田雨，管玲，陳潔，龔浠平，董可輝，莫大鵬，王伊龍

特發(fā)性顱高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一種病因不明的以頭痛、視盤水腫等顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。68%～72%的IIH患者存在視力障礙[2-3]，部分患者可能出現(xiàn)進行性視力下降甚至失明[4-5]。有研究顯示，IIH患者血清中炎性因子、激素水平、凝血功能存在異常，且與患者的視力下降癥狀有關[6]。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是一種簡單易獲取的生化指標，可以反映紅細胞體積分布離散度[7]。目前，有關RDW與腦靜脈系統(tǒng)疾病的相關性尚不明確。本研究回顧性分析IIH患者的臨床資料，探討RDW與患者視力下降的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年9月-2018年9月連續(xù)就診于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學科IIH患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18周歲；②符合IIH診斷標準[8]；③具有完整的病歷資料和實驗室檢查資料。2013年IIH診斷標準：①視盤水腫；②除顱神經(jīng)外，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常；③神經(jīng)影像學檢查顯示正常腦實質(zhì)，無腦積水、腫塊或結構性病變的證據(jù)；④腦脊液成分正常；⑤腰椎穿刺壓力＞250 mm H2O（1 mm H2O＝0.074 mm Hg）。排除標準：①發(fā)病前有嚴重視力障礙；②因貧血等原因近3個月內(nèi)服用葉酸、維生素B12、鐵劑；③重度貧血；④合并其他血液系統(tǒng)疾??；⑤近3個月內(nèi)存在輸血史?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 臨床資料收集 收集患者的基線資料，包括人口學特點（年齡、性別、BMI等）、既往史（高血壓、血栓史等）、臨床表現(xiàn)（頭痛、惡心嘔吐、視力下降等）。收集患者的實驗室檢查資料，包括血常規(guī)、Hcy等。所有患者均完善頭顱影像學檢查，如CT、MRI，以排除結構性病變；均完成靜脈血管檢查，如CTV、MRV或DSA。所有患者住院期間均完成腰椎穿刺術以明確顱內(nèi)壓力，并完善腦脊液相關檢查。

1.3 影像學檢查結果分析 由2名具有5年以上神經(jīng)影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立評估患者顱內(nèi)靜脈血管影像，判讀患者是否存在靜脈竇狹窄。分析的血管包括雙側橫竇、乙狀竇、橫乙狀竇交界處、竇匯及頸內(nèi)靜脈。

1.4 研究方法 根據(jù)患者入院時是否存在視力下降主訴，將患者分為視力下降組和非視力下降組，對比兩組患者的實驗室檢查指標水平及靜脈竇血管情況是否存在差異。同時，根據(jù)患者RDW中位數(shù)，將其分為高RDW組和低RDW組，對兩組患者的視力下降等臨床癥狀進行單因素分析。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher精確檢驗。所有檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究最終納入58例患者，平均年齡為35.95±10.30歲，平均BMI為27.12±6.52 kg/m2，其中女性有42例（72.4%）（表1）。最常見的臨床癥狀依次為視力下降（70.7%）、頭痛（62.1%）和惡心、嘔吐（29.3%）。其他臨床癥狀包括耳鳴、復視、視野缺損、球后痛、頸部疼痛等（表2）。

2.2 紅細胞分布寬度與患者視力下降的關系

視力下降組患者共41例（70.69%），其中女性31例，男性10例；非視力下降組患者共17例（29.31%），其中女性11例，男性6例。視力下降組患者年齡高于非視力下降組（P=0.032），RDW高于非視力下降組[43.60（41.35～51.00）fL vs 40.90（39.05～43.20）fL，P=0.008]。此外，與非視力下降組比較，視力下降組的Hcy水平較低[14.20（11.30～17.93）μmol/L vs 9.70（8.03～14.15）μmol/L，P=0.016]。兩組性別，中性粒細胞、淋巴細胞、血小板/淋巴細胞比值、hs-CRP等炎癥指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

總體患者RDW中位數(shù)為42.75 fL，高RDW組（≥42.75 fL）和低RDW組（＜42.75 fL）各29例。高RDW組存在視力下降癥狀的患者比例高于低RDW組[25（86.3%）vs 16（55.2%），P=0.009]。在其他臨床癥狀中，低RDW組更易出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀（P=0.043）（表2）。

