李文君，劉翠翠，劉俊艷

缺血性卒中病因的精確分型對(duì)于臨床醫(yī)師選擇恰當(dāng)?shù)募毙云谥委煷胧┘岸?jí)預(yù)防方案，從而改善患者預(yù)后至關(guān)重要。目前被臨床廣泛應(yīng)用的CIS S 分型標(biāo)準(zhǔn)將缺血性卒中病因分為大動(dòng)脈粥樣硬化（l a r g e artery atherosclerosis，LAA）、心源性栓塞（cardiogenic stroke，CS）、穿支動(dòng)脈疾?。╬enetrating artery disease，PAD）、其他病因（other etiology，OE）及病因不確定（undetermined etiology，UE）型[1]。傳統(tǒng)的血管影像學(xué)檢查方式包括TCD、MRA、CTA及DSA等，因僅能提供管腔狹窄程度信息，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病的病因診斷價(jià)值有限。另外，上述影像學(xué)檢查方式對(duì)血管低度狹窄的診斷亦不準(zhǔn)確，致使PAD型卒中被過高估計(jì)[2]。HR-MRI技術(shù)因能顯示管壁細(xì)微結(jié)構(gòu)及未造成管腔明顯狹窄的微小斑塊而有助于明確缺血性卒中的病因診斷[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用越來越廣泛?；诖耍狙芯刻接慔R-MRI對(duì)缺血性卒中病因精準(zhǔn)化診斷的價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2014年5月-2019年5月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病2周內(nèi)入院；③依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]診斷為急性缺血性卒中；④住院過程中完善了責(zé)任血管或責(zé)任血管載體動(dòng)脈的HR-MRI掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確的頸動(dòng)脈易損斑塊或嚴(yán)重狹窄者；②伴隨心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病等可能產(chǎn)生心源性血栓者；③HR-MRI圖像不清晰無法分析者。

1.2 研究方法 收集入組患者的臨床及影像學(xué)資料，依據(jù)CISS分型標(biāo)準(zhǔn)，分別于HR-MRI掃描前后對(duì)入組患者進(jìn)行病因分型。上述結(jié)果由2名從事腦血管病研究的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和1名影像科醫(yī)師共同判定并達(dá)成一致。

1.2.1 HR-MRI成像技術(shù)方法及參數(shù)設(shè)定

使用3.0T MR掃描儀（Verio；Siemens，Erlangen，Germany）及8通道頭顱線圈，應(yīng)用2D或3D成像技術(shù)完成入組患者的HR-MRI。

2D成像序列包括：T1加權(quán)、T2加權(quán)和質(zhì)子加權(quán)。相應(yīng)成像參數(shù)分別為：①T1加權(quán)（TSE序列）：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time，TE）=1060/26 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）=150 mm×150 mm，矩陣256×256，層厚2 mm；②T2加權(quán)：TR/TE=2500/76 ms，F(xiàn)OV=150 mm×150 mm，矩陣256×256，層厚2 mm；③質(zhì)子加權(quán)：TR/TE=2400/16 ms，F(xiàn)OV=150 mm×150 mm，矩陣384×384，層厚2 mm。掃描長(zhǎng)度約3 cm（14層）。掃描時(shí)間分別為：T1加權(quán)3 min 28 s，T2加權(quán)3 min 10 s，質(zhì)子加權(quán)4 min 19 s。

3D成像序列包括平掃和增強(qiáng)3D T1加權(quán)SPACE（TSE序列）成像，成像參數(shù)為：TR/TE=900/15 ms，F(xiàn)OV=200 mm×180 mm，分辨率0.6 mm，采集方位斜冠狀位，掃描時(shí)間8 min。平掃結(jié)束后，靜脈注射對(duì)比劑，后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間8 min。

