丁建定 謝 天

(華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)院，湖北武漢，430074)

一、美國醫(yī)學(xué)會(huì)的建立

美國醫(yī)生發(fā)展史大致可以分為三個(gè)階段：第一個(gè)階段在北美殖民地末期。這個(gè)時(shí)候的醫(yī)生都是以個(gè)人為單位，他們大多都是自學(xué)成才或者是經(jīng)歷學(xué)徒制。受制于醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)生治療病人更多地采用安慰的方式。第二個(gè)階段在美國建國初期。這個(gè)時(shí)候的醫(yī)生已經(jīng)成為一種職業(yè)，并且形成了不少有影響力的組織，他們更加注重自身的能力和醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)治病人的效果也更加顯著。隨著醫(yī)療技術(shù)的精進(jìn)，醫(yī)生的社會(huì)地位也逐漸提升。第三個(gè)階段是在第二次世界大戰(zhàn)之后。這個(gè)時(shí)候的醫(yī)生已經(jīng)是整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中的一員。他們的醫(yī)療決策受到多方的限制。不同崗位的醫(yī)療人員參與到整個(gè)醫(yī)療過程當(dāng)中，醫(yī)療責(zé)任也從醫(yī)生主體轉(zhuǎn)移到政府，支付方式的改變也迫使醫(yī)療服務(wù)發(fā)生變化。醫(yī)生們通過已經(jīng)形成的利益集團(tuán)，為自己爭(zhēng)取更多的利益。

在北美殖民地時(shí)期，醫(yī)學(xué)專業(yè)文化是英國殖民者留給美國的最寶貴財(cái)富之一。在這個(gè)時(shí)期，大多數(shù)醫(yī)生在起步階段都是自學(xué)成才，直到后來逐漸進(jìn)入學(xué)徒制。相較于英國本土的醫(yī)生，美國醫(yī)生接受過良好的教育和系統(tǒng)的培訓(xùn)。有少數(shù)來自歐洲的移民醫(yī)生嘗試將先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)帶到美國，最終都以失敗告終。在18世紀(jì)，受過高等教育的英國醫(yī)生和殖民地醫(yī)生在面對(duì)疫苗接種的問題上高下立見?；始裔t(yī)師協(xié)會(huì)的醫(yī)生通過一系列的臨床試驗(yàn)，建議人們接種天花疫苗；而殖民地的醫(yī)生卻認(rèn)為接種不僅危險(xiǎn)而且對(duì)上帝不虔誠，并且認(rèn)為生病是“上帝眷顧”[1]。于醫(yī)療技術(shù)等原因，醫(yī)生更多通過安慰和建立信心的方式對(duì)病人進(jìn)行治療。人們也認(rèn)為，一個(gè)好的醫(yī)生能夠通過自己良好的品德來吸引和幫助病人。這里良好的品德不是指最底線的道德標(biāo)準(zhǔn)或者義務(wù)，而是“道德的渴望”[2]。醫(yī)生被人們期望表現(xiàn)出一個(gè)完美的品德。這個(gè)時(shí)期，人們對(duì)于醫(yī)生的評(píng)價(jià)更多的是基于基督徒和紳士的標(biāo)準(zhǔn)，而不是治療的結(jié)果[3]。同樣，禮儀也是很重要的。良好的禮儀能夠安慰病人，驅(qū)散病人內(nèi)心的害怕和恐懼。因此，這個(gè)時(shí)期的醫(yī)生不要需要受過太多的教育或者系統(tǒng)的訓(xùn)練，人們對(duì)于醫(yī)生的期望更多地來自醫(yī)生的品德和禮儀。

從美國建國開始，其本土醫(yī)生的角色開始慢慢地轉(zhuǎn)變。他們已經(jīng)開始關(guān)注職業(yè)化及自身承擔(dān)的社會(huì)角色。這其中最重要的原因是，美國醫(yī)學(xué)院校的第一批畢業(yè)生和來自歐洲的移民醫(yī)生在美國推廣醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流，整個(gè)醫(yī)學(xué)界都刮起了學(xué)術(shù)交流之風(fēng)[4]。醫(yī)生們通過相互之間的學(xué)習(xí)，不斷地提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。正是由于有了這些努力，他們逐漸獲得了公眾的認(rèn)可和支持。美國的醫(yī)生開始考慮他們的社會(huì)角色和社會(huì)地位。在英國，醫(yī)生的地位處于嚴(yán)格等級(jí)制度的頂端，比藥劑師的地位還要高。相比之下，美國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他們的社會(huì)地位沒有英國醫(yī)生那么高，但他們?nèi)员３制胶偷膽B(tài)度，親近病人。在殖民地時(shí)期，美國的醫(yī)生來自各行各業(yè)，醫(yī)生與其他職業(yè)也一樣沒有任何的特殊性。但隨著美國社會(huì)的高速發(fā)展，階層分化越來越明顯。正如斯塔爾(Starr)所說，這個(gè)階段的美國逐漸變得不平等，所謂的民主思想、禮儀和制度都更加固化，財(cái)富和權(quán)力開始分化，也越來越集中于某些階層[5]。正因?yàn)槿绱?，美國的醫(yī)生團(tuán)體決定聯(lián)合起來，將醫(yī)生職業(yè)化，與上層社會(huì)保持一致。

