杜文海

(東莞市康復(fù)實(shí)驗(yàn)學(xué)校 廣東東莞 523000)

自閉癥是一種因先天性腦部功能受損而引起的嚴(yán)重的長(zhǎng)期發(fā)展障礙的綜合癥，屬?gòu)V泛性發(fā)育障礙[1]。語(yǔ)言溝通障礙和問(wèn)題行為是自閉癥的主要臨床表現(xiàn)。問(wèn)題行為指的是那些偏離常態(tài)、給他人或者自己的身體、生活、學(xué)習(xí)和工作帶來(lái)危害甚至危險(xiǎn)的行為[2]。如自閉癥兒童常出現(xiàn)的自我刺激行為、攻擊性行為、情緒行為、自傷行為和破壞行為等都是問(wèn)題行為。研究表明由于存在語(yǔ)言溝通和社會(huì)性發(fā)展方面的缺陷,自閉癥兒童較其他兒童更容易出現(xiàn)問(wèn)題行為[3]。本研究以一名8歲的自閉癥兒童為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行語(yǔ)言溝通訓(xùn)練，提高其語(yǔ)言理解和語(yǔ)言表達(dá)能力，從而改善其因溝通障礙而出現(xiàn)的問(wèn)題行為。

一、研究對(duì)象

（一）基本情況。明明（化名），男，2010年出生，2013年被診斷為兒童孤獨(dú)癥。現(xiàn)在特校二年級(jí)就讀，爸爸全天在校陪讀，媽媽是社區(qū)衛(wèi)生站護(hù)士，有一個(gè)不滿1歲的弟弟。家人對(duì)明明比較溺愛(ài)，明明對(duì)爸爸的依賴(lài)性很強(qiáng)。從PEP-3孤獨(dú)癥兒童心理教育評(píng)估系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果來(lái)看，明明除了在大肌肉領(lǐng)域發(fā)展良好以外，其他領(lǐng)域都存在不同程度的發(fā)展遲緩。

（二）語(yǔ)言發(fā)展與溝通的表現(xiàn)。明明的發(fā)音器官正常，有部分語(yǔ)言，可以仿說(shuō)詞語(yǔ)、可清楚說(shuō)出一些單音詞，可以說(shuō)出少數(shù)自己喜歡的零食或玩具。語(yǔ)言理解方面，明明可以理解并指認(rèn)自己的身體部位，可以理解簡(jiǎn)單的生活常見(jiàn)物件的名稱(chēng)、簡(jiǎn)單的手勢(shì)、簡(jiǎn)單的一步指令。從與家長(zhǎng)的訪談中得知，明明的語(yǔ)言有退化的現(xiàn)象。明明雖然有少量語(yǔ)言，但卻不會(huì)使用語(yǔ)言進(jìn)行溝通，主動(dòng)性口語(yǔ)很少。當(dāng)有溝通意愿，又不知道如何表達(dá)時(shí)，明明就會(huì)出現(xiàn)一些不適當(dāng)?shù)膯?wèn)題行為，如叫嚷行為（尖叫、大哭）、躺在地上、拍桌子等。

（三）問(wèn)題行為的表現(xiàn)。明明的主要問(wèn)題行為是叫嚷行為和情緒行為。叫嚷行為主要表現(xiàn)有：尖叫和大哭。情緒行為的主要表現(xiàn)有：躺在地上和拍桌子。這些行為嚴(yán)重影響到教師課堂教學(xué)的進(jìn)度和效果，也容易讓其他學(xué)生受到驚嚇。

二、語(yǔ)言溝通訓(xùn)練介入

（一）準(zhǔn)備工作。

1.制定計(jì)劃。通過(guò)兩周對(duì)明明問(wèn)題行為的觀察，并結(jié)合對(duì)家長(zhǎng)和科任老師的訪談結(jié)果，對(duì)明明的問(wèn)題行為進(jìn)行功能性分析。發(fā)現(xiàn)明明問(wèn)題行為的主要功能是表達(dá)需求（如：想要玩具、想讓陪讀的爸爸關(guān)注他、想再多聽(tīng)一會(huì)兒歌）。由于明明的語(yǔ)言發(fā)展遲緩，無(wú)法用語(yǔ)言這種最快捷、最清楚的溝通方法來(lái)表達(dá)自己的需要，所以就用叫嚷行為、情緒行為等問(wèn)題行為取而代之來(lái)達(dá)到目的。明明雖然有溝通的意愿，但卻不懂得正確的溝通方式。針對(duì)這一問(wèn)題，研究者決定采用語(yǔ)言溝通訓(xùn)練，并配合正強(qiáng)化的方法為明明制定干預(yù)計(jì)劃，干預(yù)分三個(gè)階段進(jìn)行，前兩個(gè)階段各兩個(gè)月，第三階段因放寒假一個(gè)月，共五個(gè)月。訓(xùn)練目標(biāo)是通過(guò)語(yǔ)言溝通訓(xùn)練，讓明明逐漸學(xué)會(huì)使用適當(dāng)?shù)淖衷~、簡(jiǎn)單句式來(lái)表達(dá)自己的需要、感情和意愿，恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)高興、不滿、否定或者拒絕，以替代明明使用不恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題行為去表達(dá)自己的需求。

