h 72 h再生組Regeneration group 40 3.01 ±0.75 2.81 ±0.45 2.51 ±0.15 1.58 ±0.21 1.25 ±0.38移植組Transplantation group 40 6.88 ±0.65 7.01 ±0.35 7.09 ±0.85 5.71 ±0.45 4.81 ±0.65 t 值t value 24.660 46.590 33.560 52.600 29.900 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組外傷性甲床缺損患者傷指功能評(píng)分對(duì)比（分， ）Table 2 Comparison of functional score of the injured fingers between the two groups （point，）

表2 兩組外傷性甲床缺損患者傷指功能評(píng)分對(duì)比（分， ）Table 2 Comparison of functional score of the injured fingers between the two groups （point，）

注： 再生組采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療, 移植組采用斷層甲床自體移植術(shù)治療Note： The patients in the regeneration group were treated with regenerative medical technology for burns, wounds and ulcers (MEBT/MEBO), while the patients in the transplantation group with autoplastic transplantation of nail bed

組別Group例數(shù)Number of cases治療3 個(gè)月After 3 months of treatment治療6 個(gè)月After 6 months of treatment治療9 個(gè)月After 9 months of treatment再生組Regeneration group 40 12.79 ±1.67 13.87 ±1.92 14.56 ±1.36移植組Transplantation group 40 7.73 ±0.89 8.69 ±0.87 9.79 ±1.65 t 值t value 16.910 15.540 14.110 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4 典型病例

病例1： 男性, 43 歲, 因左手中指、 無(wú)名指不慎被石頭砸傷1 h 急診入院。 患者于入院前不慎被石頭砸傷左手中指及無(wú)名指末節(jié), 當(dāng)即疼痛、 流血不止, 為求治療, 遂來(lái)本院就診。 ?？茩z查： 左手中指指甲脫落, 甲床及指腹皮膚挫裂接近橫斷傷,部分非生長(zhǎng)基質(zhì)組織缺損, 生長(zhǎng)基質(zhì)組織挫傷明顯但無(wú)缺損, 末節(jié)指骨粉碎性骨折、 骨折端外露； 左手無(wú)名指指甲脫落, 甲床挫傷無(wú)缺損(圖1)。 患者入院后, 急診行指骨骨折克氏針?biāo)鑳?nèi)固定以及燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療(方法同2.1, 圖2)。 治療10 d 時(shí)拆除縫線, 可見(jiàn)部分挫傷甲床及指腹皮膚組織壞死脫落、 部分指骨外露(圖3)； 治療1個(gè)月時(shí), 可見(jiàn)甲床及指腹皮膚基本再生愈合、 部分指甲再生(圖4), 拔除克氏針； 治療4 月余, 中指甲床完全再生但再生指甲尚未成熟, 無(wú)名指指甲接近成熟(圖5)； 隨訪32 個(gè)月, 中指及無(wú)名指指甲均完全成熟, 外觀正常(圖6)。

病例2： 男性, 37 歲, 因右手拇指被車門夾傷5 月余未愈收入院。 患者于入院前5 個(gè)月不慎被車門夾傷右手拇指, 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合及換藥治療(具體不詳), 治療5 個(gè)月后, 缺損指甲未完全再生且局部可見(jiàn)膿液滲出, 為求治療, 遂來(lái)本院就診。 ?？茩z查： 右手拇指大部分非生長(zhǎng)基質(zhì)組織干燥壞死, 探查可見(jiàn)膿性分泌物(圖7)。 患者入院后, 行清創(chuàng)聯(lián)合燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療(方法同2.1, 圖8 -9)。 治療2 個(gè)月時(shí), 甲床完全再生、指甲再生增長(zhǎng)(圖10)； 治療6 個(gè)月時(shí), 再生指甲接近正常(圖11)； 隨訪18 個(gè)月, 再生指甲與正常指甲無(wú)明顯差異(圖12)。

4 討論

指甲位于手指最突出部位, 最易損傷, 且由于甲床再生能力較弱, 一旦損傷極易導(dǎo)致甲畸形或甲生長(zhǎng)障礙, 進(jìn)而影響手指功能及美觀［3］。 斷層甲床自體移植符合甲床與甲體生長(zhǎng)及生發(fā)規(guī)律, 能夠最大程度保留指甲的基本功能, 且對(duì)供區(qū)外形和功能損傷相對(duì)較?。?］。 然而, 斷層甲床自體移植后易出現(xiàn)移植甲床壞死、 感染等并發(fā)癥, 指甲外觀恢復(fù)不佳, 且對(duì)切除甲床厚度要求較高［8］, 一旦損傷供區(qū)生發(fā)基質(zhì)即可導(dǎo)致甲板無(wú)法生長(zhǎng), 需皮瓣移植修復(fù)［9-10］。 另外, 合并有糖尿病、 凝血功能障礙、肝腎功能不全等慢性全身性疾病以及指骨外露時(shí)間較長(zhǎng)者均無(wú)法實(shí)施斷層甲床自體移植治療。