1.2.2 HR-MRI圖像解讀 圖像分析經(jīng)工作站（SyngoVia；Siemens，Erlangen，Germany）進(jìn)行。在質(zhì)子或T1加權(quán)圖像上，手動(dòng)描繪病變及參考血管的內(nèi)外壁，經(jīng)半自動(dòng)方法定量測(cè)量病變及參考血管的管腔及血管面積。其中病變血管為最大管腔狹窄截面；參考血管為狹窄截面近端或遠(yuǎn)端正常血管截面。動(dòng)脈狹窄程度及重構(gòu)指數(shù)的計(jì)算方法如下[5]：

動(dòng)脈狹窄程度=1-病變管腔面積/參考管腔面積。

重構(gòu)指數(shù)=病變處血管面積/參考處血管面積。根據(jù)重構(gòu)指數(shù)可進(jìn)一步定義正、負(fù)性重構(gòu)：重構(gòu)指數(shù)≥1.05定義為正性重構(gòu)，≤0.95定義為負(fù)性重構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

共入組139例患者，年齡28～85歲，平均57.5歲。其中男性99例（71.2%），高血壓113例（81.3%），糖尿病43例（30.9%），既往卒中史36例（25.9%），飲酒51例（36.7%），吸煙56例（40.3%）。

有學(xué)者對(duì)形成EKC機(jī)理的收入效應(yīng)和結(jié)構(gòu)效應(yīng)提出了質(zhì)疑。從收入效應(yīng)看，當(dāng)環(huán)境資源的消費(fèi)不具有排他性時(shí)，人們很難有意愿以可持續(xù)發(fā)展的方式使用環(huán)境資源，此時(shí)對(duì)環(huán)境資源消費(fèi)需求的增加，必定會(huì)導(dǎo)致生態(tài)環(huán)境質(zhì)量的惡化。從結(jié)構(gòu)效應(yīng)看，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的改變只是影響經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)出結(jié)構(gòu)，消費(fèi)結(jié)構(gòu)如果沒有隨之改變，資源密集型產(chǎn)品（包括環(huán)境污染密集型產(chǎn)品）的需求只有通過進(jìn)口來滿足，也就是說，資源密集型產(chǎn)業(yè)只是在國際間轉(zhuǎn)移，本國生態(tài)環(huán)境壓力的下降實(shí)際上是以他國生態(tài)環(huán)境壓力的上升為代價(jià)的，[16]因此，用結(jié)構(gòu)效應(yīng)解釋EKC難于有說服力。

入組患者的HR-MRI成像，95例經(jīng)2D成像技術(shù)完成，44例經(jīng)3D成像技術(shù)完成，成像血管分布如下：頸內(nèi)動(dòng)脈7例（5.0%），大腦中動(dòng)脈78例（56.1%），大腦前動(dòng)脈1例（0.7%），椎動(dòng)脈4例（2.9%），基底動(dòng)脈43例（30.9%），大腦后動(dòng)脈6例（4.3%）。

2.1 HR-MRI掃描前CISS分型結(jié)果 HRMRI掃描前的分型為：LAA型89例；PAD型45例（穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死且TCD/MRA檢查未發(fā)現(xiàn)載體動(dòng)脈狹窄者）；OE型3例：煙霧病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）繼發(fā)血管炎1例；UE型2例：其中1例有高血壓及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，既往血壓控制不佳，此次病前因停用抗風(fēng)濕藥致風(fēng)濕活動(dòng)，顱腦MRA提示其雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈重度狹窄，可見煙霧狀血管，另1例患SLE多年，但實(shí)驗(yàn)室檢查提示其血糖、血脂代謝異常。

2.2 HR-MRI掃描后CISS分型結(jié)果 經(jīng)HRMRI掃描后，89例LAA型卒中患者均于責(zé)任血管發(fā)現(xiàn)偏心性管壁增厚，或非均勻的環(huán)形增厚，動(dòng)脈管壁最薄處直徑不足最厚處直徑的50%，表明粥樣硬化斑塊存在[6]，證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。其中包含載體動(dòng)脈病變累及穿支動(dòng)脈40例。

