劉勇 李光勤

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）治療核心是開通閉塞血管、血流復(fù)流、減少核心梗死體積。 2015 年 MR CLEAN[1]、ESCAPE[2]、EXTEN D-IA[3]、SWIFT PRIME[4]、REVASCAT[5]五大臨 床研究先后在新英格蘭雜志發(fā)表，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管閉塞的AIS行血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）療效優(yōu)于非手術(shù)治療。但AIS行EVT臨床預(yù)后差異較大，各種因素對預(yù)后的影響成為關(guān)注的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)AIS行EVT臨床預(yù)后與血栓來源、血管再通情況相關(guān)，不同的血栓來源有不同的病理改變，血管再通情況與血栓病理不同而存在差異，血栓病理與AIS行EVT預(yù)后是否相關(guān)的報(bào)告很少，故本研究探討血栓病理與AIS行EVT預(yù)后的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依據(jù)AHA/ASA 2018 AIS早期管理指南[6]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的中國AIS早期血管內(nèi)介入診療指南2018[7]選取AIS患者行EVT，經(jīng)重慶三峽中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，取得患者家屬知情同意。連續(xù)入選2018年6月至2019年6月重慶三峽中心醫(yī)院行EVT的AIS獲得腦動(dòng)脈血栓的患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡在18～85歲；② 前循環(huán) EVT在發(fā)病6 h內(nèi)，后循環(huán)可延長至發(fā)病24 h內(nèi)；③影像學(xué)指導(dǎo)下年齡大于80歲、NIHSS評分大于10分、梗死核心不大于21mL，或者年齡小于80歲、NIHSS評分大于10分但不大于20分、梗死核心不大于31 mL，或者年齡小于80歲、NIHSS評分大于20分，梗死核心不大于51 mL，符合DAWN研究[8]入組標(biāo)準(zhǔn)，治療時(shí)間窗延長至24 h內(nèi)；④ 閉塞血管包括：頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA），頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA），大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1、M2 段，大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）A1 段，基底動(dòng)脈（basilar artery，BA），椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA），大腦后動(dòng)脈 P1段閉塞。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥2分；②存在嚴(yán)重心功能障礙、肺功能障礙、肝功能障礙、腎功能障礙；③ 合并急性心肌梗死；④合并腦動(dòng)脈以外動(dòng)脈急性栓塞；⑤合并妊娠。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、腦血管危險(xiǎn)因素、病前用藥、病前mRS評分、TOAST分型、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、基于CT的Alberta卒中計(jì)劃早期CT評分（the Alberta stroke program early computed tomography score，ASPECTS）、閉塞血管、溶栓情況、取栓次數(shù)、改良腦梗死溶栓血流分級（modified treatment in cerebral ischemia grade，mTICI）、從發(fā)病到血管再通的時(shí)間、從股動(dòng)脈穿刺到血管再通的時(shí)間、出血轉(zhuǎn)化情況、術(shù)后7 d或出院前NIHSS評分及mRS評分和90 d mRS評分等臨床資料；認(rèn)定良好預(yù)后為術(shù)后90 d mRS評分0～2分、不良預(yù)后為mRS評分3～6分；發(fā)病時(shí)間為癥狀出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)，或醒后卒中及發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失的中風(fēng)以最后一次見到患者正常的時(shí)間為時(shí)間點(diǎn)；取栓手術(shù)結(jié)束的時(shí)間為血管造影證實(shí)血管再通的時(shí)間點(diǎn)。

