涂尚貴，廖長發(fā)，羅添桂，陳健輝，張炎安

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院急診科，福建龍巖 364000

有機磷中毒、百草枯中毒是臨床常見的急危重癥，具有病情發(fā)展迅速、致死率高等特點。 目前，對于急性重癥中毒患者的常規(guī)治療原則仍然以清除毒物、 維持呼吸循環(huán)功能、支持對癥治療為主。 血液凈化是臨床治療急性中毒的常用技術(shù)，如血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等[1-2]。 已有諸多臨床研究證實，CRRT 可通過對流、吸附、彌散等作用有效地清除患者機體內(nèi)毒素成分和炎癥介質(zhì)， 調(diào)節(jié)機體炎癥水平，改善患者臨床癥狀[3-5]。 近年來，雜合式血液凈化模式在急性重癥中毒患者救治中的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸凸顯，能夠持續(xù)、快速地清除血液中的有毒物質(zhì)，達(dá)到最佳治療效果[6]。 該研究以2018 年1 月—2020 年5 月該院急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的60例重癥中毒患者為研究對象， 觀察雜合式血液凈化模式在重癥中毒中的實際應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取2018 年1—12 月在該院急診重癥監(jiān)護(hù)室治療的30例急性重癥中毒患者為對照組，選取2019年5 月—2020 年5 月在該院急診重癥監(jiān)護(hù)室治療的30例急性重癥中毒患者為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的有機磷或百草枯等接觸史；②中毒至入院治療時間＜24 h；③患者或家屬對治療方式知情同意，且自愿簽署同意書；④既往史、家族史、輸血史等資料齊全；⑤既往體健，無嚴(yán)重疾?。虎抟缽男愿?。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病或嚴(yán)重意識障礙癥患者；②既往肝、腎、心功能嚴(yán)重不全者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④存在全身性急、慢性感染者；⑤因病情變化、死亡、轉(zhuǎn)院等因素導(dǎo)致脫落者；⑥妊娠期或哺乳期女性； ⑦自愿退出者。 對照組中男14例，女16例；年齡22～67 歲，平均（43.72±9.85）歲；中毒至入院治療時間2～18 h,平均（7.41±3.64）h；平均BMI（23.21±1.84）kg/m2。 觀察組中男13例，女17例；年齡24～64 歲，平均（42.85±10.03）歲；中毒至入院治療時間1～20 h，平均（7.89±3.82）h；平均BMI（23.04±1.91）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。 該研究已獲得該院倫理委員會的審核。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、機械通氣、擴(kuò)容以及支持對癥治療等。 對照組給予HP治療，儀器選用健帆公司JF-800A 的血液灌流機和HA樹脂血液灌流器， 以股靜脈和頸內(nèi)靜脈為穿刺血流通路，初始血流速度為80～120 mL/min，灌流速度為180～200 mL/min，每次間隔時間為24 h。 觀察組給予雜合式血液凈化治療， 即在選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）30 min 后，將血液灌流（HP）濾器與CRRT 濾器串聯(lián)，進(jìn)行雜合式血液凈化治療，其中CRRT 治療模式選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVH），血流量：150～250 mL/min，置換液流量：2 000～3 000 mL/h，治療時間12～24 h。 采用低分子肝素（國藥準(zhǔn)字H20052319）抗凝，用量為4 000 U。 期間密切觀察患者病情、生命指征及體外循環(huán)狀態(tài)， 后續(xù)根據(jù)患者病情進(jìn)展繼續(xù)選擇雜合式血液凈化治療頻次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別在治療前，治療1、3、5、7 d 監(jiān)測兩組患者相關(guān)指標(biāo)：①比較兩組患者各時間點的肝功能指標(biāo)[谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）]、腎功能指標(biāo)[血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）]以及心肌酶譜磷酸肌酸激酶（CPK）。 ②比較兩組患者各時間點炎癥指標(biāo)。 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。 ③比較兩組患者各時間點的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（2）比較兩組患者住院恢復(fù)指標(biāo)，包括昏迷時間、 呼吸機脫機時間、ICU 滯留時間、 住院時間。 （3）比較兩組患者近期預(yù)后情況：出院后對患者進(jìn)行電話隨訪，記錄兩組患者出院30 d 內(nèi)的死亡情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝腎功能指標(biāo)及心肌酶譜比較

