李芳蘭，王艷梅，吳文峰，文艷，單艷麗

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上常見的危急重癥，患者往往病情兇險(xiǎn)，極易發(fā)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，且伴有腹內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腹腔間隔室綜合征，增加了臨床治療難度，對(duì)患者預(yù)后造成不利影響[1-2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)主要是指一種為患者提供蛋白質(zhì)、能量等一系列營養(yǎng)物質(zhì)，發(fā)揮滋養(yǎng)患者腸黏膜作用的手段，在臨床危急重癥患者中的應(yīng)用較為廣泛[3]。SAP患者由于存在不同程度的腹內(nèi)壓升高，從而可能導(dǎo)致胃腸功能出現(xiàn)障礙，在實(shí)施EN的過程中極易出現(xiàn)腹脹、胃潴留、反流以及嘔吐等喂養(yǎng)不耐受癥狀，從而促使EN的不得已中止，進(jìn)一步影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸[4-5]。由此可見，針對(duì)接受EN的SAP患者實(shí)施積極有效的干預(yù)顯得尤為重要，其中EN實(shí)施過程中的喂養(yǎng)遞增速度對(duì)喂養(yǎng)耐受情況影響較為明顯，已成為臨床研究的熱點(diǎn)。鑒于此，本文通過研究EN過程中不同遞增輸注速度對(duì)SAP患者的作用效果及安全性，以期為臨床治療提供方案支持，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 將2017年2月至2019年12月在中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院接受EN的SAP患者60例納入研究，將其按照隨機(jī)信封法等分成A組、B組及C組，3組各有患者20例。3組患者性別、年齡、病程、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有受試者均經(jīng)臨床檢查確診為SAP，且均需實(shí)施EN；預(yù)計(jì)住院時(shí)間超過1周；年齡>20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后48 h內(nèi)出院或死亡者；存在腹內(nèi)壓測(cè)量相關(guān)禁忌證者；意識(shí)障礙或無法正常交流溝通者；正參與其他研究者。所有受試者均在知情同意書上簽字，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.2 研究方法 所有受試者均以短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力(購自荷蘭紐迪希亞公司)作為治療方案。所有受試者均置入鼻空腸營養(yǎng)管(購自荷蘭紐迪希亞公司)實(shí)施管飼喂養(yǎng)，按照間接能力代謝分析儀結(jié)果明確總能量，以115 kJ/kg為每日最適宜能量，以0.25～0.39 g/kg作為每日最適宜氮量。EN方案：所有受試者均經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管輸注百普力，500～1 500 ml/d，輸注溫度控制在37～38 ℃之間，于營養(yǎng)液輸注過程中要求24 h更換1次輸液器，每4 h進(jìn)行胃內(nèi)殘余量的抽吸。其中3組患者EN起始輸注速度均為30 ml/h，A組20 h內(nèi)增速至80 ml/h持續(xù)輸注，B組16 h內(nèi)增速至80 ml/h持續(xù)輸注，C組12 h內(nèi)增速至80 ml/h持續(xù)輸注。觀察患者EN過程中是否出現(xiàn)惡心、嘔吐以及腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，若發(fā)生，則需適當(dāng)降低輸注速度或(和)減少輸注量。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組輸注前以及輸注后8 h、16 h及24 h的腹腔內(nèi)壓水平，同時(shí)對(duì)比3組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率(喂養(yǎng)不耐受例數(shù)/總例數(shù)×100%)，腹脹發(fā)生率(腹脹例數(shù)/總例數(shù)×100%)、腹腔間隔室綜合征發(fā)生率(腹腔間隔室綜合征例數(shù)/總例數(shù)×100%)、手術(shù)干預(yù)發(fā)生率(手術(shù)干預(yù)例數(shù)/總例數(shù)×100%)，以及患者滿意率情況。其中腹腔內(nèi)壓水平通過間接測(cè)量法獲得，即通過測(cè)量膀胱內(nèi)壓，間接反映腹腔內(nèi)壓。以滿意率評(píng)估量表完成對(duì)患者滿意率的判定[6]，涵蓋十分滿意、較滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，滿意率=(十分滿意+較滿意)患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組腹內(nèi)壓水平的對(duì)比 C組患者治療后8 h、16 h、24 h的腹內(nèi)壓水平高于A組與B組，且B組在上述時(shí)間點(diǎn)的腹內(nèi)壓水平又高于A組(均P<0.05)，見表2。

