江鑫輝 鄭 麗 杜聯(lián)芳 吳 蓉 李朝軍 胡文潔 李 凡

睪丸腫瘤僅占所有男性實(shí)體腫瘤的1%，但卻是15～35 歲男性最常見(jiàn)的實(shí)體惡性腫瘤。手術(shù)切除是大多睪丸腫瘤患者治療的首選方法，早期正確診斷是治療的前提［1］。超聲具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，是檢查睪丸腫瘤的首選影像學(xué)方法，但睪丸腫瘤的常規(guī)超聲特征與腫瘤樣病變重疊，導(dǎo)致鑒別診斷困難［2］。超聲造影可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示組織或病變的微血流灌注，近年來(lái)在睪丸病變?cè)\斷中的應(yīng)用逐漸增多，但對(duì)不同類型睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的研究尚少［3-4］。本研究通過(guò)分析不同類型睪丸腫瘤與腫瘤樣病變的超聲造影特征，旨在探討超聲造影對(duì)睪丸腫瘤與腫瘤樣病變的鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取 2013 年 2 月至 2019 年 11 月在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院行睪丸切除手術(shù)或穿刺活檢的睪丸病變患者40 例，年齡18～84 歲，平均（43.8±20.6）歲。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果分為：睪丸腫瘤組26 例，包括精原細(xì)胞瘤9 例、非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞腫瘤7 例、原發(fā)性淋巴瘤6 例、間質(zhì)細(xì)胞瘤2 例及其他非特異腫瘤2 例；腫瘤樣病變組14例，包括睪丸梗死6例、炎性病變6例及表皮樣囊腫2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于術(shù)前或穿刺前行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，圖像質(zhì)量佳，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺術(shù)后行超聲造影檢查；②超聲圖像質(zhì)量差；③臨床資料不完整；④常規(guī)超聲顯示為囊性病變。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器和試劑：使用GE Logiq E 9、西門(mén)子Acuson Sequoia 512、Philips iU 22 及百勝 MyLab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀，9L、9L4、L9-3 及 LA522 探頭，頻率5～9 MHz；配備的超聲造影成像模式分別為高保真調(diào)幅造影、對(duì)比脈沖序列（CPS）、脈沖反向諧波成像（PIH）及造影匹配成像（CnTI）。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5 ml 生理鹽水振蕩配置成混懸液備用。

2.檢查方法：囑患者取仰臥位，充分暴露陰囊，先行常規(guī)超聲檢查，觀察病變位置、數(shù)目、大小、回聲、形態(tài)及血流。當(dāng)同一患者有多個(gè)病變，選取最大徑者行常規(guī)超聲和超聲造影檢查。選擇同時(shí)顯示病變和正常睪丸組織的切面進(jìn)入預(yù)設(shè)造影模式，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注4 ml 造影劑混懸液，隨后推注5 ml 生理鹽水沖管，注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，觀察并儲(chǔ)存2 min 動(dòng)態(tài)圖像資料。

3.圖像分析：參考 Adler 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，分為無(wú)明顯血流信號(hào)（0 級(jí)）、稀疏血流信號(hào)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）及豐富血流信號(hào)（Ⅲ級(jí)）。參考文獻(xiàn)［6-8］的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲造影圖像進(jìn)行分析，比較兩組增強(qiáng)時(shí)相、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)形態(tài)和“假包膜”征象。超聲圖像分析由兩名從事超聲造影診斷5年以上的醫(yī)師采用雙盲法完成。

4.臨床資料收集：收集患者年齡、臨床癥狀、術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果，即血清甲胎蛋白（AFP）和人絨毛膜促性腺激素-β亞基（β-hCG）水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

兩組臨床癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），睪丸腫瘤組患者多無(wú)明顯不適，常表現(xiàn)為患側(cè)睪丸進(jìn)行性增大；腫瘤樣病變組患者多以疼痛為主。兩組的AFP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），β-hCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)比較

兩組的病變大小、形態(tài)及回聲比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。生殖細(xì)胞瘤（包括精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤）形態(tài)多為淺分葉狀（11/16），均呈低回聲，但精原細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為不均勻回聲（6/9），而非精原細(xì)胞瘤表現(xiàn)為囊實(shí)性（7/7）。原發(fā)性淋巴瘤、炎癥、間質(zhì)細(xì)胞瘤及6 例生殖細(xì)胞瘤中均可探及豐富血流信號(hào)。見(jiàn)表2和圖1，2。

兩組的增強(qiáng)程度、增強(qiáng)模式、增強(qiáng)形態(tài)及“假包膜”征象比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。除睪丸梗死和表皮樣囊腫呈無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)外，余病例動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)表現(xiàn)。其中生殖細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)（15/16）、快進(jìn)快退模式（16/16），可見(jiàn)病灶邊緣及內(nèi)部扭曲血管走行和“假包膜”征象；其余睪丸腫瘤均表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)（10/10）、快進(jìn)慢退（9/10）模式，僅1例出現(xiàn)“假包膜”征象，其中5 例原發(fā)性淋巴瘤可見(jiàn)瘤內(nèi)血管呈無(wú)分支線狀走行。炎癥病例亦表現(xiàn)為高增強(qiáng)、快進(jìn)慢退模式，增強(qiáng)方式多不均勻（5/6），但在增強(qiáng)形態(tài)上以病灶邊緣不規(guī)則增強(qiáng)為主，病灶內(nèi)部呈無(wú)增強(qiáng)區(qū)。見(jiàn)表3和圖1～2。