2.取得家長(zhǎng)的支持和配合。因?yàn)槊髅魃钭岳砟芰^弱，所以爸爸全天在校陪讀。干預(yù)前研究者將干預(yù)計(jì)劃和目標(biāo)都告知家長(zhǎng)，希望家長(zhǎng)能和老師達(dá)成一致的教育觀念，并配合教師充分利用各種日常生活情景幫助明明發(fā)展語(yǔ)言溝通的能力，從而降低問(wèn)題行為發(fā)生的頻率。

（二）訓(xùn)練方法。

1.正強(qiáng)化。當(dāng)有表達(dá)某種需要或意愿時(shí)，能以語(yǔ)言代替問(wèn)題行為來(lái)進(jìn)行溝通，立即給予強(qiáng)化。用來(lái)對(duì)孩子的正確反應(yīng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的物品或者活動(dòng)都是強(qiáng)化物[4]。選定明明喜歡的強(qiáng)化物，如：紫菜、葡萄干、玩具車(chē)，除此之外還需要一些社會(huì)性強(qiáng)化物和活動(dòng)性強(qiáng)化物，如：大拇指、聽(tīng)兒歌等。訓(xùn)練過(guò)程中，當(dāng)明明出現(xiàn)使用語(yǔ)言溝通的行為時(shí)，就及時(shí)給予強(qiáng)化。

2.語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。溝通困難可能是因?yàn)槔斫饫щy或者表達(dá)困難造成的，也可能是因?yàn)橥瑫r(shí)具有理解困難和表達(dá)困難[5]。本研究主要從語(yǔ)言理解、口語(yǔ)表達(dá)、溝通行為等方面開(kāi)展語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。

（三）訓(xùn)練過(guò)程。

1.第一階段（第1、2個(gè)月）。在訓(xùn)練開(kāi)始前，研究者通過(guò)課間和明明玩游戲、給明明唱兒歌等方式與明明建立了良好的關(guān)系。干預(yù)初期先從明明的語(yǔ)言理解入手訓(xùn)練，主要側(cè)重于對(duì)名詞的理解，如對(duì)生活中常見(jiàn)物品名稱(chēng)的理解。物品名稱(chēng)理解從實(shí)物到圖片，從整體到部分，從學(xué)校到校外環(huán)境。主要通過(guò)讓明明指認(rèn)的方式，來(lái)考察是否理解，指認(rèn)時(shí)干擾物從少到多。比如考察明明對(duì)“楊桃”的理解，讓明明聽(tīng)到“楊桃”的指令后，能從楊桃和橙子中指出楊桃，逐漸過(guò)渡到從多個(gè)水果中指出楊桃；從楊桃和芒果的圖片中拿出楊桃的圖片，逐漸過(guò)渡到從多個(gè)水果圖片中指出楊桃的圖片。同時(shí)需要家長(zhǎng)配合完成校外泛化練習(xí)，讓明明能在超市水果區(qū)找到楊桃、能在果盤(pán)中找到切成片的楊桃。訓(xùn)練過(guò)程中，只要明明指認(rèn)正確，就給予強(qiáng)化。通過(guò)訓(xùn)練，最終讓明明理解口語(yǔ)“楊桃”所指何物，楊桃實(shí)物、楊桃圖片、切成片的楊桃、老師上課帶過(guò)來(lái)的楊桃、超市里的楊桃……這些都是“楊桃”。對(duì)動(dòng)詞的理解，主要通過(guò)日常指令養(yǎng)成，如帶明明去個(gè)訓(xùn)室途中的“走-走-?！庇螒?，讓他理解動(dòng)詞“走”和“?！?。這個(gè)階段明明還理解了“起立、坐下、看、舉手、吃、喝”等動(dòng)詞概念，能較好的聽(tīng)從動(dòng)作指令，有益于語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的順利開(kāi)展。

語(yǔ)言理解過(guò)程中，當(dāng)明明可以正確指認(rèn)物品后，研究者會(huì)再次復(fù)述物品的名稱(chēng)，并讓明明仿說(shuō)，提高其口語(yǔ)能力。同時(shí)訓(xùn)練明明使用簡(jiǎn)單詞語(yǔ)表達(dá)自己想要的物品。如，研究者拿玩具車(chē)在明明面前，明明只有說(shuō)出“車(chē)車(chē)”或“汽車(chē)”時(shí)才給他，拍桌子大叫則不給他。

