向 薇

疼痛災(zāi)難化是指患者對現(xiàn)實存在或者預計的疼痛體驗的心理夸大，其本質(zhì)是一種負性的心理定勢[1]，是國外心身醫(yī)學、醫(yī)學心理學、護理學等領(lǐng)域的研究熱點。國外學者開發(fā)了疼痛災(zāi)難化量化評定工具，主要評價個體無法擺脫疼痛的心理衰竭和絕望感、對疼痛影響和威脅的夸大、對疼痛感受的反復思考和對疼痛的恐懼等心理狀態(tài)[2]。骨科疾病多伴有慢性疼痛，該類患者多伴有疼痛災(zāi)難化，疼痛災(zāi)難化一方面是其生存質(zhì)量、功能康復等的重要影響因素[3]，另一方面，患者疼痛災(zāi)難化心理傾向可影響患者的治療依從性[4]，增加患者用藥的危險因素，也可提高罹患慢性疼痛的風險[5]。疼痛災(zāi)難化和心理、社會因素密切相關(guān)，了解這些影響因素及具體機制是提出干預措施的基礎(chǔ)。為了解國內(nèi)骨科慢性疼痛患者中的疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀，分析其與疼痛強度、情緒狀態(tài)等的關(guān)系，本研究對262例骨科慢性疼痛患者進行了調(diào)查研究?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣的方法選取2019年9-12月某三甲醫(yī)院骨科片區(qū)收治的慢性疼痛住院患者262例作為研究對象。納入標準：①在骨科片區(qū)住院且伴有慢性疼痛癥狀；②意識清楚可配合完整的問卷信息采集；③了解研究目的且自愿參與研究。排除標準：①住院天數(shù)<3d；②伴心、肺、腎等臟器嚴重疾病及危重癥狀；③有心理及精神病癥狀或有精神病、心理疾病史；④伴認知障礙及其他影響研究開展的情況。本研究共納入慢性疼痛住院患者262例，男性129例，女性133例；年齡26～79歲，平均年齡(57.15±10.20)歲；住院時長5～14d，平均(8.55±1.21)天；患病時長3～27年，平均(8.15±1.95)年；有配偶196例，無配偶66例；文化程度為小學28例，初中62例，高中或中專77 例，大專及以上95例；骨關(guān)節(jié)炎60例、腰椎間盤突出45例，頸椎病38例、椎管狹窄癥53例、其他退行性病變66例；職業(yè)為企事業(yè)單位普通行政人員58例、企事業(yè)單位中高級管理人員36例，農(nóng)民工35例，專業(yè)技術(shù)人員68例，退休或無業(yè)65例；居住方式為獨居72例，與家人同住190例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

在研究對象知情同意的前提下，于患者入院后2 d內(nèi)一對一向其發(fā)放問卷進行調(diào)查，有手術(shù)治療的患者術(shù)前1天調(diào)查。調(diào)查過程采用統(tǒng)一指導語，解釋并告知本研究的性質(zhì)、目的和量表填寫方法，告知保密原則。對老年、特殊患者給予適當協(xié)助，必要時逐條給予解釋，在確保其真實意思得到表達的前提下可由研究人員代填。問卷調(diào)查環(huán)境具有一致性，確保溫度、光線一致且適宜，環(huán)境安靜，研究對象精神放松。研究人員現(xiàn)場發(fā)放問卷，填寫完現(xiàn)場收回。本研究共發(fā)放問卷290份，回收有效問卷262份，有效回收率90.34%。

1.2.2 調(diào)查工具

(1)一般資料。自行編制一般資料調(diào)查表，內(nèi)容主要包括研究對象的人口學特征、居住方式、患病時長等。(2)疼痛強度指標。采用疼痛數(shù)字評分工具(number rating scale，NRS)進行測量。NRS為標有10個刻度的標尺工具，從左到右依次為0～10分，分別代表沒有疼痛到無法忍受的劇烈疼痛，患者根據(jù)過去1周的自身主觀感受標定位置，進行疼痛強度的間接測量,該量表具有直觀、簡便和相對準確的特點[6]。(3)疼痛災(zāi)難化指標。采用疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophizing scale，PCS)進行測量，該量表由心理學家Sullivan M編制[2]，中文版由中國香港學者于2008年引進并進行了本土化轉(zhuǎn)譯。有研究[7]表明，疼痛災(zāi)難化量表中文版其具有較高的信效度，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.87，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87、0.66、0.78。該量表共包括3個維度，分別為無助H(6個條目)，夸大M(3個條目)，反復思慮R(4個條目)，共13個因子。每個維度均采用Likert 5級評分法，按照“完全沒有”“輕微不多”“一般中度”“較多出現(xiàn)”“常常出現(xiàn)”分別為0～4分。測量時要求研究對象試著回憶最近某次劇痛時的情緒體驗，依據(jù)其體驗勾選相應(yīng)的程度，并對其所選出的條目分別按0～4分打分。(4)情緒狀態(tài)。采用正性負性情緒量表(positive and negative affect schedule，PANAS)進行測量，該量表由Watson和Clark基于情緒二維模式理論開發(fā)[8]，據(jù)相關(guān)學者近期的研究，PANAS中文版各條目的Cronbach′s α系數(shù)為0.727，正性情緒量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.887，負性情緒量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.773，其信效度指標較高[9]。該問卷共20個因子，共分為正性情緒(PA)和負性情緒(NA)兩個分量表，各10個因子，采用Likert 5級評分法，按照“幾乎沒有”“較少”“一般中度”“較多”“非常多”分別評1～5分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化、疼痛強度和情緒狀態(tài)得分

骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化、疼痛強度和情緒狀態(tài)得分見表1?；颊咛弁丛u分，情緒狀態(tài)正性情緒得分、負性情緒得分，疼痛災(zāi)難化總分及各維度得分均處于中等偏上水平。

表1 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化、疼痛強度和情緒狀態(tài)得分分)

2.2 不同人群疼痛災(zāi)難化得分比較

不同居住方式、有無配偶的患者間疼痛災(zāi)難化得分差異有統(tǒng)計學意義，不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、患病時長的患者疼痛災(zāi)難化得分差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同人群PCS得分比較 (n=262)

2.3 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化與疼痛強度、情緒狀態(tài)的相關(guān)性分析

NRS評分和疼痛災(zāi)難化總分及各維度間均存在顯著正相關(guān)，正性情緒狀態(tài)和疼痛災(zāi)難化總分及各維度間均存在顯著負相關(guān)，負性情緒和疼痛災(zāi)難化總分及各維度間均存在顯著正相關(guān)。見表3。

表3 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化與疼痛強度、情緒狀態(tài)的相關(guān)性分析 (r)

2.4 骨科慢性疼痛患者人口學變量、疼痛強度、情緒狀態(tài)對疼痛災(zāi)難化的回歸分析

以骨科慢性疼痛患者單因素分析中有統(tǒng)計學意義的人口學變量、疼痛強度得分、正負情緒狀態(tài)得分為自變量，以疼痛災(zāi)難化總分為因變量(居住方式中共同居住賦值為1，獨居賦值為2；有無配偶中有配偶賦值為1，無配偶為2；其余自變量均為實際值)，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，疼痛程度、情緒狀態(tài)和居住方式進入對疼痛災(zāi)難化預測的回歸方程。見表4。

表4 骨科慢性疼痛患者人口學變量、疼痛強度、情緒狀態(tài)對疼痛災(zāi)難化的回歸分析 (n=262)

3 討論

3.1 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀分析

骨科腰椎間盤突出、頸椎病、退變性骨關(guān)節(jié)病等常見的慢性病患者多伴隨慢性疼痛，疼痛持續(xù)時間長，會給患者帶來重大的心理負擔，嚴重影響其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化總分及各維度得分均處于中等偏上水平，這和王坤等[10]對國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前測評結(jié)果相當。骨科慢性疼痛患者觸發(fā)疼痛災(zāi)難化時可能伴隨著3個基本心理進程，一是由于反復遷延性的疾病和疼痛癥狀，他們出現(xiàn)注意力聚焦，即出現(xiàn)了對疼痛及相關(guān)癥狀的過度關(guān)注和反復思慮，加重了心理負擔；二是大部分患者隨著過度關(guān)注和反復思慮的演進，容易放大疼痛的主觀體驗和后果；三是同時出現(xiàn)對以疼痛為主的相關(guān)癥狀應(yīng)對的心理衰竭，相關(guān)負性情緒在其間扮演了重要角色。對他們來說，疼痛災(zāi)難化傾向既是慢性疼痛引起負性心理的重要結(jié)果，另一方面，也可能會進一步泛化為其他影響功能康復和心理積極改變的負性因子[3，11]。以往研究熱點多關(guān)注關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者等人群的疼痛災(zāi)難化問題，骨科慢性疼痛患者也是疼痛災(zāi)難化易發(fā)人群，護理人員要圍繞其疼痛患者心理狀況開展有針對性的情緒和認知干預，以阻斷其災(zāi)難化心理進展。

