譚顏蓉，任玉香，關(guān)思垚，王霜，徐嫻，馬亞

半月板為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的重要組成部分，具有穩(wěn)定關(guān)節(jié)、傳導(dǎo)負(fù)荷、分散應(yīng)力等作用。半月板損傷是引發(fā)軟骨蛻變、骨關(guān)節(jié)炎的一個重要因素，其愈合速度較慢，可導(dǎo)致較多并發(fā)癥出現(xiàn)，需加強(qiáng)早期診斷、治療[1]。目前認(rèn)為，嚴(yán)重的半月板損傷需行半月板全切術(shù)，但術(shù)后可加速膝關(guān)節(jié)退變。研究發(fā)現(xiàn)，半月板切除或部分切除術(shù)后10年內(nèi)，患者患膝發(fā)展至軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎者占70%左右[2]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)同種異體半月板移植手術(shù)得到廣泛應(yīng)用，可解除病因，緩解癥狀，減輕疼痛程度，延緩關(guān)節(jié)退變，但術(shù)后也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等問題，需輔以良好的康復(fù)護(hù)理[3]。國內(nèi)膝關(guān)節(jié)半月板移植術(shù)開展時間不長，對此類患者的護(hù)理還需進(jìn)一步探討。PDCA循環(huán)護(hù)理模式由美國管理學(xué)家戴明提出，包括計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處理(A)4個階段，可改變信念、態(tài)度及行為，利于促進(jìn)康復(fù)[4]。本研究選取70例膝關(guān)節(jié)半月板移植手術(shù)患者，分析PDCA循環(huán)護(hù)理模式的應(yīng)用效果，重點(diǎn)探討其對預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月至2019年10月北京大學(xué)深圳醫(yī)院70例膝關(guān)節(jié)半月板移植手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南-骨科分冊》[5]中半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI等檢查確診，單側(cè)發(fā)??；行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板移植術(shù)；臨床資料包括隨訪記錄完整；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾病；患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；發(fā)病前存在膝關(guān)節(jié)功能障礙；合并血液系統(tǒng)疾病。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。對照組男25例，女10例；年齡23～58歲，平均(38.62±4.18)歲；病程3個月～2年，平均(1.05±0.36)年；左側(cè)19例，右側(cè)16例。研究組男27例，女8例；年齡22～58歲，平均(38.59±4.15)歲；病程3個月～2年，平均(1.02±0.33)年；左側(cè)18例，右側(cè)17例。兩組患者年齡、性別、病程、發(fā)病部位等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括完善術(shù)前準(zhǔn)備，口頭或紙質(zhì)材料宣教，術(shù)后密切觀察病情，根據(jù)統(tǒng)一康復(fù)計(jì)劃+患者意愿進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，共4周。研究組在常規(guī)護(hù)理同時實(shí)施術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防PDCA循環(huán)護(hù)理模式，共4周，內(nèi)容包括：

1.2.1 計(jì)劃(P)階段 成立PDCA循環(huán)護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長、護(hù)理組長、管床醫(yī)師、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長為組長，采用專題研討、查找文獻(xiàn)等方式，組織組員進(jìn)行PDCA循環(huán)護(hù)理理念、內(nèi)容、流程培訓(xùn)，確立考核方法。小組全面掌握患者實(shí)際情況，結(jié)合既往臨床實(shí)踐，分析術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生影響因素(如術(shù)后關(guān)節(jié)制動時間過長、未及時進(jìn)行早期功能鍛煉等)，明確護(hù)理問題(包括提升患者依從性、指導(dǎo)早期功能鍛煉等)，咨詢相關(guān)護(hù)理專家，提出改進(jìn)意見，進(jìn)行可行性分析，最終確定護(hù)理方案。