本階段側(cè)重于明明語(yǔ)言理解能力的訓(xùn)練，只要明明能理解能正確指認(rèn)就立即給予強(qiáng)化物獎(jiǎng)勵(lì)。經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的訓(xùn)練，明明已經(jīng)可以理解常見(jiàn)名詞和動(dòng)詞，但語(yǔ)言表達(dá)方面只能說(shuō)出自己喜歡的并在視線范圍內(nèi)的物品，語(yǔ)言表達(dá)的主動(dòng)性不強(qiáng)，本階段問(wèn)題行為出現(xiàn)的頻率有所降低。

2.第二階段（第3、4個(gè)月）。語(yǔ)言只有在理解的基礎(chǔ)上表達(dá)出來(lái)，才能達(dá)到溝通的目的，本階段語(yǔ)言理解和語(yǔ)言表達(dá)能力的訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，更側(cè)重語(yǔ)言表達(dá)方面的訓(xùn)練。本階段語(yǔ)言溝通訓(xùn)練不僅要讓明明正確指認(rèn)出物品，而且還要說(shuō)出物品的名稱(chēng)。物質(zhì)性強(qiáng)化物只有在明明能正確說(shuō)出物品名稱(chēng)后才給予，能正確指認(rèn)時(shí)，也可以給予明明社會(huì)性強(qiáng)化物，如“你真棒！”。當(dāng)明明能正確指認(rèn)物品但不能說(shuō)出物品名稱(chēng)時(shí)，研究者說(shuō)出物品名稱(chēng)，并讓其仿說(shuō)，然后再次提問(wèn)，讓兒童說(shuō)出物品名稱(chēng)。研究者發(fā)現(xiàn)，選用明明喜歡的動(dòng)畫(huà)或兒歌，肢體動(dòng)作加口語(yǔ)表達(dá)，明明理解和表達(dá)的會(huì)更準(zhǔn)確。

除了使用名詞性詞語(yǔ)回答“這是什么”的問(wèn)句，本階段后期還訓(xùn)練明明使用動(dòng)詞回答“在干什么”的問(wèn)句，練習(xí)對(duì)于動(dòng)詞的理解和表達(dá)。

在學(xué)校里，研究者會(huì)帶明明談?wù)摽吹降臇|西或者發(fā)生的事情，并指給他看，如：課間時(shí)段“開(kāi)門(mén)”“尿尿”“洗手”“毛巾”“擦手”“上課鈴聲響了”，每天不斷地重復(fù)，讓明明不斷地仿說(shuō)、主動(dòng)表達(dá)。如明明洗完手后想要擦手，老師舉高毛巾，等說(shuō)出“毛巾”或者“擦手”時(shí)，再遞毛巾給他，指著毛巾再次告訴他“毛巾”，擦手時(shí)說(shuō)“明明在擦手”。當(dāng)明明出現(xiàn)叫嚷行為時(shí)，告訴他“不可以”并且拒絕實(shí)現(xiàn)他叫嚷的目的，教他用簡(jiǎn)單語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己的需求。

告知家長(zhǎng)在家里或者外出時(shí)也要將看到的東西指給明明看、說(shuō)給明明聽(tīng)。

經(jīng)過(guò)四個(gè)月的語(yǔ)言溝通訓(xùn)練，明明的詞匯量明顯增多，能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的問(wèn)句并做出回答，看到喜歡的東西也會(huì)說(shuō)出名稱(chēng)。能較好地理解并遵守學(xué)校生活的常規(guī)，比較聽(tīng)從老師的指令，逐漸開(kāi)始使用語(yǔ)言表達(dá)需要，看到喜歡的東西，大聲叫嚷的行為減少了，會(huì)嘗試邊指邊說(shuō)。

3.第三階段（第5個(gè)月）。明明雖然已經(jīng)逐漸學(xué)會(huì)使用簡(jiǎn)單詞語(yǔ)代替問(wèn)題行為來(lái)表達(dá)自己的需求，但是研究者發(fā)現(xiàn)明明語(yǔ)言溝通的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)。語(yǔ)言溝通是雙向的行為，需要雙方互相交流，如眼神、動(dòng)作的交流，而明明在語(yǔ)言交流的過(guò)程中比較少用眼神關(guān)注對(duì)方，如想要得到放在高處的薯片時(shí)，只是用手指著薯片說(shuō)“薯片”而沒(méi)有去看可以幫他拿到薯片的人。只會(huì)表達(dá)“要”，不會(huì)表達(dá)“不要”；更多的使用詞語(yǔ)表達(dá)，短句運(yùn)用少；可以完成東西可見(jiàn)時(shí)的選擇，不能完成東西不可見(jiàn)時(shí)的選擇。

