李偉偉 周金意 董建梅 馬昭君 武鳴 繆偉剛 羅鵬飛 韓仁強(qiáng)

甲狀腺癌是一種最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。國(guó)際癌癥研究中心最新的全球惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2018)顯示，甲狀腺癌是全球第9位常見(jiàn)惡性腫瘤，2018年估計(jì)新發(fā)567 000例，死亡41 000例，并且其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)[1-2]。世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)布的世界癌癥報(bào)告顯示，我國(guó)甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球15.6%，死亡例數(shù)占全球13.8%[3]。在中國(guó)，甲狀腺癌是位居癌癥發(fā)病譜第7位的常見(jiàn)癌種，2015年全國(guó)估計(jì)新發(fā)病例數(shù)為20.1萬(wàn)[4]，并且其發(fā)病數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[5]。甲狀腺癌也是危害江蘇省居民生命和健康的常見(jiàn)腫瘤之一，2016年估計(jì)新發(fā)7 552 例，位居全省惡性腫瘤發(fā)病順位的第8位[6]。為了解江蘇省甲狀腺癌發(fā)病和死亡流行現(xiàn)狀，以及近10年來(lái)的發(fā)病、死亡變化趨勢(shì)，為衛(wèi)生行政決策提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)利用江蘇省2006—2015年腫瘤登記資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文分析的2006—2015年甲狀腺癌數(shù)據(jù)來(lái)源于江蘇省腫瘤登記中心(隸屬于江蘇省疾病預(yù)防控制中心)，負(fù)責(zé)定期收集、整理、匯總、質(zhì)量控制和統(tǒng)計(jì)分析江蘇省各登記處的腫瘤登記資料。其中，江蘇省疾病預(yù)防控制中心在2017年已完成2006—2014年登記資料的收集、整理和審核；而2015年資料的收集則是在2018年6月30日完成，共收集到42個(gè)腫瘤登記處的數(shù)據(jù)，其中地級(jí)以上城市(城市地區(qū))11個(gè)、縣和縣級(jí)市(農(nóng)村地區(qū))31個(gè)。本研究依據(jù)《國(guó)際疾病分類(lèi)》第十版(ICD-10)，從全省2006—2015年腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)中提取ICD-10編碼為C73的甲狀腺癌數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 質(zhì)量控制

按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)(2016)》[7]和國(guó)際癌癥研究中心/國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)對(duì)登記數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估的要求[8]，對(duì)全省各登記處2015年腫瘤登記資料的完整性、有效性和可比性進(jìn)行評(píng)價(jià)。分析的質(zhì)控指標(biāo)主要包括：死亡發(fā)病比(Mortality to incidence ratio，M/I)、病理組織學(xué)診斷比例(Proportion of morphologic verification，MV%)、只有死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)比例(Percentage of death certification only，DCO%)、診斷部位不明百分比(Percentage of unknown basis of diagnosis，UB%)、發(fā)病率和死亡率的穩(wěn)定性等。最終確認(rèn)35個(gè)登記處2015年腫瘤登記數(shù)據(jù)合格，可匯總和分析全省發(fā)病、死亡現(xiàn)狀。35個(gè)腫瘤登記處覆蓋人口共38 761 144人，占全省2015年戶籍總?cè)丝跀?shù)(76 198 365人)的50.87%，其中城市人口15 168 594人，占39.13%，農(nóng)村人口23 592 550人，占60.87%。2015年江蘇省登記地區(qū)甲狀腺癌合計(jì)的M/I為0.06，MV%為88.40%，DCO%為0.07%，UB%為0.55%(表1)。

表1 2015年江蘇省甲狀腺癌質(zhì)控指標(biāo)

