耿連華，莊甜甜，徐丹丹，邵鋼

作者單位： 212300 江蘇省丹陽市人民醫(yī)院

臨床麻醉為風險較高的醫(yī)學領域，髖部手術的麻醉方法雖較多，但麻醉優(yōu)良效果及安全性仍需深入研究[1]。單純脊麻具有麻醉便捷、經(jīng)濟、術中患者意識清醒及呼吸容易管理等優(yōu)勢，安全性較高[2]。但老年患者隨著生理機能的改變，更易出現(xiàn)循環(huán)功能抑制，進而出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，甚至致死、致殘。髂筋膜阻滯近年來在下肢骨科手術尤其是髖部骨折手術中的應用受到重視，且隨著超聲引導技術的應用，使髂筋膜阻滯更安全，麻醉效果更確切[3]。本研究觀察超聲引導下髂筋膜阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年患者髖部骨折手術中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月-2020年8月江蘇省丹陽市人民醫(yī)院收治的老年髖部骨折手術患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男13例，女17例；年齡46～88(68.99±5.82)歲；體質(zhì)量45～78(62.16±4.20)kg；骨折類型：股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折12例。對照組男15例，女15例；年齡56～90(71.23±6.26)歲；體質(zhì)量45～77(62.46±4.16)kg；骨折類型：股骨頸骨折20例，股骨粗隆骨折10例。2組臨床資料資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準[4]：(1)經(jīng)臨床及影像學檢查確診；(2)符合髖部骨折的手術指征；(3)神志清楚，配合良好；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)無多種藥物過敏史，耐受本研究麻醉藥物。排除標準[5]：(1)凝血功能障礙患者；(2)嚴重心腦血管疾病患者；(3)惡性腫瘤疾病患者；(4)合并傳染性疾病患者；(5)智力及認知障礙患者；(6)存在區(qū)域麻醉禁忌證及局部麻醉藥過敏患者。

1.3 麻醉方法 對照組入室后給予心電監(jiān)護，取患肢朝下側(cè)臥位，選擇L3～4穿刺間隙，經(jīng)26G穿刺針穿刺，選擇0.75%鹽酸布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20056442)15 mg+10%葡萄糖溶液1 ml配成重比重液，緩慢注入珠網(wǎng)膜下腔，調(diào)整麻醉平面至T8。觀察組入室后給予心電監(jiān)護，患者平臥位,皮膚消毒,選擇M7T便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)進行引導，將高頻探頭(6～14 Hz)垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處,靠近髂前上棘,矢狀位下操作，穿刺針平行于探頭,從腹股溝韌帶下方2～4 cm處進針,在超聲引導下穿破腹股溝韌帶下方的髂筋膜,可能會有突破感,此時超聲下可能看見筋膜折斷，回抽無血后,注射0.3%甲磺酸羅哌卡因注射液(欣辰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20061066)1～2 ml,如果位置正確,可看見一個光束位于髂筋膜下，隨后針頭進入光束,注入0.3%甲磺酸羅哌卡因注射液30 ml,一般會觀察到局部麻醉藥從注射點處由內(nèi)向外將髂筋膜推開，注藥后患者主訴疼痛明顯緩解即為阻滯有效。然后患肢朝上側(cè)臥位行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，方法同上，緩慢注入輕比重布比卡因8～10 mg。

1.4 觀察指標與方法 比較2組患者麻醉效果、運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)的起效時間、維持時間，記錄2組麻醉前(T0)、麻醉15 min(T1)、麻醉45 min(T2)、手術結(jié)束即刻(T3)時心率(HR)、動脈血氧分壓(PaO2)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，比較2組術后6 h、12 h、24 h、48 h視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分。

1.5 麻醉效果評定標準 優(yōu)：肌松滿意且無疼痛；良：肌松良好，伴隨輕度疼痛，并追加少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；差：不滿足上述要求。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較 觀察組優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的76.67%(χ2=5.192，P=0.023)。見表1。

表1 2組麻醉效果比較 [例(%)]

2.2 神經(jīng)阻滯時間比較 觀察組運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)的起效時間均短于對照組，維持時間均長于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組神經(jīng)阻滯時間比較

2.3 各時點HR及PaO2比較 T0時，2組HR及PaO2比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2及T3時，觀察組HR及PaO2波動小于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組各時點HR及PaO2比較

2.4 各時點SBP及DBP比較 T0時，2組SBP及DBP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2及T3時，觀察組SBP及DBP波動小于對照組(P<0.05或0.01)。見表4。

表4 2組各時點SBP及DBP比較

2.5 術后VAS疼痛評分比較 觀察組術后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS疼痛評分均低于對照組(P<0.05或0.01)。見表5。

表5 2組術后VAS疼痛評分比較分)

3 討 論

老年患者免疫功能低下、耐受力低、情緒易激動，易出現(xiàn)術中應激反應，不利于手術順利操作，影響預后，因此需加強可靠麻醉方案的研究[6-7]。為促使患者順利開展手術，減少術中應激反應，維持穩(wěn)定良好的麻醉效果，需采取可靠的措施，確保患者術中肌肉松弛、無躁動、無疼痛[8]，并保持相對穩(wěn)定的血流動力學。目前髖部骨折手術麻醉多選擇連續(xù)硬膜外腔阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等方式，雖然起效快、麻醉效果較好，但考慮到老年患者系統(tǒng)退化、呼吸及循環(huán)功能差，且伴隨脊柱韌帶鈣化及脊柱彎曲等，給麻醉增加難度，尤其硬膜外穿刺難度大[9-12]。老年患者的椎管間隙狹窄，麻醉藥物擴散速度快，導致麻醉平面升高，不利于血流動力學穩(wěn)定[13]。隨著醫(yī)療技術的進步，近年來超聲引導麻醉方案得到推廣，可獲得準確的穿刺位置，為麻醉操作提供可靠的依據(jù)，同時促使麻醉藥物準確送達神經(jīng)束周圍，提高藥物起效速度，且可直接評估穿刺部位局麻藥物的擴散規(guī)律，控制局部麻醉用藥，保護血管神經(jīng)，保證麻醉安全性。

髂筋膜阻滯可有效減輕患者側(cè)臥位翻身時的疼痛，提高椎管內(nèi)麻醉穿刺成功率，術后持續(xù)性鎮(zhèn)痛可促進患者早期功能鍛煉[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對照組，運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)的起效時間均短于對照組，維持時間長于對照組；T1、T2及T3時，觀察組HR、PaO2、SBP及DBP波動均小于對照組；術后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS疼痛評分均低于對照組。說明超聲引導下髂筋膜阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可提供更完善的術后鎮(zhèn)痛，有利于早期康復，可獲得良好的麻醉效果。髂筋膜阻滯于髂筋膜間隙局部用藥，擴散阻滯腰叢的6支主要神經(jīng)[15]。髂筋膜阻滯穿刺點距離股靜脈較遠，定位更清晰，操作簡單，安全可靠。相關研究表明，髂筋膜阻滯的成功率更高，并發(fā)癥少，與本研究結(jié)果存在高度一致性。

綜上所述，老年髖部骨折術中應用超聲引導下髂筋膜阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有利于增強鎮(zhèn)痛效果,促進患者術后早期鍛煉,減少圍術期并發(fā)癥與不良反應,安全可靠,值得推廣應用。