在信奉自由主義的美國，職業(yè)化代表著精英團(tuán)體，醫(yī)生想將專業(yè)職業(yè)化非常困難，會(huì)遭遇多方的阻撓。大城市的醫(yī)生對(duì)職業(yè)化的渴望更加強(qiáng)烈。第一批醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)地在大城市(例如紐約和波士頓)建立。隨著醫(yī)學(xué)院校的逐漸增多，醫(yī)學(xué)教育也走向正軌。之前的保守主義和宗教主義也陸續(xù)被經(jīng)驗(yàn)實(shí)證主義替代。在19世紀(jì)末，人們和醫(yī)生形成了一種共識(shí)，那就是醫(yī)學(xué)的治療手段與技術(shù)來源于科學(xué)。正如社會(huì)學(xué)家所說的那樣，一個(gè)職業(yè)成熟的標(biāo)準(zhǔn)之一就是這個(gè)職業(yè)在學(xué)習(xí)一種深?yuàn)W、抽象的科學(xué)知識(shí)[6]。這種學(xué)習(xí)正是醫(yī)學(xué)職業(yè)化的必經(jīng)過程之一。

在19世紀(jì)的上半葉，醫(yī)學(xué)在職業(yè)化的道路上又邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。美國醫(yī)生以英國醫(yī)生托馬斯·珀西瓦爾(Thomas Percival)在1803年編寫的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為模板，重新編排成課本，并將課本發(fā)給各個(gè)醫(yī)學(xué)院校。每個(gè)醫(yī)學(xué)院校將這些醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則教給未來的醫(yī)生。這個(gè)倫理準(zhǔn)則最重要的一點(diǎn)就是，醫(yī)生要平等地對(duì)待所有的病人，無論病人是不是醫(yī)生自己的付費(fèi)病人。此時(shí)，醫(yī)生再也不是以個(gè)人為單位活動(dòng)的個(gè)體，而是依托其職業(yè)技能形成了獨(dú)特的職業(yè)行為規(guī)范。這也是醫(yī)生與其他職業(yè)不同的地方[7]。

也正是在這個(gè)時(shí)期，一些代表醫(yī)生利益的醫(yī)學(xué)組織陸續(xù)出現(xiàn)。1847年，一個(gè)代表美國醫(yī)生利益的組織美國醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)成立了[8]。該組織在成立之初就采用了托馬斯·珀西瓦爾(Thomas Percival)的倫理準(zhǔn)則，對(duì)“醫(yī)生要平等對(duì)待所有病人”的內(nèi)容予以肯定，后來又對(duì)倫理準(zhǔn)則進(jìn)行了適當(dāng)修改，并將修改后的準(zhǔn)則作為組織的準(zhǔn)則。美國醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)該把病人和社會(huì)的利益放在自己的前面。在面對(duì)疾病，特別是傳染病的時(shí)候，醫(yī)生有責(zé)任也有義務(wù)去面對(duì)危險(xiǎn)。這種做法本質(zhì)上是獲得社會(huì)的認(rèn)同，以得到更多的自治權(quán)。這也是職業(yè)化的特點(diǎn)之一。一種職業(yè)中的員工公開地宣講行業(yè)準(zhǔn)則，表明這個(gè)職業(yè)是被大眾支持和認(rèn)可的。

二、羅斯福新政時(shí)期美國醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)療保障制度的阻止

從20世紀(jì)中葉開始，美國醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了翻天覆地的變化，其中最主要的變化是醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)轉(zhuǎn)向了醫(yī)院。更多的醫(yī)學(xué)輔助人員參與到醫(yī)療當(dāng)中，如護(hù)工等從醫(yī)人員。隨著越來越多醫(yī)療專業(yè)人員的參與，醫(yī)生的每個(gè)醫(yī)療決定會(huì)受到各方的審查。醫(yī)生的自主權(quán)受到了更多的限制，特別是受到一些利益集團(tuán)的限制。此時(shí)，對(duì)病人的照料已經(jīng)從醫(yī)生個(gè)人責(zé)任轉(zhuǎn)向集體責(zé)任，醫(yī)療決策也從個(gè)人轉(zhuǎn)向了集體。這一特征在以人為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)上表現(xiàn)得尤為明顯。醫(yī)生如果想停止對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行治療，需要征集多方的意見，相關(guān)方包括患者的家屬、審查委員會(huì)等一系列的相關(guān)組織。只有各方同意和許可，醫(yī)生才能停止治療實(shí)驗(yàn)對(duì)象。在這類實(shí)驗(yàn)中，口頭醫(yī)囑是無效的，醫(yī)生必須有正式的停止治療的醫(yī)療指令。