根據(jù)連續(xù)年度惡性腫瘤發(fā)病(死亡)率及其標(biāo)化率的波動(dòng)水平，以及從2015年開(kāi)始往前推，是否連續(xù)提交資料在3年及以上的納入標(biāo)準(zhǔn)，江蘇省疾病預(yù)防控制中心對(duì)全省2006—2015年的腫瘤登記資料再次整理和審核，最終確認(rèn)2006—2015年分別有8個(gè)、11個(gè)、12個(gè)、15個(gè)、22個(gè)、26個(gè)、29個(gè)、30個(gè)、30個(gè)、31個(gè)登記處的甲狀腺癌資料納入全省趨勢(shì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2013和SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計(jì)分析。按城鄉(xiāng)、性別和年齡分層計(jì)算2015年江蘇省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率和死亡率，以全省戶籍人口對(duì)應(yīng)分層按比例估算全省各分層的甲狀腺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)，并估算全省發(fā)病(死亡)率、中國(guó)人口標(biāo)化率(中標(biāo)率)、世界人口標(biāo)化率(世標(biāo)率)、0～74歲累積發(fā)病(死亡)率及其在全部惡性腫瘤中的構(gòu)成和順位等指標(biāo)。分別采用2000年中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)人口和Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成計(jì)算中標(biāo)率和世標(biāo)率。使用Joinpoint 4.7.0.0軟件，計(jì)算江蘇省2006—2015年甲狀腺癌中標(biāo)發(fā)病(死亡)率的平均年度變化百分比(Average annual percentage change，AAPC)及95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)，評(píng)價(jià)發(fā)病、死亡水平的變化趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌發(fā)病情況

據(jù)估計(jì)，2015年江蘇省甲狀腺癌新發(fā)病5 727例(男性1 397例，女性4 330例)，占全部惡性腫瘤發(fā)病的2.46%，位居惡性腫瘤發(fā)病順位第9位。甲狀腺癌發(fā)病率為7.52/10萬(wàn)，中標(biāo)率為6.25/10萬(wàn)，世標(biāo)率為5.45/10萬(wàn)，累積發(fā)病率(0～74歲)為0.51%。城市地區(qū)估計(jì)新發(fā)病3 472例(男性862例，女性2 610例)，發(fā)病率為10.78/10萬(wàn)，中標(biāo)率為9.04/10萬(wàn)，世標(biāo)率為7.76/10萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)估計(jì)新發(fā)病2 255例(男性535例，女性1 720例)，發(fā)病率為5.13/10萬(wàn)，中標(biāo)率為4.11/10萬(wàn)，世標(biāo)率為3.70/10萬(wàn)。甲狀腺癌的各項(xiàng)發(fā)病指標(biāo)均為女性高于男性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)(表2)。

表2 2015年江蘇省甲狀腺癌發(fā)病情況

2.2 年齡別發(fā)病率

江蘇省不同地區(qū)和性別人群的甲狀腺癌年齡別發(fā)病率變化趨勢(shì)基本一致，在0～14歲相對(duì)少見(jiàn)，15歲開(kāi)始緩慢上升，除城市男性甲狀腺癌發(fā)病率在85歲及以上年齡組達(dá)到高峰外，其他人群的發(fā)病高峰均出現(xiàn)在50～54歲組，之后均逐漸降低。15歲及以上年齡組的男、女性比較，除城市男性85歲及以上年齡組的甲狀腺癌發(fā)病率高于城市女性外，其他各年齡組發(fā)病率均為女性高于男性；不同地區(qū)比較，各年齡組甲狀腺癌發(fā)病率均為城市高于農(nóng)村(圖1)。

圖1 2015年江蘇省甲狀腺癌分城鄉(xiāng)年齡別發(fā)病率

2.3 甲狀腺癌死亡情況

據(jù)估計(jì)，2015年江蘇省因甲狀腺癌死亡病例337例(男性129例，女性208例)，占全部惡性腫瘤的0.22%，位居惡性腫瘤死亡順位第22位。甲狀腺癌死亡率為0.44/10萬(wàn)，中標(biāo)率為0.24/10萬(wàn)，世標(biāo)率為0.23/10萬(wàn)，累積死亡率(0～74歲)為0.02%。城市地區(qū)甲狀腺癌死亡151例(男性58例，女性93例)，死亡率為0.47/10萬(wàn)，中標(biāo)率為0.25/10萬(wàn)，世標(biāo)率為0.24/10萬(wàn)；農(nóng)村地區(qū)死亡186例(男性71例，女性115例)，死亡率為0.42/10萬(wàn)，中標(biāo)率為0.23/10萬(wàn)，世標(biāo)率為0.22/10萬(wàn)。甲狀腺癌的各項(xiàng)死亡指標(biāo)均為女性高于男性，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)相當(dāng)(表3)。