1.2.2 實(shí)施(D)階段 要求組員嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行護(hù)理方案，明確分工。包括：①改良健康教育形式：根據(jù)患者實(shí)際情況，采用移動護(hù)理工作站進(jìn)行視頻、思維導(dǎo)圖等方式進(jìn)行健康教育，詳細(xì)介紹疾病、手術(shù)知識，尤其重視告知術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生原因、影響因素及防控措施等，提升患者依從性。②早期關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：自術(shù)后第3天開始，指導(dǎo)患者保持坐位，坐于床邊，利用重力的作用被動垂腿，直至60 °左右，維持5～10 min，1次/d，并根據(jù)患者耐受度逐日增加屈曲度，直至90 °，1次/d；術(shù)后3周內(nèi)不超過90 °。③直腿抬高訓(xùn)練：自術(shù)后第2天開始進(jìn)行，指導(dǎo)患者佩戴功能支具，膝關(guān)節(jié)保持0 °伸直位，抬腿前將踝關(guān)節(jié)保持在背伸或跖屈位，使下肢肌肉收緊，然后抬高下肢，直至足跟距離床面30 cm左右，維持10～20 s(維持時間可逐日遞增)，隨后緩慢放下，休息5 s，為1次，重復(fù)上述動作，3組/d，10次/組。④術(shù)后第1天患者扶雙拐下地行走，患肢不負(fù)重；術(shù)后2周患肢在功能支具固定下部分負(fù)重，術(shù)后4周去除拐杖，術(shù)后4～6周去除支具。

1.2.3 檢查(C)階段 每日由組長檢查計(jì)劃執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中存在的問題并提出整改方案；小組定期展開護(hù)理質(zhì)量研討會，總結(jié)歸納存在的問題及改進(jìn)措施，必要時現(xiàn)場示范關(guān)鍵環(huán)節(jié)，探尋符合患者實(shí)際的最佳方案。

1.2.4 處理(A)階段 定期組織進(jìn)行護(hù)患座談會，收集患者及家屬的反饋意見，匯總護(hù)理中前3個階段存在的問題，進(jìn)行總結(jié)、分析，對效果較好的護(hù)理流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化推廣，對存在的問題進(jìn)行深入分析、討論及調(diào)整，納入下一循環(huán)，形成良性循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7、14 d時患肢疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估；比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、2、3個月時術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度，采用量角尺直接測量；采用Lysholm評分評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、腫脹、跛行等，分值范圍0～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[7]；比較兩組患者術(shù)后3個月內(nèi)關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

術(shù)后3、7、14 d時，研究組患者的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛程度對比(n=35，分，

2.2 術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度

術(shù)后1、2、3個月時，研究組患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度對比

2.3 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后1、2、3個月時，研究組患者Lysholm評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的Lysholm評分對比(n=35，分，

2.4 關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生情況

術(shù)后3個月內(nèi)，研究組無1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，對照組6例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生率為17.14%(6/35)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.557，P=0.032)。

3 討論

近年來，臨床開始越來越多地關(guān)注半月板移植術(shù)在半月板損傷治療中的應(yīng)用。半月板移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、對膝關(guān)節(jié)損害小等優(yōu)勢，但多數(shù)膝關(guān)節(jié)半月板移植術(shù)后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象，影響患者膝關(guān)節(jié)功能及日?；顒?，可能與術(shù)后關(guān)節(jié)制動時間過長、未及時進(jìn)行早期功能鍛煉等因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)半月板移植手術(shù)患者治療期間護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。既往常規(guī)護(hù)理主要由護(hù)理人員遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)治療、護(hù)理操作，雖能滿足患者的基本需求，但也存在忽視患者個體差異、措施經(jīng)驗(yàn)性較大等缺點(diǎn)。

PDCA循環(huán)護(hù)理模式是一種有組織、有計(jì)劃的系統(tǒng)管理模式，重視不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善，可更好地滿足患者生理、心理、社會等方面的需求，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)目的，在多種疾病護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用[8-9]。本研究中，研究組與對照組相比，患者術(shù)后3、7、14 d時的VAS評分更低，術(shù)后1、2、3個月時術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度及Lysholm評分更高，說明PDCA循環(huán)護(hù)理模式的實(shí)施利于減輕患者疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而且，術(shù)后3個月內(nèi)，研究組無1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，對照組有6例(17.14%)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，說明PDCA循環(huán)護(hù)理模式的實(shí)施可有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。分析原因在于：PDCA循環(huán)護(hù)理重視在全面分析術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的影響因素基礎(chǔ)上，明確護(hù)理問題，相較于常規(guī)護(hù)理，其護(hù)理措施更具針對性，可滿足患者個體化需求，且能實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更好達(dá)到預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的目的。此外，PDCA循環(huán)護(hù)理實(shí)施措施中，加強(qiáng)改良健康教育形式，能克服常規(guī)護(hù)理教育形式單一的弊端，更好滿足患者對健康知識的需求，利于提升其術(shù)后運(yùn)動依從性；還重視根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行早期關(guān)節(jié)運(yùn)動訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，可縮短術(shù)后患肢制動時間，利于促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。