此外，另一個(gè)重要變化發(fā)生在醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案頒布之后。此時(shí)，照顧老年人、殘疾人和貧窮病人的責(zé)任已經(jīng)從醫(yī)生轉(zhuǎn)移到了政府。盡管給這些人看病的主體仍然是醫(yī)生，但是付費(fèi)的一方變成了政府。而在19世紀(jì)，醫(yī)生都是自覺自愿不計(jì)報(bào)酬的照顧這些弱勢(shì)群體。具有諷刺意義的是，現(xiàn)在美國那些低收入、未參加保險(xiǎn)的群體有時(shí)需要付出更高比例的醫(yī)療費(fèi)用，并且不能享受有任何的優(yōu)惠政策[9]。

醫(yī)生發(fā)展史中三個(gè)時(shí)期的變化，也代表著醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，值得注意的是第二個(gè)時(shí)期，代表醫(yī)生的組織已經(jīng)開始登上了政治的舞臺(tái)。它對(duì)于美國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立產(chǎn)生了巨大的影響。本文以美國醫(yī)學(xué)會(huì)為例進(jìn)行分析。

在羅斯福總統(tǒng)時(shí)期，政府為了建立國家醫(yī)療保險(xiǎn)做出了三次努力，但最終都以失敗告終。在1935年，羅斯福簽署并頒布了《社會(huì)保障法案》，但很可惜，這個(gè)法案不包含醫(yī)療保險(xiǎn)方面的內(nèi)容。美國醫(yī)學(xué)會(huì)通過各種宣傳手段影響社會(huì)關(guān)于社會(huì)化醫(yī)療的輿論，迫使羅斯福政府不得不將醫(yī)療保險(xiǎn)的方案擱置下來。羅斯福出于全盤的考慮，選擇優(yōu)先解決當(dāng)時(shí)最嚴(yán)重的失業(yè)和養(yǎng)老問題，暫時(shí)放棄將醫(yī)療保險(xiǎn)納入法案。

1939年，紐約的參議員羅伯特·瓦格納向國會(huì)提出了國家醫(yī)療健康法案，該法案也被稱為瓦格納健康法案。在法案聽證會(huì)后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)立刻向參議院小組委員會(huì)提交申請(qǐng)，反對(duì)該法案的實(shí)施。美國醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，該法案將對(duì)醫(yī)生的利益和社會(huì)福利構(gòu)成危害。幾天之后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)又召開了內(nèi)部會(huì)議，總結(jié)了22條反對(duì)瓦格納健康法案的理由。1939年9月，第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)了。羅斯福政府的工作重心隨之調(diào)整，瓦格納健康法案也暫時(shí)被擱置。

1943年，第二次世界大戰(zhàn)接近尾聲，勝利也在向美國招手。受到英國貝弗利奇訪問的影響，當(dāng)年6月，紐約州參議員羅伯特·瓦格納和蒙大拿州參議員詹姆斯·默里共同提交了一項(xiàng)醫(yī)療改革的議案，該議案與密歇根州約翰·丁格爾提交的醫(yī)療法案合并，形成著名的“瓦格納—默里—丁格爾法案”。在這項(xiàng)法案提出的當(dāng)月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)便提出了反對(duì)意見。一些以前支持醫(yī)療改革的人也倒戈進(jìn)入了美國醫(yī)學(xué)會(huì)的陣營，他們和美國醫(yī)學(xué)會(huì)一起指出，醫(yī)療社會(huì)化將導(dǎo)致獨(dú)裁的控制，美國醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該秉承“由非政府嚴(yán)格管控醫(yī)療體系的建立”和“民眾自愿加入醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則。隨后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)又聯(lián)合美國律師協(xié)會(huì)成立法律醫(yī)學(xué)與立法委員會(huì)等專項(xiàng)組織，對(duì)抗該法案。羅斯福為了1944年的總統(tǒng)競(jìng)選，也不愿公開支持該法案。就這樣，羅斯福政府的三次努力都以失敗告終，但卻為后來相關(guān)法案的提出打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1945年，杜魯門就任美國總統(tǒng)。同年4月，他提出了關(guān)于實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)療保險(xiǎn)的四項(xiàng)建議咨文[10]。在長達(dá)3個(gè)月的法案聽證會(huì)上，咨文方案受到了美國醫(yī)學(xué)會(huì)和其他利益集團(tuán)的猛烈抨擊，最終也未有任何進(jìn)展。同年5月，杜魯門受到羅伯特·瓦格納的鼓勵(lì)，將羅斯福政府期間的全國醫(yī)療保險(xiǎn)法案又重新交給了國會(huì)，他也成為第一個(gè)正式將全國醫(yī)療保險(xiǎn)法案交給國會(huì)的總統(tǒng)。但此舉仍以失敗而告終。