表3 2015年江蘇省甲狀腺癌死亡情況

2.4 年齡別死亡率

江蘇省不同地區(qū)和性別人群的甲狀腺癌年齡別死亡率變化趨勢(shì)基本一致，在0～44歲處于相對(duì)較低水平，45歲后開(kāi)始隨年齡增長(zhǎng)而升高，城市和農(nóng)村地區(qū)男性均于85歲及以上年齡組達(dá)死亡高峰，城市和農(nóng)村地區(qū)女性則提前在80～84歲組達(dá)死亡高峰。45歲及以上年齡組的死亡率男女差別不明顯，無(wú)論城鄉(xiāng)，女性總體上均略高于男性；城市和農(nóng)村地區(qū)各年齡組死亡率差別不明顯(圖2)。

圖2 2015年江蘇省甲狀腺癌分城鄉(xiāng)年齡組死亡率

2.5 2006—2015年甲狀腺癌發(fā)病/死亡中標(biāo)率變化趨勢(shì)

2006—2015年，江蘇省甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率總體呈明顯上升趨勢(shì)，由2006年1.04/10萬(wàn)上升至2015年的6.07/10萬(wàn)，中標(biāo)發(fā)病率年均上升幅度(AAPC)為17.44%(P<0.05)(表4)。10年間甲狀腺癌的死亡中標(biāo)率總體無(wú)明顯變化(P>0.05)(表5)。

城鄉(xiāng)、不同性別的甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率也均呈明顯升高趨勢(shì)(P<0.05)，年均增幅在12.3%～21.4%之間。無(wú)論男、女性，甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率的年均增幅均為城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；而不同性別比較，城市地區(qū)年均增幅女性高于男性，而農(nóng)村地區(qū)年均增幅則是男性高于女性(表4)。城鄉(xiāng)、不同性別的甲狀腺癌死亡中標(biāo)率均無(wú)明顯變化(P>0.05)(表5)。

表4 2006—2015年江蘇省甲狀腺癌中標(biāo)發(fā)病率(1/105)

表5 2006～2015年江蘇省甲狀腺癌中標(biāo)死亡率(1/105)

3 討論

2015年江蘇省甲狀腺癌發(fā)病和死亡的中標(biāo)率分別為6.25/10萬(wàn)和0.24/10萬(wàn)，低于2015年全國(guó)平均水平[9]；與浙江省(37.37/10萬(wàn))[10]、上海市(36.93/10萬(wàn))[11]、天津市(11.47/10萬(wàn))[12]、深圳市(9.50/10萬(wàn))[13]等地區(qū)發(fā)病中標(biāo)率水平比較，江蘇省甲狀腺癌的發(fā)病中標(biāo)率相對(duì)較低，表明江蘇省尚為我國(guó)甲狀腺癌相對(duì)低發(fā)的地區(qū)。

目前甲狀腺癌的病因并不明確，但已確知的危險(xiǎn)因素是電離輻射，特別是在兒童時(shí)期發(fā)生的核輻射暴露[14]；其他可能的危險(xiǎn)因素還包括碘攝取不足、肥胖、吸煙、雌激素和環(huán)境污染等[15]。2015年江蘇省城市地區(qū)的甲狀腺癌的發(fā)病水平高于農(nóng)村地區(qū)，且10年間發(fā)病中標(biāo)率年均增幅也是城市較高。甲狀腺癌發(fā)病水平及其增幅的城鄉(xiāng)差別，一方面可能與甲狀腺癌的相關(guān)病因分布差異有一定關(guān)系，如城市化的生活方式、較高的肥胖率和更嚴(yán)重的環(huán)境污染等；另一方面，城鄉(xiāng)甲狀腺癌流行水平的差異可能歸因于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同所致的甲狀腺癌檢測(cè)技術(shù)水平和體檢行為的差異等因素，已有研究表明，世界范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病增長(zhǎng)主要?dú)w因于檢測(cè)和篩檢技術(shù)的提高和普及[16]。

