方濤，周曉紅

(1.咸寧市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 咸寧 437100；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430065)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科常見病，多發(fā)生于中老年人，主要病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨磨損、軟骨下骨質(zhì)增生或鈣化，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者殘疾。膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其中內(nèi)側(cè)間室承載的負(fù)荷較大，因此內(nèi)側(cè)間室KOA相對常見[1]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室長期承載過大的負(fù)荷會造成骨質(zhì)塌陷[2]，可引起下肢生物力學(xué)改變，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形。近年來KOA的發(fā)生率呈逐漸增高趨勢，且女性多于男性[3-4]。KOA不僅影響患者的生活質(zhì)量，且容易加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]。KOA的治療方法較多，病情較輕時可采用口服藥物治療，病情嚴(yán)重時需采用手術(shù)方法治療；但口服藥物容易引起胃腸道不良反應(yīng)，而手術(shù)的并發(fā)癥較多[6-7]。2018年1月至2019年12月，我們采用循經(jīng)刮痧聯(lián)合針刺治療內(nèi)側(cè)間室KOA患者29例，并觀察其臨床療效、初步探討其作用機制，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組29例均為在湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診治療的KOA患者(病例資料由本文第一作者在該院學(xué)習(xí)時收集)。男8例、女21例，年齡(59.6±10.5)歲，左膝12例、右膝17例。均符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，排除合并代謝性疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、膝部皮膚疾病、嚴(yán)重出血性疾病者，Kellgren-Lawrence影像學(xué)分級[9]Ⅱ級11例、Ⅲ級18例，病程(41.4±19.3)個月。

2 方 法

2.1 治療方法循經(jīng)刮痧后即進行針刺治療，均每周治療2次，每次間隔2～3 d，連續(xù)治療2周為1個療程，共治療2個療程。

2.1.1循經(jīng)刮痧 患者取仰臥位，暴露患側(cè)小腿，于踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)之間，分別沿足厥陰肝經(jīng)及足少陽膽經(jīng)循行路線刮痧。局部皮膚涂抹刮痧油，將水牛角刮板與皮膚呈45°角由近心端向遠(yuǎn)心端刮拭。取平補平瀉刮拭手法，注意充分運用腕力，并保持力度適中。連續(xù)刮拭10～20次，時間約5 min，以皮膚微紅為度，不強求出痧。

2.1.2針刺 取雙側(cè)肝俞、膽俞、內(nèi)膝眼、犢鼻、膝關(guān)、陽陵泉及太沖穴，采用直徑為0.25 mm、長度為 25 mm 的華佗牌無菌針灸針，局部皮膚常規(guī)消毒。先囑患者取俯臥位，常規(guī)針刺肝俞及膽俞穴，得氣后即出針；再囑患者取仰臥位，常規(guī)針刺內(nèi)膝眼、犢鼻、膝關(guān)、陽陵泉及太沖穴，得氣后留針30 min。

2.2 療效評價方法采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎評分中的疼痛、僵硬及軀體功能評分[10]評價患膝疼痛、僵硬及功能情況。檢測腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及氧化應(yīng)激因子丙二醛(malondialdehyde，MDA)的血清含量。

3 結(jié) 果

所有患者均獲3個月的隨訪。治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評分中的疼痛、僵硬及軀體功能評分見表1。治療結(jié)束后3個月，TNF-α、IL-6、MDA的血清含量均較治療前降低，SOD的血清含量較治療前增高(表2)。

4 討 論

KOA是一種慢性退行性疾病，與關(guān)節(jié)軟骨退變、肌力失衡、炎癥刺激、氧化應(yīng)激和活性氧的過量產(chǎn)生等密切相關(guān)[11-12]。此外，若脛骨內(nèi)外側(cè)平臺受力不均，可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺應(yīng)力集中，使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨變薄、關(guān)節(jié)間隙變窄，引起關(guān)節(jié)液、滑膜組織中炎癥因子過表達，從而造成關(guān)節(jié)局部骨和軟骨代謝紊亂[13]。

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，多由肝腎虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致，病機為本萎標(biāo)痹。刮痧療法是中醫(yī)外治法中的一種，具有解表祛邪、調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。研究表明，用刮痧板反復(fù)刮拭特定部位皮膚，可以改善局部血液循環(huán)[14]。膝部疼痛是KOA的常見癥狀，疼痛可引起肌肉收縮，影響局部血液循環(huán)。刮痧療法可通過改善局部血液循環(huán)提高局部組織痛閾，從而減輕疼痛癥狀[15-16]。此外，刮痧療法還可改善局部血流灌注量，有利于恢復(fù)機體的生理機能[17]。小腿部有許多結(jié)締組織纖維束與深筋膜相連，神經(jīng)及血管分布較為豐富[18]。刮痧可造成毛細(xì)血管破裂，使局部皮膚出現(xiàn)紅、紫斑塊，即出痧，是一種良性刺激[19]。研究表明，刮痧療法可提高關(guān)節(jié)軟骨中轉(zhuǎn)化生長因子-β1和Smad3 mRNA水平、降低關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6及TNF-α水平，通過控制炎癥因子表達，減緩關(guān)節(jié)軟骨退變[20]。

針刺治療KOA，選穴方法較多，傳統(tǒng)針刺多以局部取穴為主，所選穴位主要包括犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、足三里、梁丘、陽陵泉、陰陵泉等[21]。付慕勇等[22]采用辨證取穴針刺治療KOA，主穴為犢鼻、內(nèi)膝眼、委中、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉，肝腎不足或筋脈瘀滯者加血海、腎俞及承山穴，脾腎兩虛或濕注關(guān)節(jié)者加三陰交、腎俞及足三里穴，痰瘀阻滯者加腎俞、地機、豐隆及太溪穴。曾兆暉[23]以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療KOA，沿經(jīng)筋循行路線選擇病灶點進行針刺。吳軻[24]用刺絡(luò)法治療KOA，選取內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘、陰陵泉、阿是穴等穴位針刺，并在針刺后加用拔火罐法，獲得了良好效果。在小腿部循經(jīng)刮痧的基礎(chǔ)上于患膝局部取穴進行針刺，可以增強疏經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛的功效。刮拭足厥陰肝經(jīng)及足少陽膽經(jīng)，可以在清瀉肝膽實火的同時疏通經(jīng)絡(luò)。針刺肝俞及膽俞穴，可以起到疏肝利膽、疏通經(jīng)絡(luò)、補血消瘀的作用；針刺內(nèi)膝眼及犢鼻穴，可以起到通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、消腫止痛的作用；針刺陽陵泉穴，可以起到疏肝利膽、和解少陽、清熱利濕、祛風(fēng)散邪、舒筋活絡(luò)、緩急止痛的作用；針刺膝關(guān)穴，可以起到升清降濁、宣痹通絡(luò)的作用；針刺太沖穴，可以起到疏肝養(yǎng)血、燥濕、清利下焦的作用。

表1 29例內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評分

表2 29例內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后的血清指標(biāo)含量

本組患者治療結(jié)果顯示，循經(jīng)刮痧聯(lián)合針刺治療內(nèi)側(cè)間室KOA，有利于患膝疼痛、僵硬及功能的改善，其作用機制可能與其可以減少氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、保護關(guān)節(jié)軟骨有關(guān)。