原診斷為PAD型的45例卒中患者，經(jīng)HRMRI掃描僅27例證實(shí)為穿支動(dòng)脈本身病變。其余18例于責(zé)任血管的載體動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊，證實(shí)為載體動(dòng)脈病變累及穿支動(dòng)脈的LAA型卒中（圖1），其中12例載體動(dòng)脈狹窄程度≤36%，6例載體動(dòng)脈存在正性重構(gòu)。經(jīng)HRMRI明確病因分型的穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者病變特點(diǎn)見表1。

原診斷為OE型3例卒中患者：2例煙霧病患者經(jīng)HR-MRI掃描于基底節(jié)區(qū)均可見多發(fā)血管流空影，提示新生穿支血管出現(xiàn)，但其中1例于閉塞血管近端可見不規(guī)則偏心性管壁增厚，考慮為動(dòng)脈粥樣硬化性煙霧綜合征（圖2）；另外1例SLE繼發(fā)血管炎患者經(jīng)HR-MRI掃描發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管向心性狹窄伴管壁明顯強(qiáng)化，證實(shí)為繼發(fā)性血管炎。

原診斷為UE型2例卒中患者中，1例于閉塞動(dòng)脈近端管壁發(fā)現(xiàn)偏心性管壁增厚，其斑塊密度欠均勻；另1例未見偏心性管壁增厚，但基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)血管流空影（圖3）。兩者增強(qiáng)掃描后均未見明顯強(qiáng)化，結(jié)合患者的病史、輔助檢查及治療反應(yīng)得以明確診斷。

表1 經(jīng)HR-MRI明確病因分型的穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者病灶特征比較[單位：例（%）]

圖1 典型病例：微小載體動(dòng)脈斑塊累及穿支動(dòng)脈開口

圖2 典型病例：動(dòng)脈粥樣硬化性煙霧綜合征

圖3 典型病例：煙霧病

3 討論

本研究共入組患者139例，分別于HRMRI掃描前后依據(jù)CISS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組人群進(jìn)行病因分型，得出的結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，表明依據(jù)傳統(tǒng)血管影像學(xué)進(jìn)行的CISS分型存在較大誤差，而HR-MRI可同時(shí)提供動(dòng)脈管壁及管腔信息，有利于CISS分型的精確化。

余18例穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死依據(jù)TCD/MRA診斷為PAD的卒中患者，經(jīng)HR-MRI掃描后發(fā)現(xiàn)載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，明確病因分型為L(zhǎng)AA。其中12例載體動(dòng)脈狹窄程度≤36%，6例載體動(dòng)脈存在正性重構(gòu)。正性重構(gòu)作為不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)特征，經(jīng)由TCD、MRA等傳統(tǒng)血管影像學(xué)難以檢出。且多項(xiàng)研究表明，正向重構(gòu)有利于維持管腔，但與大脂質(zhì)核心、薄纖維冒、斑塊內(nèi)炎癥等不穩(wěn)定特性相關(guān)，更多見于癥狀性缺血性卒中患者[8-9]。此外，體積微小未造成動(dòng)脈管腔明顯狹窄的粥樣硬化斑塊亦可為不穩(wěn)定斑塊。以往利用HRMRI對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)大量高危斑塊存在于狹窄程度＜50%的頸動(dòng)脈中[10]。這提示動(dòng)脈管腔的狹窄程度對(duì)于斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測(cè)價(jià)值有限[11-12]。