1.3 EVT及靜脈溶栓治療 行全身麻醉，多角度選擇性腦血管造影明確責(zé)任血管，采用Solumbra技術(shù)、SWIM技術(shù)、SAVE技術(shù)、ADAPT技術(shù)進(jìn)行EVT；以MCA-M1段閉塞SWIM技術(shù)為例，應(yīng)用8F導(dǎo)引導(dǎo)管、5F Navien中間導(dǎo)管、Rebar18、Solitaire支架、微導(dǎo)絲及50 mL注射器，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于目標(biāo)動(dòng)脈近端的ICA頸升段，微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲在中間導(dǎo)管輔助下超選至MCA閉塞段以遠(yuǎn)，中間導(dǎo)管送至MCA閉塞段的近端，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)在血管腔內(nèi)后經(jīng)微導(dǎo)管引入Solitaire支架至閉塞段并予以釋放，經(jīng)中間導(dǎo)管造影明確閉塞血管是否恢復(fù)前向血流及血栓位于支架有效段，在閉塞血管恢復(fù)前向血流支架靜置5 min后回撤支架取栓，將支架連同血栓一起回收入中間導(dǎo)管內(nèi)，同時(shí)回撤中間導(dǎo)管微導(dǎo)管支架系統(tǒng)，并經(jīng)中間導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸，盡可能保持血栓的完整性，前向血流達(dá)到mTICI 2b～3級為成功灌注，如果1次取栓不成功可連續(xù)取栓3次，可依據(jù)術(shù)中情況應(yīng)用支架置入、球囊擴(kuò)張等措施。在發(fā)病4.5 h以內(nèi)的患者依據(jù)AHA/ASA 2018 AIS早期管理指南[6]適合靜脈溶栓的患者立即予以阿替普酶靜脈溶栓，劑量為0.9 mg/kg，最大劑量 90 mg，先靜脈推注總劑量的10%，剩余劑量1 h內(nèi)靜脈滴注。

1.4 血栓病理檢查 取出的血栓行病理學(xué)檢查，在10%福爾馬林磷酸緩沖液固定血栓1 d。然后將標(biāo)本用石蠟包埋、切成5 μm厚的切片、用蘇木精-伊紅染色，后在光鏡下予以閱片；選擇8～10個(gè)放大1000倍的顯微鏡視野予以觀察，量化每個(gè)視野紅細(xì)胞、纖維蛋白/血小板成分的占比求均值，計(jì)算紅細(xì)胞成分在血栓中的比例依據(jù)HAMANAKA等[15]研究分組方式分為富含紅細(xì)胞組（紅細(xì)胞比例≥70%）、混合組（紅細(xì)胞比例31%～69%）、富含纖維蛋白/血小板組（紅細(xì)胞比例≤30%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用K-W單樣本檢驗(yàn)進(jìn)行定量資料的正態(tài)性分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用 M（QL，QU）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)；三組計(jì)量資料間比較采用ANOVA檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用檢驗(yàn)、連續(xù)校正檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；結(jié)果變量為不良預(yù)后和良好預(yù)后二分類，采用二元logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究收集2018年6月至2019年6月重慶三峽中心醫(yī)院行EVT的AIS獲得腦動(dòng)脈血栓的患者58例，其中女性51.72%(30/58)，年齡(65.33±11.21)歲，患高血壓病 39.66%(23/58)、糖尿病 6.90%(4/58)、心房纖顫 50.00%(29/58)、風(fēng)濕性心瓣膜病10.34%(6/58)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 13.79%(8/58)，有吸煙嗜好6.90%(4/58)、飲酒嗜好5.17%(3/58)，TOAST分型心源性栓塞占比高達(dá)58.92%(33/58)、病前抗栓藥物應(yīng)用僅為8.62%(5/58)， 閉塞血管 BA 3.45%(2/58)、MCA-M1 段39.66%(23/58)、MCA-M2 段 6.90%(4/58)、ICA 起始部 12.07%(7/58)、ICA 虹吸部 36.21%(21/58)、CCA 3.45%(2/58)、VA-V3 段 1.72%(1/58)，橋接治療比例20.69%(12/58)，術(shù)中支架置入比例24.14%(14/58)、包括球囊擴(kuò)張支架及Solitaire支架解脫，術(shù)中 mTICI分級 2b～3級占比 96.55%(56/58)，出血轉(zhuǎn)化占比41.38%(24/58)，血栓病理檢查提示紅細(xì)胞在血栓中的占比2.00%～90.00%。

2.2 血栓病理與EVT預(yù)后分析 富含紅細(xì)胞組占比為18.97%(11/58)、混合組占比為 63.79%(37/58)、富含纖維蛋白/血小板組占比為17.24%(10/58)，良好預(yù)后占比為43.10%(25/58)、不良預(yù)后占比為56.90%(33/58)，良好預(yù)后與不良預(yù)后在富含紅細(xì)胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.713，0.829， 0.748）。 見表 1。

