李淑艷 邵洛林 郭 輝 魏 婷 江修婷 張友燦

泰安市中心醫(yī)院皮膚科，山東泰安，271000

疥瘡是由疥螨寄生于人體皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病,瘙癢劇烈,是臨床常見的皮膚病,集體宿舍或家庭內(nèi)易發(fā)生。表現(xiàn)為皮膚薄嫩處的丘疹、丘皰疹及隧道,伴有夜間加重的瘙癢及疥瘡結(jié)節(jié)出現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(reflectance confocal microscopy, RCM)是基于共聚焦原理的皮膚原位、在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)三維成像技術(shù)，是近年來最具前景的無創(chuàng)性皮膚檢查方法之一，廣泛應(yīng)用于多種皮膚病的診斷[2]。現(xiàn)對(duì)我科門診疥瘡患者RCM檢查圖像特征進(jìn)行分析匯總，為疥瘡的診斷提供一種快速有效無創(chuàng)的檢查手段。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科門診診斷疥瘡的患者69例，其中男48例，女21例。年齡4～56歲，平均(26.5±4.5)歲，病程0.5～6個(gè)月，平均(2.1±1.3)個(gè)月。

1.2 儀器 RCM(VIVASCOPE 1500,美國(guó)Lucid Inc公司)。

1.3 方法 對(duì)所有接受檢查的患者告知檢查方法及目的，依患者皮損部位取適當(dāng)體位，用石蠟油浸潤(rùn)皮損處，以便去除鱗屑及雜質(zhì)。行皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡掃描，激光束波長(zhǎng)為830 nm，功率為0～16 mW可調(diào)，橫向分辨率為2 μm，縱向分辨率為1.6 μm。對(duì)同一患者進(jìn)行多部位檢查確認(rèn)，重點(diǎn)對(duì)患者薄嫩部位(指縫、臍周等)丘疹及結(jié)節(jié)處皮損進(jìn)行逐層掃描，發(fā)現(xiàn)成群糞球、疥螨和(或)疥卵者判為陽(yáng)性，并記錄圖像特點(diǎn)，分析其特征。僅發(fā)現(xiàn)類似隧道結(jié)構(gòu)繼續(xù)多部位掃描如無其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)則判為陰性。

2 結(jié)果

69例患者中陽(yáng)性61例(表1)，隨訪1個(gè)月，61例患者均經(jīng)抗疥瘡治療后痊愈。分析其RCM圖像特征：角質(zhì)層及表皮層內(nèi)可見隧道結(jié)構(gòu)，沿隧道進(jìn)行逐層掃描，可發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的疥螨(39例)及蟲卵結(jié)構(gòu)(20例)，疥螨形態(tài)同直接鏡檢觀測(cè)形態(tài)相似，疥卵在RCM下呈中高折光規(guī)則圓形或卵圓形結(jié)構(gòu)。

表1 患者檢查陽(yáng)性情況

3 討論

疥瘡是由疥螨引起的傳染性皮膚病，可穿透全身多部位的皮膚，但常在頸以下部位[3]，好發(fā)于家庭或者是居住擁擠的人群[4,5]。疥瘡患者中具有典型皮損及病史者，診斷率較高。但部分患者經(jīng)反復(fù)搔抓刺激，皮損不典型，呈濕疹樣改變，臨床易誤診為皮膚瘙癢癥、濕疹及癢疹等。

本病發(fā)病機(jī)制與疥螨在皮膚角質(zhì)層內(nèi)掘鑿隧道時(shí)的機(jī)械性刺激及皮膚超敏反應(yīng)有關(guān)，受精的雌性疥螨將卵產(chǎn)于表皮內(nèi)隧道之中，3～5天孵化成幼蟲，隧道可沿角質(zhì)層向下延伸到達(dá)表皮深處。在皮膚共聚焦顯微鏡檢查下可見表皮呈角化過度、棘層肥厚，表皮內(nèi)可查見隧道形成，伴有海綿水腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，部分海綿水腫可形成水皰(圖1)。

圖1 表皮及真皮淺層水腫，可見水皰形成，其內(nèi)可見單核細(xì)胞浸潤(rùn) 圖2、3 隧道及疥螨、疥卵，紅色箭頭所指為RCM鏡下不同層面所見疥螨結(jié)構(gòu)，紅色圓圈內(nèi)為疥卵 圖4 紅色圈內(nèi)為成群疥卵，箭頭所指高折光圓形團(tuán)塊結(jié)構(gòu)為糞球(疥糞)

本研究對(duì)臨床疑診疥瘡的患者進(jìn)行皮膚共聚焦顯微鏡檢查掃描，并對(duì)陽(yáng)性圖像進(jìn)行分析：在RCM鏡下較容易發(fā)現(xiàn)疥螨隧道，隧道邊緣多不整齊，沿隧道進(jìn)行逐層掃描可見疥螨及蟲卵結(jié)構(gòu)，部分疥螨兩對(duì)前足清晰可見(圖2、3)。檢查所見疥螨多位于隧道較深處，而疥卵及疥糞位置相對(duì)表淺常出現(xiàn)在表皮淺層或角質(zhì)層內(nèi)，呈中高折光規(guī)則圓形或卵圓形結(jié)構(gòu)。其中糞球的檢出率較高，尤其在疥螨及蟲卵周圍，表現(xiàn)為數(shù)量不等成群高折光圓形團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)(圖4)。

疥瘡皮損真皮層在RCM下表現(xiàn)為：真皮淺層血管明顯擴(kuò)張充血，血管周圍可見數(shù)量不等單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，部分皮損可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及膿皰形成。與HE染色下觀察到的疥瘡的病理表現(xiàn)[6]類似。

一直以來，直接鏡檢或活檢發(fā)現(xiàn)疥螨及蟲卵、或糞球是疥瘡診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床涂片鏡檢陽(yáng)性率低，相關(guān)研究曾提出刮皮涂片鏡檢操作的敏感性僅為46%[7]，并且臨床操作用時(shí)較長(zhǎng)，可引起患者不適，不能很好配合。而Cinotti等[8]對(duì)148例患者進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)RCM在疥瘡檢查中敏感性為92%。在本研究中RCM在疥瘡中的診斷陽(yáng)性率為88.4%。檢查中我們發(fā)現(xiàn)在指縫、肘窩、臍周等部位更易發(fā)現(xiàn)疥螨或疥卵陰囊及肛周等皮損亦有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，因此更加驗(yàn)證了RCM可以成為疥瘡診斷的良好輔助工具[9]。

控制疥瘡國(guó)際聯(lián)盟(international alliance for the control of scabies, IACS)在2018年發(fā)表的疥瘡診斷共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)中，將高功率成像設(shè)備下可見疥蟲、卵或糞便作為確診疥瘡的條件之一[10]。RCM因其無創(chuàng)性、可重復(fù)操作、一次可對(duì)多個(gè)皮損進(jìn)行檢測(cè)，在查找疥螨及蟲卵等方面優(yōu)于鏡檢、活檢等。但目前其在疥瘡診斷中的應(yīng)用鮮有報(bào)道，本研究對(duì)疥瘡患者的典型RCM圖像進(jìn)行特征分析，可以作為疥瘡診斷的一個(gè)重要輔助檢查手段。