表2 3組患者腹內(nèi)壓水平的對(duì)比

2.2 3組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況對(duì)比 C組患者喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率高于A組與B組，且B組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率又高于A組(均P<0.05)，見表3。

表3 3組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 3組腹脹、腹腔間隔室綜合征以及手術(shù)干預(yù)發(fā)生情況對(duì)比 C組患者腹脹以及腹腔間隔室綜合征發(fā)生率均高于B組及A組，且B組腹脹發(fā)生率高于A組(均P<0.05)，見表4。

表4 3組患者腹脹、腹腔間隔室綜合征以及手術(shù)干預(yù)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.4 3組患者滿意率評(píng)價(jià) C組患者滿意率低于A組、B組，且B組患者滿意率又低于A組(均P<0.05)，見表5。

表5 3組患者滿意率評(píng)價(jià)[n(%)]

3 討論

臨床上，SAP患者普遍存在較為嚴(yán)重的代謝障礙性紊亂，患者體內(nèi)的合成代謝明顯下降，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，從而可能引起負(fù)氮平衡，因此，需實(shí)施EN干預(yù)，以期改善預(yù)后[7-9]。然而，在臨床實(shí)際工作中，存在部分的SAP患者經(jīng)過反復(fù)多次的嘗試治療，仍存在喂養(yǎng)不耐受的情況，且多見腹脹、胃潴留以及腹瀉等[10]。隨著近年來相關(guān)研究報(bào)道的日益深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)輸注過程中的速度可能和喂養(yǎng)不耐受存在密切相關(guān)[11-12]。既往，醫(yī)護(hù)人員主要是參照自身的臨床經(jīng)驗(yàn)以及密切監(jiān)測(cè)下調(diào)整輸注速度，繼而緩解患者相關(guān)臨床癥狀，提高早期EN治療的效果。已有相關(guān)研究報(bào)道表明[13-14]，EN治療過程中，維持低速率滴注可有效降低腹內(nèi)壓以及呼吸衰竭的發(fā)生率，同時(shí)可改善患者的肺順應(yīng)性。然而，迄今為止臨床上關(guān)于EN輸注遞增速度對(duì)患者喂養(yǎng)不耐受影響的研究并不多見，具有一定的研究?jī)r(jià)值。

本研究結(jié)果表明，C組治療后8 h、16 h、24 h時(shí)的腹內(nèi)壓水平高于A組與B組，且B組上述時(shí)間點(diǎn)的腹內(nèi)壓水平又高于A組(均P<0.05)。這在楊天琪等[15]人的研究結(jié)果中得以佐證：低速遞增輸注速度可有效降低接受EN的SAP患者腹內(nèi)壓水平。分析原因，筆者認(rèn)為通過低速遞增輸注速度，可有效減少EN對(duì)胃腸造成的壓力，避免胃潴留的發(fā)生，從而使患者的腸道得以逐漸的適應(yīng)，進(jìn)一步為其腹內(nèi)壓水平的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。此外，C組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率高于A組與B組，且B組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率又高于A組(均P<0.05)。這提示了低速遞增輸注速度有利于提高接受EN的SAP患者喂養(yǎng)耐受性。究其原因，低速遞增輸注速度可有效避免因輸注速度過快對(duì)患者消化道產(chǎn)生的影響，有利于減輕消化道壓力，繼而起到提高喂養(yǎng)耐受性的目的[16-18]。另外，C組腹脹以及腹腔間隔室綜合征發(fā)生率均高于B組及A組，且B組腹脹發(fā)生率高于A組(均P<0.05)，表明低速遞增輸注速度應(yīng)用于接受EN的SAP患者中具有較好的安全性。其主要原因可能在于：低速遞增輸注速度不僅可保障患者汲取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)避免了因營養(yǎng)液迅速、大量輸注對(duì)患者體內(nèi)循環(huán)產(chǎn)生的影響。本研究還提示了低速遞增輸注速度應(yīng)用于接受EN的SAP患者中，有助于提高患者滿意率。我們體會(huì)：在實(shí)施EN過程中應(yīng)建立腹內(nèi)壓常規(guī)監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整輸注遞增速度，減輕因腹脹引起的一系列心理負(fù)性情緒；與此同時(shí)，應(yīng)予以患者相應(yīng)的腹部按摩以及肛管排氣等干預(yù)措施，加快糾正腹內(nèi)壓。