錢瑩瑩 李 巍 吳亞芬 魯 慧 胡 翠 苑春雨 李紀兵 張 婷 錢 華

蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，蘇州，215000

白癜風是一種常見皮膚科疾病，臨床表現(xiàn)為局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失，在全世界范圍內白癜風的發(fā)病率0.5%～2%，其中有1/3～1/2的患者在兒童時期發(fā)病[1]。本文對2017年1月至2020年1月就診于蘇州大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科的792例臨床資料完整的兒童白癜風病例進行回顧性研究，總結兒童白癜風的發(fā)病特點、臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017年1月至2020年1月蘇州大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科確診的12歲以下，資料完整的兒童白癜風共792例。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，對792例白癜風患兒的專科病歷、圖片資料、實驗室檢查進行總結分析。診斷、分型參照中國中西醫(yī)結合學會制定的白癜風診療共識(2018版)[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料、均值比較采用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 792例兒童白癜風患兒中，男405例(51.14%)，女387例(48.86%)，男女比例1.05∶1?；純耗挲g20天～12歲，平均年齡(6.15±2.74)歲，589例(74.37%)患兒在3～8歲范圍內，不同年齡患兒分布見圖1。平均發(fā)病年齡為(5.86±2.67)歲，6歲為發(fā)病的高峰年齡，共157例占19.82%，不同發(fā)病年齡段的患者分布見圖2?；颊卟〕虨?天～5年，平均病程(6.72±7.56)個月，病程半年以上586例(73.99%)。

圖1 不同年齡患兒分布

圖2 不同始發(fā)年齡的患兒

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 臨床分型及分期 792例兒童白癜風患者中，以尋常型最常見，共698例(88.13%)，而尋常型中以散發(fā)型最多，共489例(61.74%)，其次為面頸型93例(11.74%)。分期中以進展期多見，共663例(83.71%)，見表1。

表1 792例兒童白癜風的臨床分型及分期 例(%)

2.2.2 皮損部位 792例患兒中，累及面頸部284例(35.86%)，軀干部207例(26.14%)，四肢94例(11.87%)，手足42例(5.3%)，頭發(fā)、白發(fā)57例(7.2%)，黏膜108例(13.64%)。

2.3 家族史 792例患兒中，有家族史102例(12.88%)，無家族史568例(71.72%)，家族史不詳者122例(15.40%)。其中有家族史患兒平均年齡(5.62±2.45)歲，無家族史患兒平均年齡(5.71±3.12)歲，兩者之間差別無統(tǒng)計學意義(t=0.72，P>0.05)。

2.4 發(fā)病季節(jié) 534例(67.42%)患兒在春夏季發(fā)病，其中春季247例(31.19%)，夏季287例(36.24%)，秋季149例(18.81%)，冬季109例(13.76%)。

2.5 誘發(fā)因素 242例(30.56%)患兒家長認為發(fā)病前有誘發(fā)因素，其中外傷76例(9.6%)，精神緊張、焦慮72例(9.09%)，勞累42例(5.3%)，日曬36例(4.55%)，感冒、肺炎等疾病后發(fā)病16例(2.02%)。

2.6 伴發(fā)疾病 113例(14.27%)患兒伴發(fā)其他疾病，其中暈痣52例(6.57%)，甲狀腺功能異常21例(2.65%)，特應性皮炎13例(1.64%)，結締組織病(包括硬皮病、紅斑狼瘡、皮肌炎)9例(1.14%)，斑禿8例(1.01%)，急性淋巴細胞白血病6例(0.76%)，糖尿病2例(0.25%)，慢性移植物抗宿主病2例(0.25%)。