2.3 良好預(yù)后組與不良預(yù)后組臨床資料比較 比較良好預(yù)后組、不良預(yù)后組患者的入院時(shí)ASPECTS 評分(9 vs.7，P=0.008)、股動(dòng)脈穿刺到血管再通的時(shí)間(min)(106.04±31.14 vs.120.48±50.49，P=0.016)和行阿替普酶橋接治療比例 (36.00%vs.9.09%，P=0.012)，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組女性、患高血壓病、心源性栓塞、閉塞部位在M1段、閉塞部位在虹吸段、出血轉(zhuǎn)化、支架置入的比率，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)病到血管再通的時(shí)間、取栓次數(shù)、術(shù)中mTICI分級，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。 見表 2。

2.4 富含紅細(xì)胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組臨床資料比較 比較富含紅細(xì)胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組女性、患高血壓病、心源性栓塞、閉塞部位在M1段、閉塞部位在虹吸段、出血轉(zhuǎn)化、支架置入的比率，三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較三組入院時(shí)NIHSS評分、ASPECTS、發(fā)病到血管再通的時(shí)間、股動(dòng)脈穿刺到血管再通的時(shí)間、取栓次數(shù)、mTICI分級，三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

2.5 影響因素與良好預(yù)后的相關(guān)性分析 采用logistic回歸分析，在不考慮其他變量影響的情況下，相對于富含纖維蛋白/血小板組，混合組達(dá)到良好預(yù)后的比值比（odds ratio，OR）為 1.14（P=0.854），富含紅細(xì)胞組達(dá)到良好預(yù)后的OR值為1.25（P=0.801）。應(yīng)用logistic回歸分析，納入基線資料中相關(guān)因子（年齡、ASPECTS評分、NIHSS評分、股動(dòng)脈穿刺到血管再通時(shí)間,阿替普酶橋接治療），相對于富含纖維蛋白/血小板組，混合組達(dá)到良好預(yù)后的OR值為0.60（P=0.592），富含紅細(xì)胞組達(dá)到良好預(yù)后的OR值為0.74（P=0.793）；年齡與良好預(yù)后有顯著的負(fù)相關(guān)（OR=0.91,P=0.013），ASPECTS評分與良好預(yù)后有顯著的正相關(guān)（OR=2.01，P=0.002）,阿替普酶橋接治療與良好預(yù)后有邊際顯著的正相關(guān)（OR=4.23，P=0.083）。

表1 血栓病理與血管內(nèi)治療預(yù)后分析

表2 良好預(yù)后組與不良預(yù)后組的患者臨床資料比較

3 討論

AIS行EVT使腦動(dòng)脈血栓常規(guī)病理學(xué)檢查成為可能。目前研究發(fā)現(xiàn)急性大腦動(dòng)脈閉塞血栓的病理學(xué)特征與死后病理學(xué)檢查類似[9]。MARDER等[10]研究提示大多數(shù)取出的血栓栓子，無論來自心臟還是動(dòng)脈具有相似的結(jié)構(gòu)特征，不能簡單地歸類為紅色或白色血栓。本研究發(fā)現(xiàn)血栓中紅細(xì)胞的占比從2.00%至90.00%不等，富含紅細(xì)胞組占比為18.97%、混合組占比為63.79%、富含纖維蛋白/血小板組占比為17.24%，混合組占比最高，單純?yōu)榧t細(xì)胞或纖維蛋白/血小板的血栓均未發(fā)現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)良好預(yù)后與不良預(yù)后在富含紅細(xì)胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組無差異(P=0.713，0.829，0.748)。 logistic回歸分析納入基線資料中相關(guān)因子（年齡、ASPECTS評分、NIHSS評分、股動(dòng)脈穿刺到血管再通時(shí)間、阿替普酶橋接治療）之后分析發(fā)現(xiàn)良好預(yù)后與血栓中紅細(xì)胞含量之間無相關(guān)性。血栓紅細(xì)胞含量對血管內(nèi)治療術(shù)中的影響主要在于術(shù)中mTICI分級和手術(shù)的時(shí)間。HASHIMOTO等[11]研究顯示血栓富含紅細(xì)胞動(dòng)脈取栓治療血管再通前向血流mTICI分級2b-3級增加，但是DUFFY等[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中mTICI分級與分次取出的血栓病理成分之間沒有相關(guān)性。MAEKAWA等[13]研究發(fā)現(xiàn)富含紅細(xì)胞血栓與更少的手術(shù)操作、更短的手術(shù)時(shí)間有關(guān)（P＜0.01），但是富含紅細(xì)胞組與富含纖維蛋白組90 d mRS評分0～2分兩組之間無差異（P=0.06），和本研究的結(jié)論具有一致性。如此看來，血栓中紅細(xì)胞含量不同是否與其他影響血管內(nèi)治療預(yù)后的因素存在相關(guān)性，有待進(jìn)一步的研究。