甲狀腺癌在女性中更為高發(fā)，GLOBOCAN 2018數(shù)據(jù)顯示，全球女性甲狀腺癌發(fā)病標(biāo)化率是男性的3倍[1]。本研究也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似結(jié)果，江蘇省女性甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率約為男性的3.02倍。有學(xué)者認(rèn)為雌激素可能是導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病性別差異的潛在危險(xiǎn)因素，因?yàn)榇萍に厥且环N甲狀腺腫瘤的生長(zhǎng)因子，而在甲狀腺腫瘤中存在多個(gè)雌激素的受體[17]。江蘇省女性發(fā)病從15歲開(kāi)始上升，50～54歲組達(dá)發(fā)病高峰，即在青春期到絕經(jīng)期間發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。有研究認(rèn)為女性甲狀腺癌年齡發(fā)病趨勢(shì)與雌激素有關(guān)[18]，但雌激素這一單一因素也不足以解釋年齡組發(fā)病率趨勢(shì)，因?yàn)楸敬窝芯恐心行阅挲g組發(fā)病趨勢(shì)和女性相似，需進(jìn)一步研究。

2006—2015年江蘇省甲狀腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，這與世界大部分國(guó)家的變化趨勢(shì)一致[1-2]，也與全國(guó)[20]、天津市[12]、深圳市[13]等研究結(jié)果一致。隨著新診斷技術(shù)的不斷推廣，甲狀腺癌診斷時(shí)期別更早，獲得的治療技術(shù)更好，但其死亡趨勢(shì)在世界范圍內(nèi)并未呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，大多保持平穩(wěn)態(tài)勢(shì)，也有呈現(xiàn)略微上升趨勢(shì)[1-2]。在國(guó)內(nèi)，近一段時(shí)期甲狀腺癌的死亡率變化趨勢(shì)也基本如此。江蘇省2006—2015年甲狀腺癌死亡中標(biāo)率變化趨勢(shì)與天津市[12]和深圳市[13]一致，無(wú)明顯變化趨勢(shì)，而河北省[21]呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌發(fā)病率增加很大部分由于新診療技術(shù)的發(fā)明和普及后造成的過(guò)度診斷：韓國(guó)女性因過(guò)度診斷造成的新發(fā)病例占90%，美國(guó)、意大利、法國(guó)和澳大利亞占70%～80%，日本和英格蘭約占50%[16]。甲狀腺癌過(guò)度診斷的主要體現(xiàn)為微小型甲狀腺癌發(fā)病率升高，而死亡率不受影響或者略增[19]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)過(guò)度診療比例的數(shù)據(jù)，楊雷等[22]相關(guān)研究開(kāi)始關(guān)注城區(qū)甲狀腺癌的病理特征，但由于江蘇省腫瘤登記數(shù)據(jù)中詳細(xì)病理分型信息不夠完整，還不清楚甲狀腺癌發(fā)病水平近10年來(lái)的快速增長(zhǎng)，有多大比例可能與過(guò)度診斷有關(guān)。

甲狀腺癌已成為江蘇省全人群發(fā)病第9位、城市地區(qū)發(fā)病第7位的常見(jiàn)惡性腫瘤，并且發(fā)病水平呈快速增高趨勢(shì)，已成為危害江蘇省居民生命和健康的重要癌種之一。但目前導(dǎo)致我省甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)不斷加重的原因尚不清楚，應(yīng)加強(qiáng)以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記工作，特別是甲狀腺癌詳細(xì)病理類(lèi)型、分期等方面信息的收集，以了解我省不同地區(qū)、不同人群中甲狀腺癌的流行特征，理清過(guò)度診斷在我省甲狀腺癌發(fā)病中所占比例，為探索甲狀腺癌病因，有針對(duì)制定綜合防控措施，協(xié)助規(guī)范化診療方案的出臺(tái)提供科學(xué)依據(jù)。