2.7 實驗室檢查 792例患兒中，共有462例患兒有完善的系統(tǒng)實驗室檢查，包括抗核抗體(anti-nuclear antibody，ANA)、抗核抗體譜(anti-nuclear antibody spectrum，ANAS)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TGAb)、類風濕因子(rheumatoid factor，RF)、甲狀腺功能、25-羥維生素D(25-hydroxy vitamin D，25-(OH)D)。另取320名來我院體檢的健康兒童為對照組。結果判定：ANA、ANAS、RF為定性檢測，結果直接作陰陽性判斷；TPOAb>60.0 IU/mL、TGAb>60.0 IU/mL判定為陽性；甲狀腺功能中TSH、FT3、FT4任意一項低于或高于參考值區(qū)間判定為異常；25-(OH)D低于參考值區(qū)間判定為異常。結果顯示：白癜風組中ANA陽性21例(4.55%)，對照組中ANA陽性3例(0.94%)，差別具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.27，P<0.05)；白癜風組中ANAS陽性4例(0.87%)，對照組中ANAS陽性1例(0.31%)，差別無統(tǒng)計學意義(χ2=0.25，P>0.05)；白癜風組中RF陽性4例(0.87%)，對照組中ANAS陽性1例(0.31%)，差別無統(tǒng)計學意義(χ2=0.25，P>0.05)；白癜風組中TPOAb陽性43例(9.31%)，TGAb陽性24例(5.19%)，對照組中分別為TPOAb陽性5例(1.56%)，TGAb陽性2例(0.63%)，差別均具有統(tǒng)計學意義(χ2=19.68，P<0.05；χ2=12.28，P<0.05)，見表2。43例TPOAb陽性的白癜風患兒中，尋常型38例(88.37%)，節(jié)段型2例(4.65%)，混合型1例(2.33%)，未定類型1例(2.33%)，TPOAb陽性患兒中尋常型患兒所占比率較其他型相比較差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24例TGAb陽性的白癜風患兒中，尋常型22例(91.67%)，節(jié)段型1例(4.17%)，未定類型1例(4.17%)，TGAb陽性患兒中尋常型患兒所占比率較其他型相比較差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。甲狀腺功能中白癜風組TSH均值為(2.76±1.04)μIU/mL，對照組TSH均值為(2.03±0.96)μIU/mL，兩組相比差別具有統(tǒng)計學意義(t=10.14，P<0.05)；FT3和FT4兩組相比較，差別均無統(tǒng)計學意義(t值分別為1.14、0.68，P>0.05)，見表3。白癜風組中共有71例(15.37%)患兒血清25-(OH)D水平低于正常值下限50 nmol/L，平均水平為(37.64±13.62)nmol/L，明顯低于對照組(62.87±12.38)nmol/L，差別具有統(tǒng)計學意義(t=26.9，P<0.05)，見表4。

表2 白癜風組與對照組自身抗體陽性率比較 例(%)

表3 白癜風組與對照組FT3 FT4 TSH的檢測結果比較

表4 白癜風組與對照組血清25-(OH)D平均水平比較

2.8 治療及預后 根據(jù)患者臨床分型及分期、皮損部位、面積及家長意愿給予不同治療。治療方法包括外用糖皮質激素：糠酸莫米松；鈣調磷酸酶抑制劑：他克莫司及吡美莫司；維生素D3 衍生物：卡泊三醇及他卡西醇?？诜幬锇ㄌ瞧べ|激素及類激素藥物：潑尼松、甲潑尼龍、復方甘草酸苷片(美能)；免疫調節(jié)劑：轉移因子；維生素及微量元素：維生素D3、維生素E、葡萄糖酸鈣鋅。局部光療：308 nm準分子激光治療。療效評定標準如下，痊愈：白斑全部消退，恢復正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色面積占皮損面積≥50%；有效：白斑部分消退或縮?。粺o效：白斑無色素再生或范圍擴大[3]。有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。共542例患兒完成隨訪并隨訪半年以上，其中292例為口服+外用；168例為口服+外用+光療；82例為外用+光療。其中痊愈113例(20.85%)，198例顯效(36.53%)，196例有效(36.16%)，35例無效(6.46%)，總有效率為57.38%。311例痊愈及顯效患兒中，皮損位于面頸部188例(60.45%)，軀干部102例(32.8%)，四肢21例(6.75%)。

3 討論

白癜風是一種常見的色素脫失性皮膚病，可發(fā)生于不同種族、性別及年齡段，約有25%的患者14歲之前發(fā)病，近一半的患者20歲之前發(fā)病[4]。作為一種毀容性疾病，白癜風嚴重影響患兒的社交活動及心理健康，因此總結兒童白癜風的發(fā)病特點、臨床特征及相關實驗室檢查，對兒童白癜風的診療具有十分重要的意義。

本研究中兒童白癜風男女發(fā)病無性別差異，74.37%的患兒在3～8歲范圍內，平均發(fā)病年齡5.86歲，大多為學齡前期或學齡初期發(fā)病。本研究中6歲為發(fā)病的高峰年齡，早于國內Lin等[5]報道的7.57歲及李舒麗等[6]報道的7.03歲。筆者分析可能原因：一是隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展及環(huán)境變化，兒童面對更多學習競爭壓力，可能導致發(fā)病年齡較以往研究提前；二是本樣本中絕大部分患者來自江蘇蘇南地區(qū)，可能發(fā)病年齡受地域、氣候、飲食等影響而有所不同。疾病分期中，663例(83.17%)患兒處于進展期，129例(16.29%)患兒處于穩(wěn)定期，這與國內報道基本一致。國內關于兒童白癜風分型報道差異很大，本研究中臨床分型以尋常型多見，共698例占88.13%，其中散發(fā)型489例占61.74%，這與李舒麗等[6]報道基本一致，而與王紅艷[7]、劉宏勝等[8]關于兒童白癜風分型報道差別較大?？赡芘c醫(yī)生主觀判斷、評斷標準不一及疾病本身處于進展期有關。白癜風的流行病學研究提示本病是多因素、多基因的遺傳性疾病，本研究中共120例(12.81%)患兒有家族史陽性，較前國內報告的8.35%較高，說明遺傳因素在兒童白癜風中起到重要作用[9]。