BRINJIKJI等[14]研究提示富含紅細(xì)胞的血栓在心源性栓塞與大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成之間沒有差異，但HAMANAKA等[15]發(fā)現(xiàn)心源性栓塞的血栓富含紅細(xì)胞，本研究發(fā)現(xiàn)不同紅細(xì)胞含量的血栓在心源性栓塞方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.407）支持BRINJIKJI等的研究結(jié)論。許多術(shù)者經(jīng)驗(yàn)性的認(rèn)為心源性栓塞所致的急性腦梗死血管內(nèi)治療因側(cè)枝循環(huán)不能很快建立和不能及時(shí)開放而臨床預(yù)后較差，但本研究發(fā)現(xiàn)心源性栓塞并沒有出現(xiàn)更差的預(yù)后（P=0.512），可能由于應(yīng)用SWIM技術(shù)、ADAPT技術(shù)心源性栓塞血管再通所花費(fèi)的時(shí)間更短，從而抵消了不良側(cè)枝循環(huán)帶來的影響。

表3 富含紅細(xì)胞組、混合組、富含纖維蛋白/血小板組臨床資料比較

本研究發(fā)現(xiàn)不論位于大腦中動(dòng)脈M1段還是位于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的不同紅細(xì)胞含量的血栓之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.059，0.280），HASHIMOTO等[11]研究和MAEKAWA等[13]研究數(shù)據(jù)同樣提示不同部位的血栓病理未見差異。同時(shí)，本研究未發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈MI段閉塞血管內(nèi)治療與良好預(yù)后相關(guān)（P=0.963），也未發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部閉塞與不良預(yù)后相關(guān)（P=0.092）。臨床實(shí)踐中的確存在大腦中動(dòng)脈MI段閉塞和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部閉塞都有血栓取出困難和“一把通”的病例，可能與閉塞段有無狹窄、血栓的韌性、支架與血栓的嵌合度、血栓的負(fù)荷、抽吸導(dǎo)管頭端與栓子的距離等多因素相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)接受阿替普酶聯(lián)合血管內(nèi)治療與單純血管內(nèi)治療兩組之間良好預(yù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），logistic回歸分析提示阿替普酶橋接治療與良好預(yù)后有邊際顯著的正相關(guān) （OR=4.23，P=0.083）。 KATSANOS 等[16]納入11798 例大動(dòng)脈閉塞的患者，平均年齡68歲，56%接受阿替普酶橋接治療，進(jìn)行薈萃分析結(jié)果顯示橋接治療組與非橋接治療組在功能改善和癥狀性顱內(nèi)出血方面無明顯差異，但與直接EVT相比，橋接治療似乎與改善患者功能獨(dú)立性有關(guān)。Direct-MT研究[17]656例患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，直接取栓組327例，橋接治療組329例；直接EVT組在術(shù)前成功再灌注的比例（2.4%vs.7.0%）和總體成功再灌注的比例（79.4%vs.84.5%）低于橋接治療組；直接EVT組和橋接治療組的90 d死亡率分別為17.7%和18.8%；研究顯示直接EVT不劣于阿替普酶橋接EVT。

本研究存在不足，由于樣本量相對較小可能影響腦動(dòng)脈紅細(xì)胞含量與AIS行EVT預(yù)后的相關(guān)性的結(jié)果，需要進(jìn)一步增加樣本量研究。可能存在單中心急救流程和手術(shù)技術(shù)對結(jié)果的影響，有待多中心的研究。本研究的病理檢查僅限于紅細(xì)胞在血栓中的含量，未探討其他病理改變，有待進(jìn)一步增加血栓病理檢查的種類。