治療前，兩組患者肝腎功能指標(biāo)、心肌酶譜水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療1～7 d，兩組患者AST、SCr、BUN、CPK 水平與治療前比較均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 治療3～7 d， 觀察組患者AST、SCr、BUN、CPK 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者不同時間點肝腎功能指標(biāo)及心肌酶譜比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點肝腎功能指標(biāo)及心肌酶譜比較（±s）

注：與該組治療前比較，*P＜0.05；與同時間點對照組比較，△P＜0.05

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間AST（U/L）SCr（mmol/L）BUN（mmol/L） CPK（mmol/L）治療前治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d治療前治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d 146.72±28.14（126.72±24.15）*（98.05±21.59）*△（81.74±16.28）*△（67.54±13.76）*△144.90±30.41（129.92±23.12）*（108.46±22.45）*（97.73±18.64）*（80.51±15.92）*171.54±48.23（155.82±43.74）*（140.51±37.60）*△（125.79±29.23）*△（113.76±21.52）*△173.86±46.91（157.09±42.41）*（148.89±39.25）*（137.24±35.13）*（124.43±27.07）*45.28±13.74（40.52±11.53）*（32.51±8.84）*△（23.31±5.85）*△（18.53±4.05）*△44.73±14.07（40.91±11.18）*（36.89±9.27）*（30.51±6.36）*（26.64±5.11）*431.53±112.32（401.61±94.76）*（362.28±81.55）*△（301.83±65.17）*△（244.70±50.34）*△434.07±108.21（403.82±95.04）*（381.78±89.52）*（343.79±76.37）*（305.26±61.58）*

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)及氧合指數(shù)比較

治療前，兩組患者炎癥指標(biāo)及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 治療1～7 d，兩組患者CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，且觀察組CRP、IL-6、TNF-α 水平低于對照組，PaO2/FiO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時間點炎癥指標(biāo)及氧合指數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點炎癥指標(biāo)及氧合指數(shù)比較（±s）

注：與該組治療前比較，*P＜0.05；與同時間點對照組比較，△P＜0.05

組別時間CRP（mg/L）觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d治療前治療1 d治療3 d治療5 d治療7 d 23.26±4.31（16.85±3.78）*△（12.25±3.21）*△（9.42±2.84）*△（6.54±2.11）*△22.88±4.45（19.31±4.01）*（15.74±3.61）*（12.81±3.13）*（9.94±2.74）*IL-6（ng/L）156.71±50.85（127.43±43.51）*△（89.91±26.15）*△（52.26±17.43）*△（31.19±9.36）*△154.92±51.37（138.81±46.67）*（104.43±30.59）*（74.79±23.56）*（48.15±12.66）*TNF-α（ng/L） PaO2/FiO2 145.85±46.71（122.53±37.47）*△（94.05±24.25）*△（61.76±19.54）*△（39.44±12.07）*△143.12±47.55（131.79±41.51）*（106.76±30.45）*（75.18±24.71）*（50.68±16.33）*（130.78±20.26）*△（181.57±26.71）*△（238.85±32.47）*△（251.73±36.54）*△（267.89±40.32）*△128.92±21.58（162.84±23.38）*（198.74±27.41）*（230.42±30.45）*（239.95±33.94）*

2.3 兩組患者住院恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者昏迷時間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但觀察組患者呼吸機脫機時間、ICU 滯留時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者近期預(yù)后情況比較

表3 兩組患者住院恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者住院恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別昏迷時間（h）呼吸機脫機時間（d）ICU 滯留時間（d）住院時間（d）觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值13.72±3.25 14.41±3.64 0.775 0.442 3.67±1.13 5.85±1.57 6.147＜0.001 7.91±2.24 10.24±2.61 3.711 0.001 12.61±3.09 15.22±3.81 2.914 0.005

出院后通過電話隨訪，兩組患者預(yù)后情況顯示，觀察組患者出院30 d 內(nèi)未發(fā)生死亡病例， 對照組患者出院30 d 內(nèi)發(fā)生1例死亡病例，兩組患者出院30 d 內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.017，P>0.05）。