1948年，杜魯門成功連任總統(tǒng)，繼續(xù)推動(dòng)全國醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程，并且再一次提出了實(shí)施全國醫(yī)療保險(xiǎn)法案的建議。美國醫(yī)學(xué)會(huì)為了阻止相關(guān)立法的出臺(tái)，付出了巨大的代價(jià)。歷史上最貴的游說由此誕生。1948年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)招募惠特克(Whitaker)和巴克斯特(Baxter)成立公共關(guān)系公司，二人致力于將美國醫(yī)學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)和意見傳達(dá)給全美國的人民。他們制作并張貼大量海報(bào)，廣泛分發(fā)宣傳冊(cè)子，在廣播中不停播放事前準(zhǔn)備好的對(duì)醫(yī)生的采訪音頻，并與各行各業(yè)愿意為他們宣傳的人合作，這些人會(huì)得到一定的宣傳報(bào)酬[11]。在這種鋪天蓋地的宣傳影響下，杜魯門關(guān)于推進(jìn)全國醫(yī)療保障法案的努力再一次付諸東流。

三、偉大社會(huì)時(shí)期美國醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)療保障制度的反對(duì)

20世紀(jì)60年代在美國被稱為推進(jìn)社會(huì)政策的偉大社會(huì)時(shí)代。1960年，約翰·肯尼迪在未正式上任總統(tǒng)之前，便成立了健康與社會(huì)保障事務(wù)特別小組?？夏岬蠄?zhí)政后，連續(xù)3年向國會(huì)提交關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的特別咨文。1961年2月，一份提交給國會(huì)的金—安德森法案得到肯尼迪的支持，該法案提出為老年人提供住院保險(xiǎn)。同年4月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)就發(fā)起了反對(duì)該法案的第一次運(yùn)動(dòng)。此次運(yùn)動(dòng)反映了美國醫(yī)學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)：相較于金—安德森法案，醫(yī)學(xué)會(huì)更喜歡科爾—米爾斯法案。為此，美國醫(yī)學(xué)會(huì)在34個(gè)城市的廣播電臺(tái)連續(xù)5周播放宣傳廣告，并召集各州和主要城市的高管參加動(dòng)員大會(huì)，發(fā)放相關(guān)材料，在宣傳上做足了工作。

1961年6月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)召開高層會(huì)議，代表們達(dá)成一致并發(fā)表聲明，推出鮑爾修正案。該聲明表示金—安德森法案沒有滿足當(dāng)前形勢(shì)的需要，并且會(huì)導(dǎo)致政府逐漸地侵蝕醫(yī)療保險(xiǎn)。然而醫(yī)療改革的支持者卻認(rèn)為這種發(fā)聲是一種聯(lián)合抵制行為，醫(yī)療行業(yè)無論在哪種制度中都是提供醫(yī)療服務(wù)的唯一群體。1961年11月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)的會(huì)長倫納德·拉森對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的代表們表示，之所以反對(duì)金—安德森法案，是因?yàn)樵摲ò傅膶?shí)施意味著醫(yī)療社會(huì)化將邁出不可逆轉(zhuǎn)的第一步，法案并沒有提供任何形式的保險(xiǎn)或者預(yù)支付，而是強(qiáng)迫醫(yī)生中的一部分人員不顧自己的需求去提供社會(huì)化醫(yī)療服務(wù)。實(shí)際上，美國醫(yī)學(xué)會(huì)并不反對(duì)運(yùn)用聯(lián)邦資金去幫助那些需要幫助的老年人，而是反對(duì)將那些需要幫助的人和一些能自食其力的人劃為一類人，并給予他們醫(yī)療幫助?？夏岬峡偨y(tǒng)在這一個(gè)月里，陸陸續(xù)續(xù)開了12次關(guān)于老年人健康問題的會(huì)議。一直到1961年12月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)和當(dāng)局政府在宣傳方面還未分出勝負(fù)。公眾對(duì)建立老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)還拿不定主意。