圖1 患者入院時(shí)傷指外觀及X 線檢查情況； 圖2 指骨骨折固定術(shù)后第2 天拆除敷料, 涂抹濕潤(rùn)燒傷膏； 圖3 治療10 d 時(shí), 部分挫傷甲床及指腹皮膚組織壞死脫落、 部分指骨外露； 圖4 治療1 個(gè)月時(shí), 甲床及指腹皮膚基本再生愈合、 部分指甲再生； 圖5 治療4 月余, 中指甲床完全再生但再生指甲尚未成熟, 無(wú)名指指甲接近成熟； 圖6 隨訪32 個(gè)月時(shí), 中指及無(wú)名指指甲均完全成熟, 外觀正常Fig.1 The appearance and X-ray examination results of the injured finger on admission； Fig.2 On day 2 of internal fixation of phalangeal fracture, the dressing was removed and MEBO was applied； Fig.3 On day 10 of treatment, partial skin tissues at contusive nail bed finger pulp were necrotized and fell off, and partial phalange were exposed outside； Fig.4 After one month of treatment, the nail bed and finger pulp were healed basically, and part of the nail bed was regenerated； Fig.5 After more than 4 months of treatment, the nail bed of the middle finger was completely regenerated, but the regenerated nail did not grow well, and the nail of ring finger grew well； Fig.6 During the 32-month follow-up, the nails of the middle finger and ring finger grew well with normal appearance

圖7 患者入院時(shí)傷指情況； 圖8 清創(chuàng)術(shù)后傷指情況； 圖9 清創(chuàng)術(shù)后第2 天拆除敷料, 涂抹濕潤(rùn)燒傷膏； 圖10 治療2 個(gè)月時(shí), 甲床完全再生、 指甲再生增長(zhǎng)； 圖11 治療6 個(gè)月時(shí), 再生指甲接近正常； 圖12 隨訪18 個(gè)月時(shí), 再生指甲與正常指甲無(wú)明顯差異Fig.7 The condition of the injured finger on admission； Fig.8 The condition of the injured finger after debridement； Fig.9 The dressing was removed on the second day after the debridement and MEBO was applied； Fig.10 After 2 months of treatment,the nail bed was completely regenerated and the nails grew well；Fig.11 After 6 months of treatment,the regenerated nail was basically recovered to normal； Fig.12 During the 18-month follow-up, no significant difference could be observed between the regenerated nail and the normal nails

甲床由角化且與甲粗隆骨膜相連的真皮以及相當(dāng)于皮膚生發(fā)層的表皮兩部分組成, 根據(jù)再生機(jī)能分為位于甲根及甲半月區(qū)的生長(zhǎng)基質(zhì)以及提供指甲生長(zhǎng)軌道的不育基質(zhì)兩部分, 具有上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞兩組主要功能細(xì)胞［9］。 為給甲床缺損患者提供可移植甲床, 曾有研究學(xué)者在體外成功培養(yǎng)出了甲床細(xì)胞, 但卻未能在體外成功構(gòu)建甲床［11］。 徐榮祥教授提出的皮膚原位再生復(fù)原理論指出, 皮下組織細(xì)胞和骨髓細(xì)胞都可轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜悠つw及皮下組織, 從而實(shí)現(xiàn)皮膚組織器官的原位再生復(fù)原［12］?；诖? 本研究筆者將徐榮祥教授創(chuàng)立的燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)應(yīng)用于外傷性甲床缺損的治療。 結(jié)果顯示, 治療3、 6、 9 個(gè)月燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療的再生組患者傷指功能評(píng)分均明顯高于斷層甲床自體移植的移植組, 缺損甲床及指甲的再生效果除1 指為良外, 其余均為優(yōu), 優(yōu)良率達(dá)100%, 顯著高于移植組的優(yōu)良率74.42%。 濕潤(rùn)燒傷膏作為燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)的核心藥物, 其營(yíng)造的生理性濕潤(rùn)環(huán)境能夠拯救瀕死細(xì)胞, 保障甲床殘存組織向正常方向轉(zhuǎn)化, 以修復(fù)缺損組織［13］。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn), 濕潤(rùn)燒傷膏能夠促進(jìn)損傷或缺損的不育基質(zhì)再生, 進(jìn)而促使生長(zhǎng)基質(zhì)再生正常的“新生指甲”,即便是生長(zhǎng)基質(zhì)完全缺損而無(wú)法再生指甲也可最大限度保留傷指長(zhǎng)度及功能［14］。 這與濕潤(rùn)燒傷膏能夠激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞, 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞, 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞的功能密切相關(guān)［15］。

甲床真皮中有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢, 故指甲能感受觸覺(jué)、 壓覺(jué)、 熱覺(jué)和冷覺(jué)等精細(xì)感覺(jué), 且研究發(fā)現(xiàn), 僅有游離神經(jīng)末梢而無(wú)神經(jīng)小體的皮膚組織仍能區(qū)分這些感覺(jué)。 故, 甲床外傷后疼痛嚴(yán)重。 而濕潤(rùn)燒傷膏可松弛毛囊立毛肌, 避免因其痙攣而引起疼痛； 阻止創(chuàng)面水分過(guò)度蒸發(fā), 避免因細(xì)胞脫水和組織干裂而導(dǎo)致干性疼痛； 促進(jìn)微循環(huán)功能恢復(fù), 改善創(chuàng)面局部血液供應(yīng), 挽救淤滯組織, 避免創(chuàng)面因缺血所致的缺血性疼痛。 正如本研究結(jié)果所示, 再生組患者疼痛評(píng)分均明顯低于移植組。 可見(jiàn), 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)在緩解甲床缺損患者疼痛中具有顯著作用。

綜上所述, 應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療外傷性甲床缺損, 可有效緩解創(chuàng)面疼痛, 促進(jìn)傷指功能及外觀恢復(fù), 效果顯著, 而且該方法簡(jiǎn)便易行,安全有效, 利于臨床醫(yī)生掌握應(yīng)用, 適用于各級(jí)醫(yī)院, 具有很好的臨床實(shí)用性和普及性。