3 討論

隨著臨床血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步， 越來越多的血液凈化模式應(yīng)用于治療急性中毒。 不同血液凈化模式的作用機制不同，HP 作為體外毒物清除技術(shù)， 是最早應(yīng)用于治療急性中毒的有效方式， 可通過體外循環(huán)用高效吸附的固型物質(zhì)將血液中的毒素成分、 代謝廢物去除，達(dá)到血液凈化的目的[7-8]。 有學(xué)者研究指出，HP在急性中毒患者的應(yīng)用效果明顯， 可有效改善患者機體炎癥水平，提高毒物清除率和救治成功率[9]。 但是，HP主要是利于吸附作用清除毒素， 對于已經(jīng)結(jié)合的毒物清除效果差， 難以糾正毒物導(dǎo)致的病理改變， 加上腸道、脂肪、肌肉等組織中的毒素再次進(jìn)入血液后，可能引起反跳[10]。 CRRT 是一種體外血液凈化的治療技術(shù)，通過模仿腎小球濾過原理， 利用壓力梯度效應(yīng)在持續(xù)性的對流、超濾、彌散作用下清除有毒物質(zhì)[11-12]。 但在實際臨床工作中，CRRT 除存在血管條件差、 凝血功能障礙、顱內(nèi)出血等禁忌證以外，透析次數(shù)、延長透析時間、患者耐受性差等因素在一定程度下限制了CRRT 的應(yīng)用。

為解決上述治療方案存在的缺陷，近年來關(guān)于HP聯(lián)合CRRT 治療的雜合式血液靜脈模式逐漸興起。 別發(fā)瀛[13]研究指出，與常規(guī)HP 治療相比，雜合式血液凈化模式對改善患者AST[（65.3±20.1）U/L vs （80.7±26.6）U/L]、SCr [（78.3±27.6）mmol/L vs （108.6±33.7）mmol/L]、IL-6[（20.5±7.5）ng/L vs （31.3±11.7）ng/L]等肝腎功能指標(biāo)和炎癥指標(biāo)均展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢， 可有效降低致死率（36.4% vs 8.3%），這與該研究AST [（67.54±13.76）U/L vs （80.51±15.92）U/L]、SCr [（113.76±21.52）mmol/L vs（124.43 ±27.07）mmol/L]、IL -6 [（31.19 ±9.36）ng/L vs（48.15±12.66）ng/L]結(jié)果相似。 通常而言，急性中毒患者由于毒素進(jìn)入血液后會導(dǎo)致肝、腎、心功能損傷，嚴(yán)重者甚至引發(fā)多器官功能衰竭，危及患者生命安全[14-15]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療3～7 d 的AST、SCr、BUN、CPK 均顯著低于對照組（P＜0.05），提示雜合式血液凈化模式有助于保護(hù)急性重癥中毒患者肝腎功能， 緩解心肌損害。 這是因為HP 聯(lián)合CRRT 的雜合式血液凈化可發(fā)揮協(xié)同作用，綜合兩種血液凈化模式的優(yōu)點，不僅可以快速、有效地吸附清除血液中的有毒成分，同時對其他組織彌散入血的毒素能夠持續(xù)、徹底地清除。

相關(guān)研究指出， 急性中毒患者機體血清炎癥因子明顯升高，容易出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，若得不到及時有效的救治可進(jìn)一步引發(fā)全身嚴(yán)重反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致死亡[16-18]。 因此，采取有效的臨床救治措施， 緩解早期炎癥級聯(lián)反應(yīng)對改善患者預(yù)后具有重要意義。 該研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療1～7 d 的CRP、IL-6、TNF-α 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），PaO2/FiO2高于對照組（P＜0.05），說明HP 聯(lián)合CRRT 雜合式血液凈化模式可減輕重癥中毒患者早期炎癥反應(yīng)，提高機體組織氧合能力，保護(hù)組織器官功能。 在國內(nèi)的一項研究中，安娜[19]選取了98例有機磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象，隨機分組為對照組和觀察組后分別采用HP治療和雜合式血液凈化治療， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者入院 治 療 后 的TNF -α [（41.19 ±8.86）ng/L vs （57.12 ±11.44）ng/L]、IL-6[（33.69±7.85）ng/L vs （46.85±11.02）ng/L]均顯著低于對照組（P＜0.05），證實了雜合式血液凈化更利于減輕患者炎癥反應(yīng)，這在該研究中也得以體現(xiàn)。 另外，通過比較兩組患者住院恢復(fù)指標(biāo)可以看出，觀察組患者呼吸機脫機時間、ICU 滯留時間、 住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用雜合式血液凈化治療重癥中毒患者可促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，雜合式血液凈化對重癥中毒患者的應(yīng)用效果顯著，可有效保護(hù)患者肝、腎、心等重要臟器功能，減輕早期炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)，但對于近期預(yù)后的影響優(yōu)勢需要后續(xù)進(jìn)一步納入足夠樣本進(jìn)入深入研究。