1962年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)一步采取了一系列的反對(duì)措施。其中之一是鼓勵(lì)縣一級(jí)的醫(yī)療協(xié)會(huì)成為一支“有戰(zhàn)斗力的隊(duì)伍”。在醫(yī)學(xué)會(huì)代表組委會(huì)的支持下，縣一級(jí)的醫(yī)療協(xié)會(huì)投放了包含18種醫(yī)療服務(wù)的廣告，內(nèi)容包括體檢、醫(yī)生的選擇、投訴等。通過這些非付費(fèi)形式的廣告投放，美國醫(yī)學(xué)會(huì)希望在縣一級(jí)區(qū)域獲得更高的知名度。與此同時(shí)，美國醫(yī)學(xué)會(huì)的助手團(tuán)隊(duì)組織了一場(chǎng)“咖啡”運(yùn)動(dòng)，白天為朋友或者鄰居舉行咖啡招待會(huì)，并且在活動(dòng)上播放初入政治圈子的共和黨人羅納德·里根對(duì)社會(huì)醫(yī)學(xué)的攻擊錄音。在活動(dòng)結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)會(huì)給每位朋友和鄰居提供一個(gè)地址單，要求他們寫一些反對(duì)金—安德森法案的適當(dāng)理由。美國醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，要想贏得勝利，他們必須用與總統(tǒng)相同的媒介電視演講來宣傳自己的觀點(diǎn)。為此，美國醫(yī)學(xué)會(huì)找來一位善于抓住觀眾內(nèi)心的邁阿密醫(yī)生埃德·安妮作為醫(yī)學(xué)會(huì)的代言人。同年5月20日，肯尼迪總統(tǒng)在麥迪遜廣場(chǎng)花園演講。演講結(jié)束之后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)的主席、埃德·安妮以及其攝影團(tuán)隊(duì)也在這里進(jìn)行了演講。在整個(gè)演講過程中，埃德·安妮反復(fù)向“觀眾”強(qiáng)調(diào)反對(duì)派的力量，并指出金—安德森法案是唯一一個(gè)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。美國醫(yī)學(xué)會(huì)將這個(gè)演講編輯成視頻，幾乎所有的電視臺(tái)都對(duì)此進(jìn)行了轉(zhuǎn)播。90%的收視者都為埃德·安妮喝彩，美國醫(yī)學(xué)會(huì)在宣傳方面暫時(shí)贏得了這場(chǎng)勝利。

在此之后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)并沒有放緩其前進(jìn)的腳步。為了減輕老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，美國醫(yī)學(xué)會(huì)建議政府采取各種稅收減免措施，這些建議可以促使其支持的科爾—米爾斯法案更加高效的運(yùn)行。醫(yī)學(xué)會(huì)同時(shí)也給國會(huì)施壓，努力按照自己支持的方式推進(jìn)全國醫(yī)療保險(xiǎn)。此時(shí)的美國醫(yī)學(xué)會(huì)向公眾展示出一種有力量、團(tuán)結(jié)和不妥協(xié)的樣貌。

1963年11月肯尼迪總統(tǒng)遇害。1964年繼任者林登·約翰遜以壓倒性的優(yōu)勢(shì)贏得總統(tǒng)大選，這也為1965年醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案的順利通過打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[12]。約翰遜在上任總統(tǒng)的第一年并沒有來得及實(shí)現(xiàn)關(guān)于老年人醫(yī)療照顧的目標(biāo)，但是關(guān)于建立老年人醫(yī)療照顧保險(xiǎn)的勢(shì)頭卻有利于他。一些南方民主黨人重新開始考慮他們反對(duì)建立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的想法。在參議院方面，已經(jīng)有足夠的運(yùn)動(dòng)及票數(shù)保證金—安德森立法通過。