表2 兩組常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

圖1 精原細(xì)胞瘤患者常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)

圖2 睪丸梗死患者常規(guī)超聲和超聲造影圖像

三、兩種方法診斷效能比較

常規(guī)超聲對(duì)睪丸腫瘤的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為88.5%、64.3%和80.0%；超聲造影對(duì)睪丸腫瘤的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為100%、92.9%和97.5%，兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

超聲造影對(duì)組織及病變內(nèi)的微循環(huán)灌注十分敏感，可準(zhǔn)確反映因扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的睪丸無(wú)血供特征［9］。本研究中因睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的睪丸梗死超聲造影均表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)。睪丸表皮樣囊腫缺乏典型“洋蔥皮”樣表現(xiàn)時(shí)，常規(guī)超聲表現(xiàn)與睪丸腫瘤相似，但超聲造影表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)，這是由于病變中充滿角化物，并無(wú)血管生成，可與其他有血供的腫瘤相鑒別。

睪丸腫瘤中以生殖細(xì)胞瘤最常見(jiàn)。本研究中生殖細(xì)胞瘤在超聲造影動(dòng)脈相呈不均勻高增強(qiáng)、快進(jìn)快退模式，病灶邊緣及內(nèi)部出現(xiàn)扭曲血管及“假包膜”征象。分析原因?yàn)椋壕?xì)胞瘤中瘤細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)單一，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有較多纖維分隔，且可伴有片狀壞死；非精原細(xì)胞瘤多為混合型，常發(fā)生出血、壞死、鈣化及囊性變，由此導(dǎo)致超聲造影表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)及缺乏正常走行血管；由于腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，睪丸白膜的包裹雖限制了腫瘤侵犯周?chē)M織，但當(dāng)瘤體壓迫周?chē)M織時(shí)，可使邊緣血管密度增加，出現(xiàn)“假包膜”征象［10-11］。 間質(zhì)細(xì)胞瘤邊界清晰，直徑通常小于5 cm，質(zhì)地均勻，且在腫瘤間質(zhì)中可見(jiàn)豐富的血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，因此超聲造影呈富血供特征，表現(xiàn)為動(dòng)脈相高增強(qiáng)、快進(jìn)慢退模式。雖然其在病理上具有包膜，但超聲造影表現(xiàn)未見(jiàn)“假包膜”征象，考慮與本研究中2 例病例病灶直徑較?。ǎ? cm）有關(guān)［12］。睪丸原發(fā)性淋巴瘤在動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，且增強(qiáng)形態(tài)為非分支線樣表現(xiàn)，與 Kachramanoglou 等［7］報(bào)道一致，考慮與腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞彌漫性圍繞輸精小管浸潤(rùn)生長(zhǎng)，輸精管仍有殘留，因此血管結(jié)構(gòu)得以保存有關(guān)；其增強(qiáng)模式為快進(jìn)慢退，有別于生殖細(xì)胞瘤的快進(jìn)快退模式。此外，睪丸腎上腺殘基瘤、睪丸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)均與生殖細(xì)胞瘤相似［13-15］。

表3 兩組超聲造影表現(xiàn)比較 例

睪丸炎癥多以陰囊疼痛為首發(fā)癥狀，但部分老年或延遲診治的患者癥狀可不典型，當(dāng)病灶出現(xiàn)繼發(fā)改變后，聲像圖表現(xiàn)極易與腫瘤病變混淆。本研究中睪丸炎癥超聲造影表現(xiàn)為不均勻高增強(qiáng)，多為快進(jìn)慢退模式，與睪丸腫瘤“假包膜”征不同，其中5例出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)形態(tài)不規(guī)則，厚薄不均勻。尤其當(dāng)炎癥范圍較小，無(wú)明顯壞死液化繼發(fā)改變時(shí)，與睪丸腫瘤超聲造影表現(xiàn)相似。本研究中1例黃色肉芽腫性炎癥病灶大小1.5 cm，超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)慢退、高增強(qiáng)，與睪丸腫瘤近似。

本研究的局限性：病例數(shù)較少，致使常規(guī)超聲和超聲造影兩種方法診斷效能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，炎癥病變病灶較小時(shí)，與睪丸腫瘤仍鑒別困難，有待今后積累病例進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，超聲作為檢查睪丸病變的首選影像學(xué)方法，可對(duì)睪丸病變做出初步診斷，結(jié)合超聲造影觀察不同病變內(nèi)微循環(huán)灌注特征可提高診斷效能，有助于睪丸腫瘤與睪丸腫瘤樣病變的鑒別診斷。