本研究中543例(67.42%)患兒在春夏季發(fā)病，皮損分布以面頸部高發(fā)共284例(35.84%)，這些特征與國內報道基本一致[6-8]。242例(30.56%)患兒發(fā)病前有外傷、精神因素、日曬等誘發(fā)因素，因兒童自我防護意識弱，容易發(fā)生意外傷害，加之春夏季戶外活動增多，增強了曝光部位日曬、外傷的機會。外傷及較強紫外線照射后，可引起氧化應激損傷，表皮黑素細胞功能亢進，導致黑素細胞損耗而誘發(fā)早衰。而暴露部位皮損，影響面容，使兒童出現(xiàn)精神高度緊張或自卑、抑郁等心理障礙，可導致表皮神經(jīng)纖維異常釋放神經(jīng)肽和兒茶酚胺，進一步導致黑素細胞的破壞[10]。

白癜風易伴發(fā)其他自身免疫疾病已幾乎達成共識，在兒童白癜風中暈痣和自身免疫性疾病的發(fā)生率較成人高[11]。本研究792例患兒中，113例(14.27%)患兒伴發(fā)其他疾病，其中暈痣所占比例最高52例(6.57%)，支持暈痣為兒童白癜風發(fā)病的危險因素之一。伴發(fā)的自身免疫性疾病中，以自身免疫性甲狀腺疾病最常見，462例完善系統(tǒng)實驗室檢查的患兒中，TPOAb陽性43例(9.31%)，TGAb陽性24例(5.19%)，ANA陽性21例(4.55%)均明顯高于正常對照組，且差別均具有統(tǒng)計學意義，這與既往研究基本一致[12]。有研究顯示非節(jié)段(尋常)型白癜風比節(jié)段型白癜風患者中甲狀腺抗體水平明顯升高，更與自身免疫性疾病相關[13]。本研究43例TPOAb陽性的白癜風患兒中，尋常型38例(88.37%)明顯高于節(jié)段型2例(4.65%)，24例TGAb陽性的白癜風患兒中，尋常型22例(91.67%)明顯高于節(jié)段型1例(4.17%)，差別均具有統(tǒng)計學意義，均提示尋常型白癜風比節(jié)段型白癜風更易出現(xiàn)甲狀腺抗體陽性。白癜風與自身免疫性甲狀腺疾病存在共同的易感基因，TPOAb長期陽性，可在體內參與甲狀腺素的破壞，引起甲狀腺功能異常。但在本研究中白癜風組僅TSH水平高于正常對照組，而FT3、FT4平均水平與正常對照組未見明顯異常，可能因為白癜風組中患兒病程時間較短，暫時尚未出現(xiàn)甲狀腺激素水平異常，因此該類患兒需要進一步長期隨訪甲狀腺功能。另外值得注意的是在本研究中白癜風組的血清25-(OH)D水平明顯低于正常對照組，國內外研究顯示[14，15]25-(OH)D的缺乏與白癜風的發(fā)病有顯著的關系，且患兒年齡、病程不同，25-(OH)D水平存在差異，適當予以補充VitD治療，可以促進白斑復色。維生素D除調節(jié)鈣磷代謝，還具有免疫調節(jié)作用，可抑制自身抗體產(chǎn)生，減少自身抗體對黑素細胞破壞。兒童生長發(fā)育迅速，給予維生素D強化食品，適當?shù)膽敉膺\動，可以對白癜風有一定預防作用。

本研究中共542例患兒完成半年以上隨訪，542例患兒均采用聯(lián)合治療，包括：口服+外用、口服+外用+光療、外用+光療。其中113例痊愈，198例顯效，總有效率為57.38%，說明兒童白癜風早期診斷，及時干預，聯(lián)合治療多數(shù)患兒可以達到較好的治療效果。在311例痊愈及顯效患兒中，面頸部皮損所占比例最高188例(60.45%)，其次為軀干部102例(32.8%)，四肢最低21例(6.75%)。這與既往研究均提示白癜風治療效果，面頸部療效最佳相一致。

綜上所述，兒童白癜風并不是成人白癜風的一個子集，而是白癜風的一種特殊類型。學齡前期及初期為兒童白癜風的好發(fā)年齡，家族史、外傷應激、暈痣為發(fā)病的高危因素，重視家長及患兒的心理疏導，盡早完善相關抗體、甲狀腺功能、25-(OH)D等檢查可為個體化的診療提供幫助，早期診斷，及時聯(lián)合治療有助于提高治療有效率。