1964年10月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)開展了一項(xiàng)教育活動(dòng)來反對(duì)金—安德森法案。醫(yī)學(xué)會(huì)大概花費(fèi)了181.3萬美元用于宣傳，核心主題依舊是支持科爾—米爾斯法案，反對(duì)金—安德森法案。但在1964年11月至12月召開的美國醫(yī)學(xué)會(huì)代表大會(huì)上，這一觀點(diǎn)開始有改變的跡象。兩項(xiàng)關(guān)于幫助老年人的聯(lián)邦項(xiàng)目被否決，在加利福尼亞的項(xiàng)目在經(jīng)過了很大改動(dòng)之后才被允許實(shí)施。此時(shí)，美國醫(yī)學(xué)會(huì)重申其理念：不論年齡大小，每個(gè)需要醫(yī)療照顧的人都能夠得到照顧。并認(rèn)為，在現(xiàn)有的機(jī)制中，僅有科爾—米爾斯項(xiàng)目能夠滿足大眾。而這里提倡的科爾—米爾斯項(xiàng)目就是現(xiàn)在所說的醫(yī)療救助計(jì)劃的前身，只是美國醫(yī)學(xué)會(huì)并未將此想法變成一個(gè)正式的提案。之后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出了一個(gè) “老年護(hù)理”計(jì)劃，目的就是用其替代金—安德森法案。在整個(gè)12月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)為此召開了多次會(huì)議，會(huì)議代表來自藍(lán)十字、藍(lán)盾、美國醫(yī)院協(xié)會(huì)、美國牙科協(xié)會(huì)和健康保險(xiǎn)等組織。可見，美國醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)此十分重視。該計(jì)劃的核心內(nèi)容是聯(lián)邦政府的配套資金和各州政府資金應(yīng)為需要購買私人保險(xiǎn)的老年人提前支付。1965年1月，眾議院的籌款委員會(huì)成員柯蒂斯和赫爾隆提出了老年人護(hù)理的立法理念。美國醫(yī)學(xué)會(huì)也隨即展開了一輪宣傳活動(dòng)來支持。這些宣傳強(qiáng)調(diào)，老年人醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)花更少的錢來接受更好的服務(wù)。

國會(huì)中的共和黨人也在行動(dòng)。共和黨國會(huì)議員伯恩斯提出了一份關(guān)于老年人的法案。與“老年護(hù)理”計(jì)劃一樣，該法案呼吁通過購買私人保險(xiǎn)覆蓋老年人所需要的醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)。與此同時(shí)，國會(huì)的米爾斯提出將三個(gè)計(jì)劃(金—安德森計(jì)劃、“老年護(hù)理”計(jì)劃和伯恩斯計(jì)劃)合并，建立“三層蛋糕”的概念[13]。第一層指醫(yī)療照顧計(jì)劃A部分，這個(gè)部分與金—安德森計(jì)劃十分相似，它為退休人員提供醫(yī)院護(hù)理，其資金來源于社?；鸩⑹艿缴鐣?huì)保障署管理。第二層指醫(yī)療照顧計(jì)劃B部分，這個(gè)部分來自伯恩斯計(jì)劃。這是一個(gè)自愿的項(xiàng)目，主要幫助支付醫(yī)生提供的規(guī)定范圍內(nèi)的服務(wù)費(fèi)用等。第三層是醫(yī)療救助計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃來源于“老年護(hù)理”計(jì)劃和科爾—米爾斯計(jì)劃。這個(gè)部分依賴于聯(lián)邦政府基金和州政府管理，并且欲尋私人保險(xiǎn)的進(jìn)入。1965年7月27日和28日，參眾兩院通過了醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案，并使二者成為《社會(huì)保障法》第18條和第19條修正案。這兩個(gè)法案是對(duì)之前三個(gè)計(jì)劃的妥協(xié)，也代表著民主黨、美國醫(yī)學(xué)會(huì)和共和黨之間的兼顧與妥協(xié)。

盡管醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案已經(jīng)完成立法程序，但其具體的規(guī)章制度還沒有出臺(tái)。這些具體的規(guī)章制度甚至比立法本身還要重要，因?yàn)榫唧w的規(guī)章制度將會(huì)決定項(xiàng)目的走向。醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案的具體制定設(shè)計(jì)由衛(wèi)生、教育和福利部(HEW)負(fù)責(zé)。但在1966年6月份的會(huì)議上，美國醫(yī)學(xué)會(huì)的代表表示，雖然兩個(gè)法案獲得通過，但具體的規(guī)章制度需要他們參與制定。同時(shí)，他們還提出了兩個(gè)表達(dá)訴求的方式：一個(gè)是以專業(yè)的角度向相關(guān)部門(HEW)提出合理的建議；另一個(gè)是醫(yī)學(xué)會(huì)代表以信件的方式上交國會(huì)，與總統(tǒng)探討如何繼續(xù)提供高水平的醫(yī)療服務(wù)并保持其可持續(xù)性，以及與總統(tǒng)交換制定法律法規(guī)的意見。7月29日，醫(yī)學(xué)會(huì)的代表和約翰遜總統(tǒng)達(dá)成一致，美國醫(yī)學(xué)會(huì)被邀請(qǐng)參加具體規(guī)章制度的制定。由此，醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案也順利地實(shí)施了。