煙霧病是一種病因未明的進(jìn)行性閉塞性腦血管疾病，多見于兒童與青年，其引起動(dòng)脈狹窄的原因?yàn)槠交〖?xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞增殖導(dǎo)致的內(nèi)膜增厚，表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其分支的嚴(yán)重狹窄或閉塞伴廣泛側(cè)支形成[13]。動(dòng)脈粥樣硬化性煙霧綜合征為其重要的鑒別診斷之一。傳統(tǒng)血管影像學(xué)主要顯示管腔狹窄程度，難以區(qū)分兩者，而HR-MRI管壁成像除可顯示管腔狹窄程度外尚可顯示管壁病變性質(zhì)，在其鑒別診斷方面有重要價(jià)值。兩者主要的HR-MRI鑒別點(diǎn)在于動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)為不均質(zhì)的偏心性管壁增厚，而煙霧病表現(xiàn)為均質(zhì)的環(huán)形管壁增厚，增強(qiáng)表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化或輕度環(huán)形強(qiáng)化[13-14]，且由于重構(gòu)方式的不同，煙霧病患者的血管外徑明顯小于動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄者[15]。本研究中2例煙霧病患者經(jīng)HR-MRI掃描于其中1例閉塞血管近端發(fā)現(xiàn)不規(guī)則偏心性管壁增厚，明確其為動(dòng)脈粥樣硬化性煙霧綜合征。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎在常規(guī)血管影像學(xué)上的表現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化等其他原因所致的管腔狹窄相似。但在HR-MRI管壁成像上，不同于粥樣硬化性狹窄的偏心性管壁增厚及增強(qiáng)，其表現(xiàn)為受累管壁光滑、均勻一致的向心性增厚及炎性管壁的彌漫性增強(qiáng)[16]。但這種影像學(xué)表現(xiàn)亦可見于因上游血管重度狹窄或閉塞而致下游血管管壁水腫者[17]，提示臨床醫(yī)師需結(jié)合MRA、CTA等進(jìn)行綜合分析，以免誤診。

2例UE型卒中患者中1例有高血壓及類風(fēng)濕病史，均控制不佳，顱腦MRA提示前循環(huán)多血管狹窄伴煙霧狀側(cè)支形成，HR-MRI顯示基底節(jié)區(qū)多發(fā)血管流空影，無偏心性管壁增厚及強(qiáng)化，且激素沖擊治療無效，故考慮其為煙霧病而非動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎。另1例患者患SLE多年，糖脂代謝異常，HR-MRI發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈末端偏心性管壁增厚，表明其并存動(dòng)脈粥樣硬化。既往研究證實(shí)SLE患者更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，其原因與糖皮質(zhì)激素所致的糖脂代謝障礙及異常的炎癥、免疫狀態(tài)相關(guān)[18]。但患者對(duì)激素治療的良好反應(yīng)提示其責(zé)任血管病變?cè)驗(yàn)橄到y(tǒng)性血管炎而非動(dòng)脈粥樣硬化。而增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，推測(cè)與掃描前已應(yīng)用激素沖擊相關(guān)。結(jié)合患者的病史、輔助檢查及治療反應(yīng)，對(duì)于存在多重血管病危險(xiǎn)因素的患者，HR-MRI管壁成像亦可為臨床醫(yī)師探究責(zé)任血管病變?cè)蛱峁椭?，以指?dǎo)其制訂更為準(zhǔn)確的防治方案，從而改善患者預(yù)后。

雖然本研究為回顧性研究，存在非連續(xù)性入組患者、OE及UE型卒中患者例數(shù)較少等局限性。但本研究表明，與傳統(tǒng)血管影像學(xué)相比，HR-MRI具有同時(shí)顯示管壁細(xì)微結(jié)構(gòu)及管腔大小的優(yōu)勢(shì)，有利于臨床醫(yī)師對(duì)于卒中病因的精確分型及卒中患者的精準(zhǔn)化診治。結(jié)合患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室及其他影像學(xué)檢查結(jié)果，可實(shí)現(xiàn)對(duì)穿支動(dòng)脈梗死病因的分析，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病的鑒別，以及具有多重血管病危險(xiǎn)因素患者責(zé)任血管病變?cè)虻拿鞔_診斷。

【點(diǎn)睛】應(yīng)用HR-MRI顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁細(xì)微結(jié)構(gòu)特征，可協(xié)助臨床醫(yī)師明確卒中病因分型，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)師對(duì)卒中患者的精準(zhǔn)化診治。