聶亞彬

靖江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇靖江 214500

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病。 依據(jù)病變部位不同，急性心肌梗死可分為ST 段抬高型前壁心肌梗死、下壁、高側(cè)壁、后壁心肌梗死以及非ST 段抬高型心肌梗死等多種類型[1]。 其中，急性ST 段抬高型前壁心肌梗死一般由左冠狀動脈前降支血管堵塞所引起，心電圖表現(xiàn)為V1～V5 導(dǎo)聯(lián)缺血損傷改變， 此類患者的左心室梗死面積相對較大，更容易出現(xiàn)急性心力衰竭，誘發(fā)心律失常[2]，危及生命。 HRV 可以反映逐次心跳周期差異變化， QTV 可以反映心室復(fù)極的動態(tài)變化，兩項指標(biāo)以往主要被用于評估心肌梗死病情、 預(yù)測心律失常與心臟性猝死[3-4]，但是根據(jù)查閱的文獻(xiàn)資料，相關(guān)研究和報道較少。 該文方便選取2017 年1 月—2019 年12 月該院收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者126例為研究對象，探究HRV 與QTV 預(yù)測患者主要心血管不良事件及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的126例急性ST 段抬高型心肌梗死患者為研究對象，依據(jù)梗死部位不同分為兩組，研究組64例，對照組62例。 研究組男45例，女19例；年齡35～80 歲，平均（57.78±8.61）歲；局部前壁心肌梗死46例、局部前壁合并前間壁心肌梗死18例。 對照組男41例，女21例；年齡37～79 歲，平均（58.12±9.03）歲；下壁心肌梗死37例、下壁合并右心室梗死12例、高側(cè)壁心肌梗死10例、后壁心肌梗死3例。 兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過， 患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、超聲心動圖、冠脈造影等臨床綜合檢查， 確診為急性ST 段抬高型心肌梗死，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2019）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②接受24 h 動態(tài)心電圖檢查，獲得完整的心電資料；③急診行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)，出院后接受不少于1 年的隨訪，獲得完整臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型器質(zhì)性心臟病者；②入組前2 周服用過抗心律失常藥物者； ③合并心律型室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等異常者；④心電圖T 波顯示不清，影響臨床觀察和數(shù)據(jù)記錄者；⑤合并影響遠(yuǎn)期預(yù)后的其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑥合并嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、心跳驟停心肺復(fù)蘇等危重者[6-7]。

1.3 方法

兩組患者均于急診介入術(shù)后1 周左右進(jìn)行24 h 動態(tài)心電圖檢查，采用日本光電十二道ECG-1350P 型12導(dǎo)聯(lián)自動分析心電圖機。 為患者正確安放電極片，扣好導(dǎo)線和電極，妥善固定，準(zhǔn)備好記錄盒，正確連接后背于患者身上，記錄24 h 心電活動變化。 囑患者背包期間正常生活， 無需刻意休息或活動， 注意保持記錄器干燥，遠(yuǎn)離電源和磁場干擾[8]。 以專用軟件對獲取到的心電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，糾正未被識別的QRS-T 模式、排除偽差干擾波， 記錄HRV 時域指標(biāo)正常RR 期間標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、 相鄰RR 期間差值均方根（RMSSD）， 記錄HRV 頻域指標(biāo)低頻成分（LF）、高頻成分（HF）、與總頻譜成分（TF），記錄QTV。頻域指標(biāo)正常參考值：LF 0.04～0.15 Hz，HF 0.15～0.40 Hz，TF 0～0.40 Hz[9]。 全部患者心電圖檢查相關(guān)操作與數(shù)據(jù)的記錄和分析均由同一名醫(yī)師完成， 其中HRV 頻域指標(biāo)最終數(shù)據(jù)為經(jīng)自然對數(shù)（In）轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)。兩組患者均根據(jù)實際情況進(jìn)行個體化介入手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物治療，出院后隨訪1 年（死亡患者自動停止隨訪），統(tǒng)計兩組心血管不良事件（MACE）發(fā)生率，包括再發(fā)心肌梗死、心血管死亡和腦卒中。 比較死亡與非死亡患者HRV指標(biāo)與QTV。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HRV 與QTV 指標(biāo)比較

研究組SDNN 與RMSSD 均低于對照組，HRV 頻域指標(biāo)LF、HF、TF 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。 研究組QTV 平均（15.66±4.52）ms，對照組QTV 平均（26.08±2.95）ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.272，P＜0.05）。

表1 兩組患者HRV 時域指標(biāo)比較[（±s），ms]

表1 兩組患者HRV 時域指標(biāo)比較[（±s），ms]

組別SDNN RMSSD研究組（n=64）對照組（n=62）t 值P 值75.81±9.27 83.06±10.82 4.043＜0.001 26.11±11.54 35.08±10.76 4.509＜0.001

表2 兩組患者HRV 頻域指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者HRV 頻域指標(biāo)比較（±s）

組別LF HF TF研究組（n=64）對照組（n=62）t 值P 值4.33±1.06 5.29±0.81 5.699＜0.001 4.13±0.87 4.79±0.72 4.631＜0.001 6.21±0.52 6.72±0.44 5.934＜0.001