四、美國醫(yī)學(xué)會(huì)未能最終阻止醫(yī)療保障制度的原因

美國醫(yī)學(xué)會(huì)未能成功阻止以醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度為代表的美國醫(yī)療保障制度的出現(xiàn)。本文從以下幾個(gè)方面分析造成這一結(jié)果的原因。

首先，過多的政治曝光削弱了美國醫(yī)學(xué)會(huì)的權(quán)威。最重要的是人們已經(jīng)忘記了美國醫(yī)學(xué)會(huì)是個(gè)代表醫(yī)生的組織。在獲得前幾次的勝利之后，特別是在與杜魯門政府的“戰(zhàn)役”后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)的高層認(rèn)為只要能夠影響到美國的大眾，那么政治上的勝利將會(huì)持續(xù)。這也為1965年各方對(duì)醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃的妥協(xié)埋下了伏筆。勝利之后的美國醫(yī)學(xué)會(huì)在多個(gè)公開場(chǎng)合表達(dá)了他們的觀點(diǎn)，內(nèi)容不僅涉及醫(yī)療保險(xiǎn)方面，還包含疫苗、醫(yī)學(xué)教育、退役軍人的健康福利等方面。多次的發(fā)聲導(dǎo)致美國醫(yī)學(xué)會(huì)最主要的宣傳重點(diǎn)被“淹沒”了。最重要的是，這一系列的舉動(dòng)最終也引起了民眾的不滿，民眾根基被削弱。

其次，幾次重要的行動(dòng)失敗導(dǎo)致美國醫(yī)學(xué)會(huì)的政治影響力下降。最重要的一次是1950年反對(duì)社會(huì)保障法案擴(kuò)張。政府直接建立一個(gè)關(guān)于救濟(jì)窮人的法案，但在美國醫(yī)學(xué)會(huì)的反對(duì)下法案沒有通過。但是政府沒有放棄，而是將此法案并入社會(huì)保障法案，并對(duì)其進(jìn)行修改，最后方案得以成功實(shí)施。這一重要的舉措使政府能夠設(shè)定醫(yī)療費(fèi)用并且限制一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，成功地避免了與美國醫(yī)學(xué)會(huì)商討關(guān)于醫(yī)生報(bào)酬的問題以及病人自由選擇醫(yī)生的問題。此外，關(guān)于窮人救助的話語權(quán)也轉(zhuǎn)到政府手中。1956年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)反對(duì)將殘疾人納入社會(huì)保障法修正案的范圍內(nèi)，因?yàn)闅埣踩说臋z查費(fèi)用將由政府支付。這幾次重要的失敗導(dǎo)致美國醫(yī)學(xué)會(huì)的同盟(如美國醫(yī)院協(xié)會(huì))對(duì)其決策能力產(chǎn)生了質(zhì)疑，美國醫(yī)學(xué)會(huì)與政府的博弈實(shí)力大打折扣。而這幾次行動(dòng)主要針對(duì)美國最需要幫助的人群(老年人和弱勢(shì)群體)，這導(dǎo)致其一直為公眾服務(wù)的名聲受到損害。

再次，思路陳舊，沒能跟上政府的變化。美國醫(yī)學(xué)會(huì)反對(duì)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)的最重要的理由就是，醫(yī)療社會(huì)化下，政府會(huì)對(duì)醫(yī)療進(jìn)行更多的干預(yù)。在羅斯福政府和杜魯門政府時(shí)代，該理由的宣傳效果很好。但后來醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案的推出使該理由不再那么有效。約翰遜政府對(duì)于建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)采取了漸進(jìn)式的手段，從特殊人群著手，先建立一個(gè)小范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)，之后再擴(kuò)大范圍。由于這兩個(gè)法案針對(duì)的是老年人和弱勢(shì)群體，其他利益集團(tuán)(私人保險(xiǎn))認(rèn)為這類群體是風(fēng)險(xiǎn)人群，政府對(duì)此類人群的兜底反而減輕了商業(yè)保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。而公眾認(rèn)為這些人群是最需要幫助的群體，政府應(yīng)該伸出援手。因此，美國醫(yī)學(xué)會(huì)“社會(huì)化醫(yī)療”的標(biāo)簽已經(jīng)變得無效了。