針對(duì)明明存在的這些問(wèn)題，本階段研究者會(huì)創(chuàng)設(shè)厭惡情景，讓明明學(xué)會(huì)用“不要”表達(dá)拒絕和不滿。如當(dāng)老師給明明不喜歡的毛絨玩具時(shí)，明明學(xué)會(huì)說(shuō)“不要”，代替了之前扔掉毛絨玩具、拍桌子大哭的問(wèn)題行為。通過(guò)提問(wèn)練習(xí)，如“這是什么”“干什么”“誰(shuí)”“哪里”等，引導(dǎo)明明對(duì)生活場(chǎng)景進(jìn)行描述。通過(guò)每天問(wèn)候和應(yīng)答的練習(xí)，讓明明學(xué)會(huì)在使用語(yǔ)言溝通時(shí)，還需要有眼神和動(dòng)作的交流。用明明喜歡的物品、活動(dòng)、游戲來(lái)鼓勵(lì)他主動(dòng)與人溝通。

三、訓(xùn)練效果及討論

通過(guò)五個(gè)月的訓(xùn)練，明明可以理解和執(zhí)行日常的一步指令，能說(shuō)出常見(jiàn)詞語(yǔ)和短句。能用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言表達(dá)的自己的需求或者拒絕不喜歡的事物，叫嚷行為從干預(yù)前每天十幾次降低到了干預(yù)后每天不超過(guò)兩次，而且情緒也比以前穩(wěn)定了，偶爾出現(xiàn)的少數(shù)情緒行為，還是和家長(zhǎng)的嬌慣和孩子的任性有關(guān)。但是溝通過(guò)程中，明明與對(duì)話者保持目光接觸的時(shí)間很短，不懂得等待合適的時(shí)機(jī)表達(dá)自己的需要，當(dāng)不恰當(dāng)?shù)男枨蟊痪芙^或忽視時(shí)，比較難接受，會(huì)出現(xiàn)少量情緒行為，這些也將是下一階段要繼續(xù)訓(xùn)練的內(nèi)容。

本研究表明，語(yǔ)言溝通訓(xùn)練能提高自閉癥兒童理解、表達(dá)和溝通能力，可以改善因溝通障礙而出現(xiàn)的一些問(wèn)題行為。對(duì)問(wèn)題行為干預(yù)之前要通過(guò)觀察和訪談等方式對(duì)問(wèn)題行為進(jìn)行功能性分析，找出問(wèn)題行為產(chǎn)生的原因，再進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。本研究中因溝通障礙出現(xiàn)的叫嚷行為和情緒行為，都通過(guò)對(duì)個(gè)案開(kāi)展語(yǔ)言溝通訓(xùn)練得到了改善。

語(yǔ)言溝通能力不是獨(dú)立發(fā)展的，它還需要有注意力、聽(tīng)力、模仿能力、理解能力、社交等方面能力的參與，而語(yǔ)言溝通能力的提高又可以促進(jìn)兒童其他能力更好更快的發(fā)展，所以語(yǔ)言溝通訓(xùn)練需要其他學(xué)科教學(xué)的參與和支持。此外，日常生活情景是學(xué)習(xí)單詞、句子、提高兒童溝通能力的最佳情景，所以語(yǔ)言溝通訓(xùn)練不僅要在學(xué)校情景中進(jìn)行，同時(shí)也離不開(kāi)家庭情景和社會(huì)情景的參與和家長(zhǎng)的配合，只有在不同的情景中去泛化練習(xí)，才能更好地提高兒童的語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力，才能真正地學(xué)以致用。

要善于發(fā)現(xiàn)和利用兒童喜歡的東西來(lái)引發(fā)溝通動(dòng)機(jī)，提高兒童溝通的興趣。訓(xùn)練初期，只要出現(xiàn)正確的語(yǔ)言溝通行為，就要立即給予強(qiáng)化，以提高兒童溝通的積極性。在溝通練習(xí)中要經(jīng)常復(fù)述兒童的話語(yǔ)，澄清兒童的語(yǔ)言信息，兒童能從教師的復(fù)述中意識(shí)到自己不準(zhǔn)確的發(fā)音和不恰當(dāng)?shù)木湫?，再次模仿教師的語(yǔ)言進(jìn)行改正，逐漸學(xué)會(huì)正確的表達(dá)。語(yǔ)言溝通訓(xùn)練是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持、反復(fù)練習(xí)的工作，并且需要家庭教育的配合。