3.2 骨科慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化影響因素分析

研究疼痛災(zāi)難化是如何發(fā)生的，受哪些因素影響，是開展疼痛患者臨床心理干預的關(guān)鍵。本研究相關(guān)分析顯示，疼痛災(zāi)難化水平和主觀疼痛強度、負性情緒狀態(tài)、正性情緒狀態(tài)均存在中等程度的相關(guān)，其中，疼痛災(zāi)難化和正性情緒狀態(tài)呈負相關(guān)，和其他變量間存在正相關(guān)關(guān)系，可以認為，負性心理狀態(tài)、主觀疼痛感受和疼痛災(zāi)難化存在顯著關(guān)聯(lián)性，正性情緒狀態(tài)是可能的保護因素。目前關(guān)于骨科慢性疼痛患者中的研究不多，本研究結(jié)果和王坤等[10]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者中的研究結(jié)果一致。國外研究[12]從另一個角度印證了這個結(jié)論，認為疼痛災(zāi)難水平與專業(yè)人員的心理干預密切相關(guān)，而和炎癥標志物(疼痛本身)不存在顯著的關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果還顯示，不同居住方式和是否有配偶的患者疼痛災(zāi)難化得分差異有統(tǒng)計學意義。人際關(guān)系理論是可能的解釋框架，人際關(guān)系問題與疼痛災(zāi)難化之間的存在關(guān)聯(lián)性，不適應(yīng)的人際關(guān)系或缺乏社會支持可能促進患者概念化的疼痛災(zāi)難化的發(fā)生[13]。關(guān)于疼痛體驗和疼痛災(zāi)難化的關(guān)系，相關(guān)研究[12-14]也表明了其間的關(guān)聯(lián)，而這種關(guān)聯(lián)又往往和人際因素相雜糅，人際互動是疼痛表達的基礎(chǔ)，疼痛表達和情緒投射又和疼痛災(zāi)難化有關(guān)，其中的關(guān)聯(lián)機制有待于進一步研究。

3.3 骨科慢性疼痛患者人口學因素、疼痛強度和情緒狀態(tài)對疼痛災(zāi)難化的影響分析

本研究結(jié)果顯示，主觀疼痛體驗、負性情緒狀態(tài)和獨居對疼痛災(zāi)難化具有正向的預測作用，正性情緒狀態(tài)、共同居住對疼痛災(zāi)難具有反向的預測作用，共同解釋了疼痛災(zāi)難化的31%。因此，可以認為負性情緒、社會支持和人際交流缺失、主觀的疼痛體驗是疼痛災(zāi)難化重要的預測因素，國內(nèi)相關(guān)的研究證據(jù)比較少見。早年國外相關(guān)學者通過對慢性肌肉骨骼疼痛患者的研究[15]，提出了躲避恐懼模型可部分解釋本研究結(jié)果，該理論認為，消極的應(yīng)對方式及負性情緒，可強化痛苦經(jīng)歷，進而引起災(zāi)難性思想的產(chǎn)生，亦可引發(fā)恐懼心理和躲避行為。當然作為一個循環(huán)，也進一步加重負面情緒，這為慢性疼痛患者的心理干預提供了原理。也有在脊髓損傷等慢性疼痛患者中的研究[16]顯示，心理痛苦、疾病感知等對疼痛災(zāi)難化水平有影響，抑郁情緒狀態(tài)升高的患者有更高的疼痛感知，并作為獨立因子影響疼痛相關(guān)災(zāi)難化的認知評估[14]，焦慮在相關(guān)認知災(zāi)難化的發(fā)展和維持中也起著關(guān)鍵作用[17]。本研究中居住方式對疼痛災(zāi)難化的影響可能有其他的中介因素，社會支持可能是其中之一，相關(guān)研究[18]表明了同伴支持對疼痛災(zāi)難化的影響，同伴支持包括伴侶、兒女或其他共同居住者的心理社會支持，獨居者或許獲得同伴支持的水平較低，同伴支持水平對疼痛災(zāi)難化水平有重要影響，疼痛災(zāi)難化和人際環(huán)境關(guān)系密切,其中機制也值得進一步研究。

4 結(jié)論

慢性疼痛是骨科患者的常見癥狀，癥狀具有遷延性，另外由于心理因素、人際因素等的影響，容易導致其疼痛災(zāi)難化傾向，通過循環(huán)又進一步引起負性心理，加重了患者的心理和精神負擔。因此，在對該類患者的護理中，心理護理干預意義重大，建議臨床護理干預圍繞改善患者負性情緒，減輕負性心理展開，同時要促進患者對疼痛的合理歸因和認知，增強疼痛表達和人際支持，這是降低疼痛災(zāi)難化水平的可能措施，另一方面，也有利于躲避恐懼模型下惡性循環(huán)的阻斷。