2.2 兩組MACE 發(fā)生率比較

研究組隨訪期間MACE 發(fā)生率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者隨訪期間MACE 發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 不同預(yù)后患者HRV 與QTV 指標(biāo)比較

術(shù)后隨訪，死亡患者SDNN 與RMSSD 均低于生存患者，HRV 頻域指標(biāo)LF、HF、TF 均低于生存患者，差異有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.05），見表4、表5。 死亡患者QTV（15.65±4.31）ms，生存患者QTV（26.44±3.97）ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.461，P＜0.001）。

表4 不同預(yù)后患者HRV 時域指標(biāo)比較[（±s），ms]

表4 不同預(yù)后患者HRV 時域指標(biāo)比較[（±s），ms]

項目SDNN RMSSD生存患者（n=119）死亡患者（n=7）t 值P 值85.61±10.03 70.92±8.76 3.788＜0.001 35.93±10.15 22.68±9.14 3.372＜0.001

表5 不同預(yù)后患者HRV 頻域指標(biāo)比較（±s）

表5 不同預(yù)后患者HRV 頻域指標(biāo)比較（±s）

項目LF HF TF生存患者（n=119）死亡患者（n=7）t 值P 值5.48±0.79 4.31±0.85 3.794＜0.001 4.82±0.64 4.12±0.57 2.826 0.006 6.61±0.47 6.14±0.19 2.625 0.010

3 討論

急性心肌梗死是常見且嚴(yán)重的心血管疾病，24 h動態(tài)心電圖可以長時間連續(xù)記錄和編集心臟在靜息狀態(tài)與活動狀態(tài)下的心電圖變化情況，從而定性、定量分析心肌缺血和心律失常，是臨床急性心肌梗死的常用方法[10-11]。 HRV 與QTV 是動態(tài)心電圖兩個常用的參數(shù)，均為量化指標(biāo)，前者可以敏感地反映心臟自主神經(jīng)活動，后者則在心肌梗死心肌細(xì)胞急性損傷自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂時，反應(yīng)心室復(fù)極的運動變化[12]。 有研究指出，急性心肌梗死患者心肌電生理特征會發(fā)生改變， 導(dǎo)致心室復(fù)極參數(shù)，從而引起心律失常，檢測HRV 和QTV 可以為冠心病心律失常診斷提供重要依據(jù)[13]。 有學(xué)者基于Lown 分級法將急性心肌梗死患者分為兩組， 對比觀察HRV 參數(shù)與QTV， 結(jié)果顯示Lown 3～5 級患者SDNN、RMSSD 均明顯低于Lown 1～2 級患者，證實指標(biāo)參數(shù)與急性心肌梗死患者心律失常嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[14]。

該研究對比觀察前壁急性與非前壁ST 段抬高型心肌梗死患者HRV 與QTV 差異，結(jié)果顯示，研究組患者HRV 指標(biāo)SDNN、RMSSD、LF、HF、TF 與QTV 均低于對照組（P＜0.05），可見急性前壁心肌梗死患者HRV 參數(shù)與QTV 比非急性前壁心肌梗死患者更低。 導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因在于，心臟前壁是交感神經(jīng)活動主要區(qū)域，該區(qū)域發(fā)生病變梗死，會導(dǎo)致交感神經(jīng)張力降低，活性增高，進(jìn)而導(dǎo)致HRV 與QTV 異常，并增加心律失常發(fā)生風(fēng)險[15-16]。 另外，急性前壁心肌梗死也是被證實的心肌梗死中最為嚴(yán)重、預(yù)后最差的一種，這主要是因為引起前壁心肌梗死的冠狀動脈前降支血管供血區(qū)域很大，該區(qū)域心肌是維持心臟功能最重要的部分，一旦發(fā)生壞死，會造成心臟功能大幅度下降，或形成室壁瘤，引起心功能進(jìn)一步惡化， 因此患者并發(fā)心血管不良事件的風(fēng)險更高[17]。 該研究中，研究組介入術(shù)后隨訪1 年患者心肌梗死32.81%、心血管死亡12.50%，與文獻(xiàn)報道急性前壁心肌梗死心患者梗死再發(fā)率（30.5%）與病死率（11.0%）相符[18]，證實了急性前壁心肌梗死的危險性。 而該研究進(jìn)一步證實，急性心肌梗死死亡與非死亡患者的HRV 與QTV 也存在明顯差異，證實兩項指標(biāo)不僅與急性心肌梗死的病變部位有關(guān)， 還可以在一定程度上判定患者病情兇險性，為預(yù)后評估提供依據(jù)，考慮原因在于自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂在心血管事件的發(fā)生中扮演重要角色，而HRV 與QTV 的定量分析可以反映心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)張力與竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)水平[19]。

綜上所述，HRV 與QTV 可以為預(yù)測急性前壁心肌梗死患者梗死再發(fā)、心血管死亡、腦卒中等主要心血管不良事件提供有價值的依據(jù)， 對患者預(yù)后也具有一定預(yù)測價值，值得臨床推廣使用。