最后，管理問題導(dǎo)致內(nèi)部不和諧。在美國醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)部的民主結(jié)構(gòu)中，醫(yī)學(xué)會(huì)的董事會(huì)與眾議院的代表擁有共同的決策能力，但這對(duì)于長期計(jì)劃的執(zhí)行是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)會(huì)中的醫(yī)生經(jīng)常會(huì)利用組織中的民主機(jī)制為自己來發(fā)聲，這些發(fā)聲的醫(yī)生普遍認(rèn)為，管理層沒有設(shè)定幾個(gè)關(guān)鍵的長遠(yuǎn)的目標(biāo)，而是在一些不擅長的領(lǐng)域設(shè)立次級(jí)的目標(biāo)或者處理瑣碎的事務(wù)。盡管這些民主的機(jī)制能夠幫助醫(yī)生更好地發(fā)聲，但掌管晉升機(jī)制的卻是少數(shù)人，醫(yī)生想要獲得上升途徑需要得到上級(jí)的認(rèn)可。美國醫(yī)學(xué)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)層比較僵化，當(dāng)時(shí)平均年齡接近59歲，并且都是當(dāng)?shù)卣莆罩S富資源的醫(yī)生，其地位是很難被替代。這也導(dǎo)致了很多年輕醫(yī)生晉升之路艱難，這也無形地加深了內(nèi)部矛盾。

此外，隨著一些專業(yè)組織和協(xié)會(huì)的建立，美國醫(yī)學(xué)會(huì)的成員數(shù)量有所減少。基于對(duì)醫(yī)療技術(shù)和自身能力提高的追求，越來越多的醫(yī)生參加了一些更加專業(yè)的協(xié)會(huì)或組織，相同專業(yè)的醫(yī)生交流更加方便。隨著這些更加細(xì)化的專業(yè)協(xié)會(huì)和組織的建立，美國醫(yī)學(xué)會(huì)的影響力逐漸減弱。

盡管美國醫(yī)學(xué)會(huì)的內(nèi)部有諸多問題，但外部因素是不能被忽略的。美國政府漸進(jìn)式地推動(dòng)全民醫(yī)療保障制度的建立，從特殊人群入手，優(yōu)先建立醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度，并借此為全民醫(yī)療保障制度的建立奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，隨著失業(yè)、工傷、老齡化等社會(huì)問題的加劇，民眾逐漸認(rèn)識(shí)到全民醫(yī)療保障制度的重要性，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求逐漸增長，建立全民醫(yī)療保障制度的呼聲也越來越高。美國政府和民眾共同促進(jìn)了醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案的誕生。

在全球醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程中，醫(yī)療保障制度的建立是必然趨勢(shì)。盡管美國建立醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間較晚，但卻形成了獨(dú)特的“市場(chǎng)型”醫(yī)療保險(xiǎn)模式，在提高了國民的醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)也提高了國家的文明程度。

綜上所述，美國醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)全民醫(yī)療保障制度的建立產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，但沒能阻止醫(yī)療照顧法案和醫(yī)療救助法案的誕生。醫(yī)生在以個(gè)體為單位、職業(yè)化和產(chǎn)業(yè)化三個(gè)發(fā)展階段中逐漸明確其社會(huì)角色。在第二個(gè)發(fā)展階段，職業(yè)化促使醫(yī)生形成了一些利益集團(tuán)。以美國醫(yī)學(xué)會(huì)為代表的組織為了維護(hù)醫(yī)生們的權(quán)益，采取一系列的行動(dòng)阻止全民醫(yī)療保障制度的建立，但最終由于自身原因和外部因素沒能阻止醫(yī)療照顧計(jì)劃法案和醫(yī)療救助計(jì)劃法案的誕生。

綜觀美國醫(yī)學(xué)會(huì)的發(fā)展及其與美國醫(yī)療保障體系發(fā)展的關(guān)系，本文得到一些有益的啟示。在健康保障系統(tǒng)中實(shí)際上存在著相互影響的幾種力量，它們分別是患者、醫(yī)生、醫(yī)院、藥品方及醫(yī)療保障管理部門。這幾種力量的協(xié)作程度將直接影響到健康保障體系的運(yùn)行狀態(tài)及實(shí)施效果。而在這幾種力量中，醫(yī)生是一種特殊的力量。該群體因?yàn)閾碛嗅t(yī)學(xué)知識(shí)壟斷權(quán)，成為將患者、醫(yī)院、藥品方以及健康保障管理部門關(guān)聯(lián)起來的最直接、最內(nèi)在的力量。很多國家在健康保障體系的建立和運(yùn)行過程中，都非常重視醫(yī)生的利益，而醫(yī)生也往往通過建立自己的同業(yè)組織來實(shí)現(xiàn)自己的利益訴求。中國在醫(yī)療保障體系建立和完善的過程中，也應(yīng)充分關(guān)注醫(yī)生群體的利益。合理滿足醫(yī)生群體的利益有利于患者、醫(yī)院、藥品方與醫(yī)療保障管理部門之間實(shí)現(xiàn)利益平衡，完善和規(guī)范醫(yī)生群體的利益將對(duì)中國醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善產(chǎn)生重要影響。