2.3 靜脈竇狹窄與患者視力下降的關系分析

所有入組的58例IIH患者中，共54例（93.1%）患者合并靜脈竇狹窄，其中合并單側靜脈竇狹窄33例（56.9%），合并雙側靜脈竇狹窄21例（36.2%）。視力下降組患者更易合并雙側靜脈竇狹窄[17（41.5%）vs 4（23.5%）]，但兩組患者的顱內(nèi)靜脈竇狹窄情況整體差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

視力下降是IIH患者最常見的臨床癥狀之一，其發(fā)生率僅次于頭痛，是影響患者預后的重要因素[1]。本研究結果顯示，存在視力下降的IIH患者RDW水平更高，且高RDW的IIH患者，更易出現(xiàn)視力下降癥狀，提示RDW與IIH患者視力下降存在一定關系。此外，本研究尚未發(fā)現(xiàn)IIH患者合并靜脈竇狹窄與是否出現(xiàn)視力下降癥狀有關。

RDW是全血細胞分析中的一項檢測指標，由于其檢測方法成熟，廣泛應用于科研和臨床。一方面，RDW可以反映紅細胞大小的異質(zhì)性，RDW升高提示紅細胞體積異質(zhì)性增大，主要見于貧血患者[7，9-10]。既往研究發(fā)現(xiàn)部分IIH患者存在缺鐵性貧血，經(jīng)過糾正貧血，患者的視力下降等臨床癥狀得到改善[11-13]。Bruce等[14]發(fā)現(xiàn)貧血是IIH患者嚴重視力喪失的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，IIH患者RDW水平與視力下降癥狀存在一定關系，推測貧血可能是導致腦脊液動力學改變和顱內(nèi)壓升高的原因之一。另一方面，Lippi等[15]發(fā)現(xiàn)高RDW組患者血清hs-CRP、紅細胞沉降率水平高于低RDW組，提示患者RDW與紅細胞沉降率和hs-CRP水平具有一定關系，因此RDW被認為是炎癥反應中的一部分。在本研究中，IIH患者視力下降與RDW存在一定關系，提示炎癥反應可能參與IIH的發(fā)病機制中，并且與患者的視力水平相關。此外，RDW升高可以反映外周血紅細胞的凝聚狀態(tài)。在凝血過程中，紅細胞可促進血小板的黏附、激活和聚集，推測紅細胞的形態(tài)和功能可能是影響血流動力學的因素之一[16]。腦脊液動力學紊亂是IIH的主要發(fā)病機制，而RDW在其中的作用尚未明確，仍需進一步研究[1]。

進行性視力下降是IIH的嚴重并發(fā)癥，可能與顱內(nèi)壓增高繼發(fā)的視神經(jīng)萎縮相關。藥物治療、視神經(jīng)鞘減壓術、腦脊液分流術可緩解患者的部分視力下降癥狀，但療效欠佳。目前，靜脈竇支架置入術被證實可以有效解決IIH患者的靜脈竇狹窄，進一步改善IIH患者的視力下降癥狀[17-18]。然而，尚未證實靜脈竇狹窄與IIH患者視力下降癥狀是否有關。本研究通過顱內(nèi)靜脈影像學檢查結果評估IIH患者是否合并單側或雙側靜脈竇狹窄，分析狹窄情況與患者視力癥狀的關系。結果顯示，兩組患者靜脈竇狹窄情況無明顯差異，但是視力下降的IIH患者更易合并雙側靜脈竇狹窄。研究顯示，約23%的IIH患者合并雙側靜脈竇狹窄[19]，故對于合并雙側靜脈竇狹窄的患者應加強對視力障礙的認識，必要時完善相關眼科檢查，提高疾病的早期診斷，并及時治療，避免造成視力喪失。

表2 RDW與IIH患者臨床癥狀的關系

本研究也有一定的局限性。第一，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較少，且由于病例選擇偏倚的存在，入組患者可能缺乏廣泛的代表性；第二，本研究患者缺少眼科專科有關視力、視野、眼壓、眼底等檢查結果；第三，本研究未對患者進行長期隨訪，缺少患者視力結局和相關預后情況的分析。

綜上所述，IIH患者的基線RDW水平與視力下降存在一定關系，這有助于為臨床醫(yī)師盡早篩選高危IIH患者，盡早實施臨床干預，改善患者預后提供一定的參考依據(jù)。

【點睛】本研究對IIH患者的臨床資料進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)較無視力下降的患者，視力下降患者的RDW水平更高，且更高水平的RDW患者中視力下降的比例也高于低水平RDW患者，提示視力下降與RDW水平存在一定關系。